ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

Длявыя

вленияоценкижизнеспосмиокардаиспользуютсябного

различподходы.Одинизыеаиболеераспространенных

– изучение

локальниглобаФВпволдйьнойияниемвозрастающихдоздобутамина,

обычноспомУЗИсердцащью.Реакциямиокарданадобутаминможетбыть

извраще,еслипробапроводнафонеβитсяема

-адреноблокаторов.

Другойподход

– радионуклидноеисслп дованрфузиимиокардаего е

12К.2.

АГ

ВыполнениеервичнойТБАилиТБАвс

ледзаТЛТ,какэтребуютого

совремстандартыебольныхдениянныеИМп

ST,существенноуменьшает

долюбольных,укотребуорыхпринятьетсяошениеповторнойКАГдо

выпискиизстац.Убольных,онаранеполучившихреперфузиютех,кого

реперфузиябыла

ограниченатромболиттерапией,требуч тсяской

определснеобхивтьсяозможностьюдимостьюреваскуляризации,выбором

методаТБА(илиоперация

КШ)ивреме.шательствани

ВэтойгруппебольныхКАГпоказанабольнымсФВ≤40%и/или

симпСН,атакжеомами

лицам,укотороментувысохраняетсяписки

стенокардияилиимеетсявнаяишемиявовремястресс

-теста,приналичии

опасдляжизниыхарушенритмасердцаили(ихпоявлениийнафоне

стресс-теста),присопутствующемСД,ранеедонастоящего( эпизода)

перенесшимреваскуляризмиокарда.Приотсутациствиионарею

ангиогрслужбы,тафическоцелесообразнольноггонаправитьй

учрежд,вкоторомрегулярновыполниеКАГиинвазивялечениется ое

ИБС.

12Оценка.3ипрог. нарушенийозированиетма

проводимости

ЖелудочковыеариВССтмии

. Прилюбыхфопрмахоявления

желудэктопическойактивностичковой

дисфункцияЛЖявляетсяважнейшим

фактовозриаВССомсктания

.КаждоеснижениевеличиныФВ

на5%в

диапзнаотзочедо40%нсопряженоий20%свозрастанием

риска

аритсмнаертиической19%.

Триформыжелудочковыхтахиаримогутрегистрироватьсямийпосле

ИМ:неустойчиваяЖТ, ЖТостановкасердцавследствиеЖТили

ФЖ.

Большинствоэпи

зодовнеустойчивойЖТ

–

важногомаркера

электрической нестабильностимиокарда,регистрирующегосяпомощью

Холтеровского монитоЭКГ,протекаетбезировсимптомов.Утакн ях

больных,приналичиисократительной

дисфункцииЛЖлетальностьвтечение

2летсос

тавляет30%,и

50%случаевсмертиимеютаритпрм.иродуческую

ПоэтомудляуточнениястепенирискаВСС

такимбольнымцелесообразно

проведениевнутрис рдечного

ЭФИ.ОтносительныйрискВС

составляет63%,

еслипрЭФИдостигаетсяиндукци

устойчивогопароксизмаЖТ.

ВозникновенустойчпароксизмаЖТвогоостановкилисердца

вследствиеЖТилиФЖпослечасов48отначалаОИМ,свидетельствует,

как правило,формированиихроническогоаритмогенногосубстрата,что

сопряжено свысокимрискомд(

о 80%втечениегода)рецидиваэтих

угрожающихжизни

состояний.Рисквнезапнойаритсмнаиболееертиической

высокубольных

сниженнойсократительнойфункциейЛЖ.

ВпроведениидиагностическогоЭФИпосленуждаютсяМпациенты

симптоматикойсердцебиения(

,предиобмсорочныестояниядр.),

позволяющейпредполЖТ,спонтагкоторойзвитиеанноенеудаетсяь

зарегистриров,такжебольныетахик,проявляющимисяатьрдиями

уширеннымикомплексами

QRS,омеханизмекотдорыхстоверносудитьпо

стандартнойЭКГневозможно.

Суправенаритмииркулярные

. ВознФПи/иликновениеТП

после

ИМ,какиудругихкатегорийсердечно

-сосудистых больных,сопряжено

ухудшениемотдаленнпрогнозажизни.Этобусловленого

рискомразвития

системныхТЭ,преждевсегокардиоэмболических

инсультов,атакже

возможнымпояви/ипрогрессированиемлениемявленийСН

.Приэтом

отсутствуютданные,

указывающиенато,чтоустранФПееуспешнаяние

профилактикасредствами

антиаритмическойтераппослеИМ,какипри

других видахпатологии,сп собныказатьположвлнаипрогнозтельноеяние.

Брадиаритмии. Оснометодомвыявлениянымнарушений

прово,атакжедисфунмостисинусовкоторыеузла, циимноситьогут

преходящийхарактер,

являеХолтеровскоемониторированиесяЭКГ.Все

больныеснарушениями

внутрижелудочковойпров ИМдимости,слеза

исключением изолироблокадыпервеанЛНПГтви,имеютной

неблагоприятныйотдалепрогнозповышенныйрискВСС.

Прогноз

наибонеблееаг

оприятенблокадеЛНПГв

сочетанииАВ

-блокадой II или

III ст.также, приблокадеПНПГ

,сочетающблокадамиперилиейсядней

заднейветвейЛНПГ.

ДисфункциясинусузламобытьжетвогообусловлперенИМ, есеннымна

т.е. бытьследствинарушкровосемния

набженияэтойструктуры.Проявления

дисфункциисинусовогоузланереднаблюдаютсякрезультатакоприменения

β-

адреноблокато.Клиническоепрогносвзначениеэсостоянияическоего

таже,коеиакудругихкатегорийбольных.

13Лечениебольных. ИМп

ST послевыпискииз

стационара

Стратлечпослевыпискигиянстацзянаправленаон

предупповторногоазвитияеждениеОКСвторичная( профилактика)

лечениеосложненийперенесенногоИМп

ST (СН,аритмии).

Вторичная

профилактика включаетсебямодифика

циюФРмедикаментознуютерапию.

13Контроль.1АД.

Убольныхссопутсартериальнойгипертензвующейсистолиейческое

АДдолжнобытьме140,неееониже110мм

рт.ст.ДляконтроляАД,нарядус

общепринятывмешательстваминемедикаменижениетозными(

потребленсоли,повышенфизическактянормализациявнМТ),йсти

предпочтениеотдаетсягипотензивным

исредствам,необольнымходимым

послеИМидругимпоказаниямβ(

-адреноблокатор,

иАПФ илиблокатор

рецепторкангиотензину)Если. б ужевльнойполучаетэтисредства

рекомендуемыхдозах,целевойуровеньАДнедостигнут,возможно

присоеддруггипотсредствхнен. иезивных

13Физическая.2.активность

Необходимопоощрябольных,укот

орыхзаболеваниепротекаетбез

осложнений,красшф зическактивнрению,стремядоеейвестидо ьти

уровнярегуляфизичестрныхенир.Рекихомендациипофизическойвок

активностиближайшийперпослевыпискиодизстацмогутонара

основыватьсянарезуль

татахтестаФН.Вдальнейшемминимальнойцелью

являетсяаэробнаяфизическаяактивностьумеренинте ойсивности

(напри,ходьбавумертемпепоенномровнойместности)течен е

30мин

(суммарвтечед)нменееяиео

5 днейвнеделювсочетанувелии

чением

обычнойповседневной( )физическактивн. йсти

Убольныхсвысокимрискразвитиясложнениймжелательно

расширежимаподуководствомениеспециалистов.Оптиучастиеально

прогролонгированнойаммреабилитациих.

Прекращениекурен

ияявляетобязательнымусловием.Из

-за

вынужденототказауренияпервыедниогобол, риодзни

реконявалляидедлсцемотивациитсяальбольногоымкполному

прекуренияращениювбудущем.Следуетпривлечьвниманиеокруж ния

больного,впервую

очер,члсемьи,новкэтомудьвопросу,указав,

частности,навредвторичкурения.Помпсогомохвоздействиялогического

набольного,сцельюпрекуренияращениявозможноиспользование

заместительнойникотинсодержащейтера,бупроприона

антидепрессантов.Имеютсядоказательствабезопасногоприменения

никотинпластырейубоОКСльныхвых.

перенесшихИМ,включ:ограничениекалоражаетпищи,повышенное

потреблениефруктов

овощей,цельнозерновыхзлаковихлебагрубого

пом,рыбыо(собелажирныхсортов),постнномясаи опродуктовлочныхго

снизкомсодержзаменуемжир, насыщенныхитранс

- жировна

мононенасыщенныеиполиненасыщрастительногоыежирыморского

происхождения,Необхуменьшобщеедимоколжировтьчествопище,так,

чтобы кал,порииступившиеорганизмжира и

, составлялинеболее30%,

насыщежирысоставлялинеболвсехныеот1/3жиров,Вслучае

повышенногоАДследуетограничитьпо солиребление.

Нетоснованийдля

использовпослеИМдобавокантиоксидантаминия,диетнизк

им

гликемическиндексомлечен,наприснижемаявленуровняиеого

гомоцисте.Индивиддиетсостнауачетомкоморбидныхльнуювляют

состоянийСД,болезни( почек,желудочно

-кишечноготрактапр.)

осложненийИБС,впервуюочередьСН.

13Контроль.5.

массытела

ДополнительныемероприятияснижМТкомендуютсяниюприИМТ

более30кг/м

2 и/илиокружноститалии

>102сму ужчин

>88смуженщин.

Основныепутинормализации

веса:диетапониженнойкалорийностью,при

удовлетвсостоянии,контролируемыеритеФН. ьном

Доказательстввлияния

насмертностьврезультатеснижМТнет,носнивесатребуетсяжениедля

воздействиянадругиефакторыриска,связанныеожирением.

ВлияниенауровХСЛНПнь

– обязательныйкомпоненттерапии

перенесшихИМ.Важнаярольвэтомпринадлежитдиете.Ноболее

существенвкладмедикамл ,впчнеочередьниярвуюнтозного,статинов.

Статины следуетназначитьвсембольнымИМ,независимоотуровня

липидов.Ихнужноназначкакможраинввыстььшеодо(зептимальнокой

-

аторвастатиндозе80мгдень)Использ. изкотерапииинтенсивнойвание

статиномможетбытьрассмотреноубольныхпов

ышеннымрископобочных

эффектовстарческий( возраст,нарушенпеченифункцпочи ,указанияи

напобочныедействстатпрошломиинвя взможностьлекарственных

взаимодействийкомпоненобязатер)Липиды.ельнойдолжныпиимибыть

оцененыповторноче

рез4

-6недельпослеИМ.Цельлечениястатинами

–

удеуровХСжаЛПНниже1,8иеяммоль/.

Использованиедругихлипид

-снижающихпрепаратов,включаяфибраты,

никотинкисл,эзе,овтовчислеибумвюдополнекстатину, ие

перенесшихИМп

ST соответствуетобщимрекомендациямихприменения

атеросклеихроническихфоИБС.Данныемахозепреимущраннегоствах

назначенияэтойерапииотсутствуют.Принепереносимостистатина

предпочтениеотдаэзет. емибуся

ПослеИМп

ST статины,еслинетпротивопоказаний

,больныедолжны

частности,прииспользосовременныхстентов, анииыделяющихэ еролимус.

Прииспользоваголометаллическихстентовминимальнаяиидлительность

применениясочетаниядвухантиа

грегантовможетсоставлятьмес.1

Поддерживающиедозы

P2Y12 рецептора тромбоцитов составляют:клопидогрел

75мграз1

/сут,прасугрел10мграз

/сут,тикагрелор90мграза2

/сут.

Еслибольномупланируетсяхирургическоевмешательство,

блокатор

P2Y12

рецептора

тромбоцитов

следуотмзаенить5

-7сутокдо

предполагаемоперациивозобновитькактолькоуменьшитьсяйугроза

послеоперациокровотече. нияного

Лабоценкараакттромбооривндляаяостипрактическихцелейитов

(подозыилиборав антиборагре

ганта)покасебянеоправдала.

Одинизвариантведениябольныхп ИМпсле

ST,независимоот

проведенлеченияреперфузиметоданного

,

которымонавыполнена,

предусматривадлительноеодновременноеиспользованиеАСК,т

клопидогрела антикоагулянта – ингибитора Xафакторадляприемавнутрь

ривароксабанадозе2,5мграза

/сут.Назначитьриварможноксабанлько

потменыслепарентеральногоантикоагулянта

,вводимогоначалелечения

ИМпST.Применениеривароксабана,дополнительно

уменьшающеериск

тромбозастентаисмерти,можетпродболдвухлет.еежатьсяПодобное

сочетаниенеоправданноубольныхвысокимрисккровотечения,м

Комбинацияривароксабанатикагрелоромилипра

cугрнизученалом

в

случаях,когдавместоклопидогрела

спользуетсятикагилирасугрелелор

,

а

такжеприналичиипокдлительномуазанийприменениюболеевысдозких

антикоагулянтовдляпрофилактикилечениятромбоэболическихосложнений.

Еслибольнойпокаким

-топричинамнеможетприниматьАСК,

альтернативой еесочетанклопмогутибытьдогреломюантагонисты

витамК.ПрэтомМНОиследуетнаподвдиапазонеерживать2,5

-3,5.

Приналичиидополнительныхкдлительнойазанийантикоагуляции,

такихкак

ФП/ТП,тромбполостсердца,прзвсегождей

ЛЖ,механически е ив

рядеслучаевбиологическиепротезы

лапановсердца

, венозные тромбозыили

ТЭЛА, следуетиспользоватьантагонивитаминаКчаще( варфаринеготы),

дозакотобрлжнаыподобранатьхещевстационаре.Дляпродолжения

леченияантагонистамивитаминаКпо

слевыпискиизстацобязательнаонара

возможнконтрМНОамбостьляусловияхлаторных.Приналичии

вышепоказанийеречисленныхантагонистамвитаК, могутина

применятьсявкачествемонотерц знлевыхаМНОпиичениях2,5

-3,5илив

сочетанииАСКпр

ицелевомМНО2,0

-2,5 (еслинетребуетсяподдержание

болеевысокихзначенийМНОприналичиимеханичпротклапезаскогонов

сердца)

.Убольныхсвысокимрискомкровотеченийожноисп льзовать

монотерапантагонистомвитаминаКцелевымюМНО2,0

-3,0.

ДлительностьпримененияантагонистоввитамКзавотпоказанийнасит

иклинситуации.ФПческой

/ТП иналичиепротезовклапановсердца

(механическихврядеслучаевбиологич)требуетпожизнлечскихенияного

антико.ПриатромбаличиигулянтомвполостиЛЖ,в

венахнижних

конечностейиприТЭЛАпродолжантикоагулянтнойтерапиительностьдолжн

а

составлятьнемен3есяцев

иможетбытьболеедлитеубосльныхой

низрискомкровотеченийим.

Комбинациятрехантитромботическихпрепаратов

–

антагонистов

витамина К,АСКиклопидогрела

– изученамало,нодопускаетсябольных

показаниямиприменениюантагонистоввитаминаК,подвергаемыхТБА.

Известно,чтостольактивноеантитромботическоелечениесопряжено

высокимрискомгеморрагичосложн. ескихний

Еслиподобн

оесочетание

лекасрствепредставляетсяедствнеобходных,напримымер

, при

стентировании КАубольногосФП,ТПилидругимипоказаниями

антикоагулянтам,такуютерапиюследуетограничитьминимальнымисроками,

диктуемымиконкретнойклинситуацией.ческой

ПримерночерезгодпослеИМ1 присохранениипотребностив

антикмиспользагуляжетмонотбезтерапия(ватьсяхнтиагрегантов)

антагонистомвитаминаКцелевымМНО2,0

-3,0еслинетребуется(

поддержанзначенболеевысокприналхмеханическогойчии

протеза

клапановсердца)илиосущестпереходнанопероральныевлен

антику(боагулянтыбезльныхмеханическихпротезовклапановсердца).

13Блокаторы.9.β

-адренергическихрецепторов

Должприниматьнеопределенноыдолговсе ИМи сшие

имеющпротихкисвоепо.Особенльканеобходимызанийоваониию

больнымсосниженной

сократительной функциейЛЖ,атакжепри

электричнестабирдцаприклойьипроявленияхостиических

ишемии

миокарда.Послевыпискиизстацпродолжаютлечениенара,подобранноев

остромпериодезабоначинлеванияего,еслир оютнеое

использова.Неследуетлишатьбо еченияьногоосьβ

-адреноблокатором

приналичииформальныхотносительных( )проти

вопо,включаяСДазаний,

перифатериобструктивныеосклерозическийзаболеваниялегких,не

попытаоченьосторожновусловияхшисьтщательногок нтроляоценитьих

перенос,начинаям нимальныхстьдоз.Предпочтениеотдается

препаратамселективногодейст

вия.

ИАПФ. После ИМпST иАПФ должприменятьсяыеограниченнодолго

у

всехбольных,неимеющпротикисвох по. льказанийованию

Препараты

этойгруппыособенноэффективприсниженыной

сократительной функцииЛЖ

(ФВ ≤40%,СН).

ИАПФ улучшаютпрогноз

и убольныхбезклиническизначимого

сниженияФВхотя(благовлияниеприэтомменьшеятное).

ИАПФ особенно

показаныбольнымсАГ,СД,хроническимизаболеваниямипочек

.

Целесообихдлительногоприменазнестольочстьубольнвиядна

ых

безАГ,СН,сократительнойдисфункцииЛЖСД.

Наибочастоеосллееожнениечения

иАПФ – артериальнаягипотензия.

ПриСАД<100ммрт.ст.лечение

иАПФ непоказано.Ихследуетвременно

отменить,апослевосстановленияАДвернутьсякэ ойерапии,уменьши

вдозу

пре.Впроцессеараталечения

иАПФ

следуетконтролироватьсодержание

креатининакалиявкрови,особенноубольныхнарушеннойфункциейпочек.

Блокаторырецептор

а ангиотензина II

(валс)окартанзывают

примтажекойлиничесрноэффе,как ктий

иАПФ.Онимогутспользоваться

вместо иАПФ принепереносимпосле,однак,опытлихтельногости

применблокаторовецептнияангиотензинаров

II после ИМпST значительно

меньше.Поэтомук

блокаторамрецептангиотензинаров

II обычно прибегаюту

больныхснепереносимостью

иАПФ приФВ≤40%и/илиСН,атакжепри

наличииАГ.

Блокаторырецептораальдостерона.

Убольных,перенесшихИМ,ФВ

≤40%всочетаниисимптомамиСНилиСД,клечрекомендуетсянию

добавитьэплеренонили(,возможно,с

пиронолактон)Обязательным. условием

дляначалалеченияявляетсяуровкреатинкровньумужчин<2,5мг/длна

(220 мкмоль/

),уженщин<2,0мг/дл(177

мкмоль/

),атакжеконцентрация

калиянеболееммоль5/.Начальндозапрепсостаярмг25атов1вляет

раз/сут,прихорошейпереносимориентируясьнауркалвень,стидозу

можноувеличитьд мг50раз1

/сут.Вовремялечн обходимония

контролироватьуровкреатининакалиянькровипоследний( недолжен

превыш5,5ммоль/)Д. ацелесообразностнныеть

ипримпрепаратовнения

этойгруппыбодвухлетеепослеИМотсутствуют.

13Леченнарушений.11. сердцатмапрофилактика

ВСС

Желудочковыеаритмии

ВСС. Внаствремяотсутствуютящее

данныеотом,чтоп давление

неусЖТ,такойчивой

же

какиЖЭ

,,

способствует увеличенпродолжите,аиспоюзнивльзованиености

этихцелях

антиапрепаратовитмическихкласса

I

иособенно

IC (какидля

лечениялюбых

другихформсердечныхаритмийпослеИМ)противопоказано

связивысоким

рискомопасных

желудочкаритмэффо. выхгенныхктов

Имплантациякардиовертера

-дефибриллятора – наиболэффективныйе

способпредотвращенияВССпослеИМп

ST.Этовмешательствооправдано

толькоубольныхвысокриска.По использованиюгоазанияпр бора

оптимальныесрокивм

ешательствапродуточняться.лж ют

Внастоящеевремяпокимплантацииазаниякардиовертера

-

дефибриформулиследующимлятораобразом: уются

ранчерез,чемсуток2послеИМп

ST,инесвязаннаяпр

еходящейили

устранишемиеймойокарда

илирецидивомИМ.

• БольныебезФЖилиустойчивойЖТпослепервых

48чзаболевания ,

перенесшиеИМп

ST, какминимум

, 1месяцназад,укоторыхФВсоставляет31

-

40%,имеютсядополнительныепризнакиэлектричнестабильской

ности

миокардапробежки( неустойчивойЖТ)ФЖустойчиваялиЖТпровоцируется

вовремяЭФИ.

• ЕслизначенияФВ

<35%иимеютсяклиническиепроявленияСН,

соответствующие II-IV ФК по NYHA,илизначенФВ<30%прлюбомиклассея

СНпо

NYHA,тодляпринятиярешо еобходимостиния

профилактической

имплантацииустрпоискадополнительныхйства

кринетребуетсяериев.

ПриэтомвеличинуФВследоцениватьет

неранчер,чемм1послесяцз

ИМпST илимесяца3 послереваскулямиокарда. изации