ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

новыхучасткповторногонекроза.ДиагнозИМвыставляютприангинозном

приступе,длящ мся

менее 20мин

, и новом подъеме уровня биомаркеров

некрмиозакрда

вкровиПр( ложение3)

. Ангинозныйприступнередко

сопровождаетсядинамикойЭКГ.

ПовторныйИМ

частосопровождаразвитиилипрогрессированиемт я

СН инарушритмасе.Прогнозрдцаниями

больсраныхней

постинфарктной

стенокардией,

темболее,повторнымИМзначительноухудшается.

Методвыборап аннейипостинфаркстенокардииприповторномной

ИМ – безотлагательноепроведениеКАГсрочнрев миокардаскуляизация

.

Лечитьсуправентрикулярныеэкстрненадо. систолы

ФП убольныхИМп

ST возникаетчаще

(до25%случаев),

чем ТП и

суправентрикултахикардиярная

.ПричиныФПприИМп

ST многообразны.

Оначащевстречае

тсяприобширныхИМ,СН,ИМпредсердий,перикардите.

ПринижнемИМФПможетвознип слекклюзиинуар,тснабжающейьер и

синоатузел.ПриальныйедрасполагакразвФПгипокалиемиятию,нер дкот

наблюдающаясявостромпериодезаболе.ПояФПванияление

свидетельствуетохудшемпрогнозе.

ВзначительнастислучаФПхорпереноситсявшойнетребует

специальноголечения.

ЕслиФПилиТПустойчивыпротекаютнафоне

артериальнойгипотензии,выраженнСН,тяжелишемиимиокардаой,

оптимальметодлеченыйия

– синхронизированнаясзубцом

R электрическая

кардиове.Энергиямонофазногоазрядасиясоставляеткакминимум200Дж

дляФПили50ДждляТП;принеобходимостиэнергиюразрядаувеличиваютна

100Дж , вплотьдо400Дж.Вслучаеиспользованияразрядадвухфазной

формы

еговеличиснижаютпримерноуапол.Чтобыуменьшитьвинуповреждение

миокарда,интервалымеждуэлектрическимиразрядаминедолжныбыть

<1

мин.Некотолиницистыпредпочитаютыесрнаноситьзуразрядбол шей

мощно,чтобыуменьшитьсумматиэнеразрядов.нуюПроцедуруги

провнафкратковременногодятненаркозаилив/ввведенияседативных

препаратов.ВотведенииЭКГ,выбрадлямонномитори

рования,должныбыть

хорошовыркзубцыакжены

R,такизубцыР,чтоможнобыбыстроло

кардиоилибыствозобнерсииомарпотмиивленииказаны

антиапрепаратыитмические.Предпочтительно

в/ввведениеамиодарона

дозе300мгили(мг5/к)за10

-60мин,впоследующемпринеобходимости

повторно150мгкаждые10

-15милиначалосуточнойинфузиипрепарата

вдозе900мгпри(необходимостинафоинфузиивозможныдополнительные

введенияп

репоарата150мг)Общая. дозасуткинедолжнапревышать2,2

г.Налюбомэтапевведениеамиодадолжнобытьпронаекприащено

увеличениипродолжительностиинтервала

QT>500мс.

ЕслиФП

илиТП

невызначительногоываетухудшениясостояния

больногоине

требувосстаннемедленсинусритмао,длягов вогоения

контроляЧССприотсуСНитяжелойствииобструктивнойболегкихзни

предпочтитприменβ ельноние

-адреноблок.На,торовпример/введение

метопролола(2,5

-5мгкаждые2

-5миндообщейдозы15мг

а10 -15м)илин

проп(ранолола2

-3мгкаждые2

-3миндообщейдозы10мг).

Наращивание

дозыпрекдостиженииращаютэффекта,сниженииСАД<100ммрт.ст.,

возникновбрадикардиивыраженЧСС(нойуд<50

аров1

минуту),

появленииилиусугубленииСН,

ронхоспазма.

Еслиβ

-адреноблокаторы

противопоказаны,нет

тяжелой СН,выраженногонарушениясократимостиЛЖ,

возможно/введендилт(20мги[0,25еамг/к]заемаминспоследующей

инфузиеймг/ч10)иливерапамила(2,5

-10мгвтечениемин,2при

необходимповторности5

-10мгчерез15

-30мин).

Допринятиярешенияо

возможностииспользованиялекаредствотрицательнымтвенных

инотропнымдействижелательнооцфункциюмнитьЛЖспомощьюЭхоКГ.

ДляконтрЧССубослвыраженнойьныхясократительнойдисфу

нкциейЛЖ

СНвозможноприменендиг/ 8ксинае

-15мкг/ (0,6

-1,0мгубольного

сМТ

70кг;полдосразувиназы,оставшаясядробнопоследующиечаса4).

Дигоксиннеспосв сбстсиавуетнрусовогоовлениюначинаеттма

действоватьмедленноэффект(п

роявляетсячерез30

-60мин)При.

невозможносдобитьсяадекваконтрЧССспомногоилекарственныхящью

средств,возмпроэлежноведенктрардиоверсии.ческой

ПрипарокФП, собчастоизмахрецидивирующихнно

сопровождающусугубленишемимиокаемхся

рдаилиСН,наилучшие

резульдаетми,каотдапредпочтителеныйыондляудержания

синусовогоритма.

ФПиТПповышаютрискнсульидругихартериальныхТЭявляются

покказанинтикоагулянтнтерап.Например,в/в нфузияНФГвд,озей

обеспечивающувеличениеАЧТВй1,5

-2разавышелабораторнойнормы,

илип/квведениеНМГ.Недлительныеэпизодыаритмиипослевосстановления

синусовогоринетребуютмаиспользовантико. аниягулянтов

Эпизоды суправентрикулярнойтахикардии

чаще купируютсяспонтанно.

Дляустранения

устойчивого

парокмогутиспоизмаследующиеьзоваться

подходы:

•

В/вввеаденмг(6заиеозина1

-2с,присохраненаритмии

через1

-2мин12мг,принеобходимостичерез1

-2минеще12мг).

•

В/ввведениеβ

-адреноблокаметопролола( доров15

мг,

пропрандо10мгдрзанесколькобнололаприем). ов

инфузией10мг/ч.

•

В/ввведениедигоксина8

-15мкг/ (0,6

-1,0мгубольнвес70омго

кг),полдосразувиназы,оставшаясядробноп

оследующиечаса4.

подтверди.ПоэтомумедикаментозноелечениеЖЭсь(

одиночных,парных,

короткихпробежекнеустойчивойЖТ),вызывающихнарушения

гемодинамики,нерекомендуется.Необходимооцепреобходимостить

нормализосодержакалиямагкровиатьниуровень( калиядолженбыть

вышеммоль4 /,магния

– 1ммол ь/л).

Короткиепробе

жкимономорфнойилиполиморфнойЖТ(

<5комплексов)

приИМп

ST наблюддостчасто.Ониютсянеточноувелрискчивают

устойчивойЖТФЖненуждаютсялечении.

БольшэпизодовЖТФЖнствозникаетпервые48чпосленачала

заболеван.УстойчЖТиФ ивая

ЖвболеепоздниесрокиИМп

ST может

указыватьналичиесубстратадлявозникновенияугрожающихжизни

арзначительтмийухудшаетпрог.Приэтноцелесмзуточнениеобразно

ситуацпомЭФИиопределенщьюидальнтактлеч.йшейМногимкиния

изэтихб

ольных,особевыраженнымноарушениемсократительной

функцииЛЖ,показанаимплантациякардиовертера

-дефибриллятора.

Методикананесенияэлектрическихразрдляустранениядовустойчивой

полиморфнЖТ,сопростановккровообращенияждающейсяили

нарушенигем,одинамтаже,каприФЖяксм(.ниже)И.ки

спользуютсяне

синхронизированныезубцом

R электрическиеразрядыбольшойэнергии,как

приФЖ.

ПриустойчполЖТинеобходимв рфнойустранитьишемоию

мио(днокардаизпо реваскуляазаниймиокардавнутриаортальнойизации

баллоннойконтрпульсации)чрезмернуюадренергическуюактβ(вность

-

блокато),нормалу калияовеньымагниязоватькро

ви.УбольныхсЧСС

<60вминприс нусовомрилитмеудлиненкоррингироомтерванномле

QT можетбытьначатавременнаяЭКСдляучащритмажелудочковния.

ЭпизодыустойчивмономоЖТ,сопровй фнождающейся

стенокард,усугублСНилснижениемАДниемй

<90ммрт.ст.устраняются,

синхронизированнымзубцом

R

электрическимразрядомнафоне

кратковременногонаркозаили/введенияседативныхпрепаратов.

Начальэнергиямо разрядааяофазногосоставляетДж.При100

неэффективностипервойпопыткиэнергиюраз

рядаувеличиваютдо200,

затемпринеобходимости

- до300и360Дж.Неотложнаякардиоверсияобычно

ненужнаприЖТсч стотой<150вмин,невызывающейнарушений

гемодинамики.

УстойчиваямономорфЖТ,непровоцангаяпирнозныхиступов,ующая

отекалегких

илисниженияАДмм<90рт.ст.

,

можетбытькупирована

синхронизированнымзубцом

R

электрическимразрядомнафоне

кратковременногонаркозаили/введенияседативныхпрепаратов.Вряде

случэтаформаЖТевможетбытьус медикаментозноранена.Препарат

выбора – амиодарон: мг300или( мг5/к)за10

-60мин,впоследующемпри

необходимостиповторно150мгкаждые10

-15милиначалосуточной

инфузиипрепаратавдоземг900при(необходимостинафоинфузии

возможныдополнительныевведпр нияпарата15

0мг)Общая. доза

суткинедолжнапревышатьг2,2.Налюбомэтапевведениеамиодарона

должнобытьпрекувеличенииращенопродолжительностиинтервала

QT>500мс.

Возможноиспользованиепр :каинамида

/ввдозе12

-17мг/кв

виде3 -4болюсовинтервало

ммин5,скоростьподдерживающей

/винфузии

2-6мг/миндообщейдозы1000

-2000мг.

НеустойчиваяЖТредковызываетнарушенгемоди,какинамикия

правило,нетребуетне лечениятложного.Вмстемсте

, еевозникновение

посутокИМп4ле

ST убольныхсоснижен

нойФВможетсвидетельствовать

наличииаритмогенногосубстратаповышенномрискеВС.Оч ньдко

неустойчиваяЖТвысокча опровождаетсятотснижениемйперфузии

мозга.Вэтихслучаяхможетиспользовмедикаментозноелечение,какться

приустойчиво йЖТ.

ПароксизмыЖТтипапируэт« »всочетанииудлинениеминтервала

QT –

покв/азаниеввведению

сульфата магния(1

-2гвтечение5

-10мин

под

контролемуровняАД

,присохраненаритмии

– повторныевведения,при

необходимости - досуммарнойсуточнойдоз

ы16г).

Ускоренныйидиовентрикулярныйритмхарактеризуетсяширокими

комплексами QRS срегулярнымритмом,болеечастым, синусовый,но

обычно<

110вмин.Врядеслучаевпгоя лениеидето льствует

реперфузии.Ускоренныйидиовентрикулярныйритмнеухудшаетпрогноз;

специальноголечтребует.ния

Ускоренныйузловойритм

характеризуетсярег лярнымизкими

комплексами QRS

счастотойвмин>60,

котонепредшествуетым

электрактпричвное.Егодскаяп ердийтьявлениеможет

свидетельствогликозинтоксикациичащеднойтмечаетсяватьприжнем

ИМпST.Какправило,лечения

нетребуется.

перФЖво, всякомичнойслучае,теч ние

ближайших24ч

(см.ниже).

Внимание!!

Время,втечениекоторогоможнрассчитыватьна

эффдефибрктесли(внуюнепроводитсялляцмассажсердцаи ю

ИВЛ),исчисляется3

-4минут,причемскаждойинутвероятностьй

успехауменьшаетсявгеометрипрогрессии.Поэтомучрезвычайноеской

важно,чтобыорганизац,методпсихолонноческибылагически

максимальнаяготовностьеенемедленномупроведению.Счет

идетна

секунды!

Вслучаях,когдаФЖилиостаноТкровокознпрбйиащениякли

сви,адетеляхфибриллятсразунедоступен,возмнанесениежнор

прекордиуданаличии.П идефибриллятльногоне какбходимоможн ра

быстрнеснанодинестинхронизи

рованныйэлектрическийразряд

монофазнойформы360Джилидвуфазнойформы150

-360Джнеобходимая(

энергзавотмоделиситяап;потсутствииаратариинформацииследует

использоватьразрядмаксимаэнергии)Ес. послеразвитияьнойФЖпрошло

несколькоминут

илидавностьеевознеизвк,неовестнаобходимоия

начатьсердечно

-легочнуюреанимациюпроеедопопытоклжать

дефибрилляции, какминимум , 2мин.Послекажпопыткидефибрилляцииой

следуетосуществлять

, какминимум

,

5цикловзакрытогомассажасердца

до

оценкиееэффективностинеобходимнанесенияповтостирного

электрическогоразряда.Еслиарсохраняетсятмия,перед3

-разрядом

рекомендуетсяв/вболюсноввестиадреналнеобходимостидоземг1при(

повторнокаждые3

-5мин),перед4

-разрядом – амиодаронвдозе300мгпри(

необходимостиповторещемг150),априедоступностиамиодарона

–

ливдозе1каин

-1,5мг/кпринеобходимости( повторно0,5

-0,75мг/ккаждые

5-10миндомаксидозым/к3)гПринизкоамплитуднойальной. ФЖ

вероятностьуспеш

нойдефибрилляцииоченьмала;вэтихслучаях

целеспросердечнообразнодолжать

-легочнуюреанимациювсочетании

введениемадреналина.

ПривысокомрискевозобновленияФЖилиустойчивЖТвозможной

профилв/ввведениеактмиодарпосле(ческболюсовена

– инфузиявдозе

900мг/сут.и)лидпосле( введениякаинапервыхдвухболюсовинфузия

скоростью2

-3мг/мин)Привыраженной. СНинарушфункциип дозаннойчени

лидокаинауменьш.Еслибылоначатовведениеетсяантиаритмических

препаратов,егоследуетпрод

олжатьнедол ше

6-24ч

ивэтисрповторноки

оценитьцелесообразность

продолжения такоголечения.

Специальнаяпроблема

– лечениебольных,перенесшихостановку

сердцаФЖ,асистолия( )надогоспитальномэтапе,укоторыхудалось

воссердцебиениетановить,

вкакой -тостепени,гемодинамику.Обычно

сердечно-лёгочреанимациядогоспитальномэтапеначинается

опозданием, иуспеёнепревышаетшность10%Из .

-заэтойзадержкиажеу

выжившихчастонаблюдаютсяпризнакипостреанимационнойболезни.

Эффективностьлеченияэтихбольныхзначитповышается, слиимльно

безотлпроТБА.водКгательдлуточГядальнейшейениятактикио

леченияследупровестидажеслинаЭКГнебудеттипичныхдляИМп

ST

изменений – послереанимациидинамиЭКГожетклонята

ьсяот

стандартной.

Другоеважноемероприятэтихусловияхе

– терапевтическая

гипотермия,котораяоказываетсявесьмаэффективной,особенноубольных

нарушенсозна.Нкакможнчавымиемра,еёнпроьшедочолжают24

(некоторыепротоколырекомендуютпродлевать

этотсрок)Температура. тела

подденауровнеживается32

-34ºС.Широкоераспростравтоманениетических

дефибриллятособ( вместахманноколюдейровплениявого)обучение

некоторыхпрофессиональныхгруппнаселвцеломниятодом

сердечно-

легочнойре

анимации – одноизважныхнаправленийборьбысостановкой

сердцанадогоспитальномэтапе.

СинусоваябрадикардиянередкоотмечаетсявостромпериодеИМп

ST.

Особенночастоонавозникаетпервыечасы

нижнегоИМп

ST ипри

реперфузииправойКАзасчетповышетонусаблуждающегоияерва.

НарушенфункцсинусовогоузлаприИМпе

ST можетбытьвызвано

ухудшениегокровоснабже, флекторнымивлия, ния

медикаментознымипрепаратамиβ (

-блокаторы,

кальциевых

каналов)Синусовая. брадикар,привосущественнымдящаянарушениям

гемодинамики,паузы>3с

ек илисинусоваябрадикардияЧСС<40уд

аров

минвсочетанииартериальнойгипотониейилинедостаточностью

кровообращения – покв/азаниеввведе

ниюатрпо( 0,5пина

-1,0мгкаждые5

мин;общаядозанедолжнапревышатьмг0,04/к)Присохранении.

гемодинамическизначимойбрадикардииследуетначать

временную

чрескожнуюилиэндокаЭСп( едпочтительнодиальнуюпредсердную)При.

сохранениивыраженнойди

сфункциисинусовогоузланапротяжении

нескосутлоценитьедуетькихцелеспостояннойобразЭС. сть

10.10.3Нарушенияпредсердно.2.

-желудочковойи

внутрижелудочковойпроводимости

АВблокады

значащеительноразвиваютсяприИМжнем.Уровень

нарушенияАВпроводимостиприпереднихжнихИМразличен.Отсюдаво

многомразличиявпрогнозе,клиническзначимтактикелеченияо.Прйсти

нижнемИМнарушениепроводимобычнпроисходитоблассти

тиАВ

соединения.Этообусловлеобластьтем,чтоданнаяз ачительном

большинствеслучснаправойбжаеевКА.Исзамещающеготочнсяриктма

находитсявнижнейчаАВоединениятиблокада( проксимального“ типа”)Он.

обычнодостаточностабилен,частотарит

мажелудочковсоставляет50

-60в

мин,чтопритносительменееобширпораженииминомбеспечиваеткарда

умнбольныхгихстабильнуюгемодинамику.ХарактерЭКГпризнакый

– при

полнойпоперечнойблокадекомплекс

QRS нерасшрасширенилслегкаи

(≤0,11 сек)исохарактерныйраняетнаджелудочковый“ ”вид.Склинической

точкизренияважно,что

полнаяпоперечнаяблокада

приэтомварианте

развиваетсяпостепенно.Какпромежуточнаяситуация,длянеехарактернаАВ

блокада II степенитипаМобиц

I.Постепенноераз

витиеблокадыдаетвремяна

подготовкусоотвлетствующихчмероприятийбных.Какправило,АВблокада

проксимальноготипапреходящаот(несколькихмидонесколькихутдней)

присовременнуровнеоказанлечебнойпомиямееттносительнощи

благоприятный

рогноз.

СущественноотличаетсякартпрАВблнадистального“кадетипа”,

характернойдляпереднихИМ.Нарушениепроводвветвяхсходмостит

пучкаГиса.Дляпоражвсехтр хниятвей

– аэтоусловиеразвитияполной

поперечнойблокады

–

поражениемиок

ардадолжнобытьдостаточно

обширным,чтосамопосебепр допределяетвысокуювероятностьСН.

Сокращениежелудочковсердцапроисходитподвлиянводтртелмтьегой

порядка,частотаимпульсацавилокото,какр,невелых≤35(м1)икан

нестабильна.К

омплекс QRS шир.Поперечнкийблокададистальноготипая

развиваетсяоченьбыстро,скачкообразно,нередкосразуперехот дит

I ст.к III

(полнаяблокада),внекоторыхслучая

– приособеннонизкойактивности

водрителяма

– сразупринимаетформуасистолии.Дляблокадыэтипаого

характернастабильность.Вышескделэтотвариантетосложнениязанное

весьманеблагоприятным,так

жекакиег

опрогноздажеприсвоевременном

использованПредвестникЭС. развпоперечнойблокадытия

–

признаки

нарушенияпровдовдимоуметвямпучкаГи.Прснтиарушении

провтровдимостиенапримертвям( ,сочетаниеблокадыЛНПГ,..

переизаветвдней

ей,сАВблокадой

I ст.),полнаяпоперечнаяблокада

станонастольковероится,чтоправданнотнойпрофилактичвведениеское

электродадляЭС,втовремякаксстиможебытьуляус ановленор

режимпо“требованию”.

БлокадаветвейпучкаГисавнутрижел(

удочковаяблокада)

– частое

осложнениеИМп

ST:егоможновстретитьсреднему больных10%.В

некоторыхслучонзначиязатрудняетдиагнельИМ.Этоварстикуант

нарушенияпроводимобычнсвидетельствуетообшистипоражениином

миокарда.Утакихбол

ьныхпрогнозхуже,дажееслизатемнеразвивается

поперблокасе.Особоечнаярдвниманиецапривлслучаи,когдакают

известно,чтоблокадаветвей

– результнедавнегопри, сттупаледствие

хроническогозаболеваниясердца.

Методылеченияблокадыветвей

пучкаГисанер зработаны.

Лечениепоперечныхблокад

– впервуюочередь,речьидетполной

поперечнойблокаде

– требуетсятогда,когдаимеетсявыраженнаяСНесть(

основанпредп,чтоднизпричинялаеегазвитиять

– брадикардия),когда

нафоненизк

ойактивностиводритвторогоелямапорядкапоявляются

пароксЖТилиФЖ,когдачазмысокртотажелудочковщс рдцания

<45в

мин,атакжеприполнойпоперечнойблокадеубольныхспереднимИМ.Во

всехэтихслучаяхбезоговорочноепреимметодущество

трансвенозной

эндокаЭС.ЧрескождиальЭС наяой

– методэкстреннойпомощи,ане

стабильногоподдержанияЧСС.Лучшиерезультаты

, сточкизрения

эффективностипропульсивнойфункциисердца

, даетпоследовательная