ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

приступ,начатьантитромботическ

оелечение,включаявведение

тромболитиковесли(

втечениеближайших

1,5-2-хчасовневозможно

проведениепервичнойТБА

),апразвитииосложнений

– необходимую

терапию,включаямероппосериятиядечно

-легочреанимации.Схемаой

лечнеосложненногонияИМп

ST надогосэтапеитальномредставлена

Приложении 5.

Необходимокакможнобыстреетранспортирбольногв овать

ближайшееспециализироваучреждение,которбутдетдиагмчненноеоз

ипродолженолечение.

Такимобраз,лечениеоИМпльногом

ST представляетсобойединый

процесс,начинающийсядогоспитальномэтапе

, продолжающийсяв

стационаре ипослевыпискиизнего

.ДляэтогобригадыСМП

, стационары,куда

поступаютбольные

ОКС,

иамбучрлаторные

еждения, принимающиеих

послевыписки,

должнырабп тать

единалгоритму, снованномуна

единыхпринципахдиагност,леченикия

, иединомупониманиютактических

вопросов.

БригСМПвкадынаселенномждомпунктедолжныимчетькие

инструкции,вкакиестацинеотрбходимонарынспортироватьбольныхИМп

ST

илиспо

дозрениемнаИМп

ST.Врачиэтихстационарпринеобходимостив

оказываютСМПсоответконспомотвуюультативнуюсложныхщ

спорныхслучаях.

ФельдшерскиебригадыСМПмогутпередатьвстационар

(илидругойконсультативныйпункт)ЭКГдляуточнедиаг ияост

икиили,

например,решениявоппроТЛТсаведении.

ПерсоналбригадСМПдолженпройтиподготовкудиагностике

лечениюбольныхсОКС.

Каждаялинейнбригадая

СМП должбытьоснащенаеобходимым

оборудованием::

1. Портативный ЭКГ савтономнымпитание

2. Портаппараттивныйдля

ЭИТ савтономнымпитаниежелательно

свозмконтролязажностьюритмом

сердцасобственныхэлектродов

3. Набордляпроведениясердечно

-легочреанимации,включаяой

аппаратдляпроведенияручной

ИВЛ

4. Оборудованиедляинфузионнойтерапи

и,включаяприспособления

дляточногодози

рованиялекарств

5. Набордляустановки

/вкатетера

6.

Кардиоскоп

7.

ЭКС

8.

Удобныеноприспособлениемилкид

ляперекладывания

Лекарства,необходимыедлябазовтерапиибольныхИМпй

ST (в

соответствииснастоящимирекомендациями

),целесообразноиметьв

специальнойукладке.

ВтораясоставнаячастьсистемыоказанияпомощибольнымсОКС

–

стаци.Нео,чтобыбходимонар

абсолютноебольшинство

больных поступало в

круспециализиныецентры,вкоторыхможетбытькруглосуточноованные

обеспеченадиагностикалечениебольныхИМп

ST сиспользованиемвсех

соврме,включаяменныхтодовэндоваскулярны

евмешательства.Создание

такихцентго( роимежрайонныхдскихв)оправданосорганизационной

эконточзрмиче, кслинаиярегионакойеление,изкоторогопроисходит

госпитализация,составляет

≈ 500 тыс.

Еслибольнойпоступаетвстационар,не

имеющий базыдляэндовмешательстаскулярных

в,

нужно приложить

макусидеголмумбыстяийпервучреждениеевогосвозможностямида

длявыполнения

ТБА,независимоот

выбраннойстратегииреперфузи

онного

лечения специалтранспортомивсоотзироветствующиеанным

роки.

СтационарлечениебольныхИМпое

ST востромпериодезаболевания

проводится в БРИТ.

Чемменьшепрошловременипосленачалаангинозногоприступа,тем

вышеверосложнятноИМ.Вмтемть,успешноестенийвмешат

ельство при

первичнойФЖ

возможнолишь,еслиачатоближайшие1

-2мин.Этотже

принцип – чемраньшедиагностировослож,чемраньшениеачатегоно

леч,тлучшемниерезультат

– справедлив приИМдлядругклинических

ситуаций.Поэтвнаиболеемупас

ныйпериодбольИМдолженойаходиться

возможнанетолькосвоевременнаядиагности, эффел .кчениеативное

Этообеспечив

аетсясоответствующимдиагностическимлечебным

оборудованием,

сконцентрированном вспециальноотведенномпомещении,

и

высококвалифицированным дежупер.Такиенымсоналомподразделения

получилиназван

иеблоковреанимацииинтенсивнойтерапииБРИТ()

для

коронарныхбольных.ВнастоящеевремяБ

РИТ кромесобствпалат,гденно

размещаютсябольные,имеютряддругихфункциональныхпомещенийдля

дежупер,длянсхроналагоненияппаратуры,санитакомнаты., ные

отдельныепомещдляпроведенекоторыхниямани,включаяпуляций

внутрикоронарныевмеша

тельства,диагностически

е процедуры ипр.

БРИТ являетсяфункциональнымподразделениемотделения

неотложнкардиол,всоставтороговхйгиибычныедятпалаты,где

больныеИМпроходятпослечениедующреабилитацииначальныйэтап.

Соотношениемежду

количкоеквБ ством

РИТ ивобычныхпалатах

отделения1:4

-5.

КоличествокоекБ

РИТ восновномопределяетсявеличинойпопуляции

взоне

охвата медицинскогоучрежде.Всредэто6 ияа200км

тыс.

насел,однакоменияждународныеэкспертыпредлагаютимет

ь4 -5коекна100

тыс.

населен.Поорганизационнымэкономическимяпричпрочихнам

равныхусловияхоправданаорганизацияБ

РИТ сколичекти6ством

более.Большойпотокбольных,требующийразвертывания20

-24иболкоеек

БРИТ,делаетоправданным

организациюкруглосуточногодежурства

специалипроведениядля экствнутрикоронарныхренныхвмешательств

другихсложныхдиагностическихлечебныхпроцедур.

Встационарах,неимеющспец отделенияализированногох

неотложнойкардиологии,больныеИМили(

подозрениемнанего)могут

поступатьвотделенияреанш профмациирокогостем,чтеслиимеютсяля

илипоявляютсяккакомуазания

-толечению,котможетбытьрое

осуществленотолькоспециализированномстационаре,больнойтудабудет

переведен.Безусл

овноепреимуществогоспитализацией

специализированныйстационар,еслиэтонесопнеприемлемойяжено

потерейвремени.

12Инфузионные. насосы(4каждуюкойкусобственноинтенсивного

контроляи1

-2накажкойкудконтроляуюпромежуточнойинтенсивност

и).

13. Наборыдляинтрахеубац. ии

14Мобильный. реанимационный

набор,включающийаппаратдля

ручной ИВЛ.

15. Системасвязибр гадами

СМП.

16Наборы.иприспособлениядлямалыххирургическихвмешательств

(артерио - ивеносекция

-пункция,трахеостомия

ит.п.).

17. Приспособлдлявзвешиваниятяж . ниелобольных

18Ката.,включаякреслаки

-каталки,приспособлениядля

перекладываниятяжелобольных.

19Аппаратдля. вспомогательногокровоконтрпульсации( бращения).

20Д. остаточноеколичествоэлектрических

росзаземлениеметок(10

-12

шт.),вт

.ч. обеспечивающихработурентгеновскихаппаратов.

Вкажпалатедобытьйлжнаподводкаводысудобнойраковиной

арматурой.Хотябыв 2

-хпомещенияхБ

РИТ полезноиметьподводку, ды

подходящейдлядиализа.

6.1.3. ПерсоналБ

РИТ

СтаврБачший

РИТ (1ставка),старшаямедицинскаясестраБ

РИТ (1

ставка),менееодновременно2 дежурящихврачей

-кардиол(9став) окгов

БРИТ до12коек.

Вкрупце,вкоторыеныхтрахидетгоспирайоновтализацияс

населением500

тыс.иб

олее,необходимопостоянноедежурствобригады

(врачоперацио+ сестратехнический+ помощникная),обеспечивающей

проведениедиагностическихлечебныхвнутрисосудистыхвмешательств.

Специальноподготовлемедицисестры,владеющиентехникойныеские

работыс

оборудованиемБ

РИТ изнакомыесосновнымипринципамиведения

больныхсОКСисердечно

-легочреанимацииой

– важнейшаясоставляющая

коллективаБ

РИТ.Междунарнормативрек,чтобымендуютднпостоянно

работалонемен1еедицинскойсестрына 1

-2койкисо

бственно

интенсивконтролядля(больных, огоаходящихсянадлительной

ИВЛ или

вспомогательномкровообращении

– 1медицинскаясестранабольного1 ) 1

медицинскаясестрана3

-6коекконтроляпромежуточнойинтенсивности.

Крто, мего

необходимы сестра-хозяйка,

рентгенолаборантвозможность(

вызовакруглосуточно)

,санитарки,инженерпомедицинскоборуд.

омуванию

Практичодновременнос скигистрациейЭКГзабопркробвим

начинаемонитконтзасярнольфизиологичовнымиый

ескими

параметрами.Впервуюочередьбольногоподсоединяюткаппаратуре,

обеспечконтрользаритмомсевающейдцаеальноммасштабевре. ени

Выборостальныхпараметровдлядинамического

наблюденияопределяется

состбояниемльноговозможностямилечебног

оучрежден.Налажиявают

постдоквенозномуступянныйруслудлявведениялекзаборапробрств

крови.Учитываявысокуювероятностьприменеактивнойия

антитромботическтерапии,нерекомендуспоэтлцьзоватьяойелится

некомпрессосудывча(ируемые

тности,подключичныевены).

Последовательностьостальдиагн,контроллечебныхыхии ских

мероприятийопределяетсясостб ,льногопредшествующимяниемлечением

иегорезульта,необхточнеамидиагмостьювыработаннымияоза

планомдальнейшего

ечения.

ЕслидиагнозИМп

ST

представлядостоверным,лечна ниется

догоспитальномэтапебылоадекватным

, принимаетсярешениеопров дении

(продолж)реперфузт ниирапионнойи

, предпринимаютсоответствующие

организационшагивзависимостиотприлеченияятогоыеана

–

проведениееенаместеилиэкстренныйпереводдругойстационарболее(

подробновыборетактикиреперфузтерапионнойи

в разделе9) .

ЕслидиагнозИМп

ST

остается сом,нительнымеобходиуглуб тьо

диагнпопреждеискстический,чемприниматьответственныерешенияпо

лечению. Вподобнойситуацвыполнеиагностическойангиографииие

можетстатьключэледифферевымментомдиагс ностикициальной

возможностьюбыстрой

рганизацииреперфузтерапприионнойи

подтвержденииоккоронарнойлюзииартерии.

МониторированиеЭКГтмапроводитнепр всегочрывнояние

временипребываниябольногоБ

РИТ.Основныефизиологическиепараметры

должныфиксирвистбоватьсяриилезни

каждыем90и(прилинлюбом

существенизмене)достабниолизацстоянмкаждые4 ияи

-6чпосле

стабилизациивтечениевспериодагопребыванияБ

РИТ.

ПовторнорегистрируетсястандаЭКГ.Впервыесуткитная

интервалами6

-9

ч,на

вторые и третьи сутки – менеераз1вд. нь

ДополнрегЭКГинстрацильнаяеобходимадляконтролязарезультатами

реперфузтерап:приТЛТионнойи

– доеена,черезала

60, 90 и180мин;при

ТБА – допроцедурыичерезмин30послеееокончания.ЭКГнеобходимо

зарегистрироватьприсехущественизменесостояниибольного,ыхиях

на,приповторениимерангинозногоприступа.

Обязлабтельноратбследованиерное

:

- Клиничесанализкровиподсчетийоличестватром:прибоцитов

поступлениикакмина2имум

-есутки.Нафонелеченияг парином

,втом

численизкомолекулярным,

подсчетчислатромбоцитовследуетосуществлять

ежедневно.

Прииспользовантикоаниигулянтов

Hbи Ht следуопределять

ежедневно.

Принеобходимизменения( всостоянии,стильнпод гозрение

накровотечприменение, блокаторовГП

IIb/IIIa рецептортромбоцитов

т.п.клинический) анализкрилиотдельныевиегомпонентыконтролируются

повторно,какправило,режиме

cito!наприм( ,исследованиер

Hb,количества

эритроцитов,

Htит.п.).

- Биохимическийанализкр предвиэл ленктролитов(ал, йем

натрий,магний),креатинина,глюкозы,белка.Дляоценкириска

неблагоприятногоисходагеморр

агическихосложненийнеобходимо

рассчиткликреатилнсскоростьиклубочковойнинафильтрации

(методикарасчетавПриложении

8).

- Биохимическиемаркерынекроз

амиокардаисследуютсяповторно

. При

очевидномИМп

ST исследованиетропдобавляетнинов

мало диагностической

информации.

- Газыкровипонеобходимости.

Кромевышевперчасыпослеечивыего питализацииленного

рекомендупроизвестится

УЗИсер

дца,сделарентгеновскийснимокьорганов

груднойклетки,общийанализмочи.Необходимоконтрпослировать

тупление

жидкостиворганвелизм.Следуетчинууртакжезахотябывизуально

контроликалвозможность( р ,особенноа приеченияиспользовании

антикоагулянтовТЛТ).

6.Длительность1.5.пребыванияБ

РИТ

ДлительностьпребыванияБ

РИТ определяетсядиагнозом,состоянием

больногоивреме,пр отншедшимемачалазаболева.ЕслидиагИМнеозия

подт,вчастностиержда,есличер12посленачалатсязприступа

(через3

часаприиспользованиивысокочувствительныхтестов)

содержаниесердечн

ых

тропониновкровинормально,пр ступышнеповторяютсямииилид агноз

ОКСотвергаетсявообще,больнойможбытьпереведенизБ

РИТ.Больные,у

котонапротяженииыхпоследнихч12ситуста,нетцбосложненийяьна

(отсутствуютрецидишемииокарвы

да,признаки

СН,аритмий,

сопровождающихсянарушенгемодинамики)особеннопоусплешной

реваскуляризации, могутбытьпереведенызонуконтроляпромежуточной

интенсивности,ачерез24

– вобычнуюпалатуотдел.Срсрокедннияе

пребыванияБ

РИТ больныхИМп

ST 2-3суток.

Оценкатяжестисостоянияриска( неблагоприятногоисхода)необходима

нетолькодляуточнепрогзабния,нозадлялеваниявырт ктикиботки

лечения,ср

оковпребыванияБРИТ,длительностипребываниястационаре.

РискбольнгоспитализацииИМвпериоднеобходимопостоянно

пересматриуточнятьвзавотиизмененийсимостиватьсостояния

результатобследования.Онопределмножествомсяфакторов,сред

иних:

1. Демогрпоказатфическиели

.Так,летальностьнапрямуюзависитот

возрастаболь.Онначительнооговышеупожилых,

после80

летособенно

высока. Заболболеен благоприяваниепротуже.нщикаетно

2. Состоябольногодонастиеприступа, ящего

вчастности,

наличиесопутствующзаболеванийх

.Значительноухудша

ютпрогноз

сопутствующийСД,почнечнаядостаточность..Онхужеприповторных

ИМ,улицсХСН.УлицсмалойМТ(

<70кг)вышевероятностьгеморрагических

осложненийт.п.

3.

Размеры,

локализация,осложненияИМ.

На,прприогнозимер

ИМпST переднейлокализациихуже,чемприн .ИМпжней

ST нижней

локализацииссопутствующимпоражениПЖпротекаеттяж,чемнижнийлее

ИМбезвовлеченияПЖ.Припрочихравныхусловиях,чембольшеразмер

очаганекроза,темвышевероятразвитияСНнеблагоприятногоостьисхода.

ЛюбыеосложненияИМп

ST

ухудшаютпрогноз.Особенно

неблагоприятны, спрогнточкизрениястческой

, кардиогенныйшок,острая

митральнаярегургитацобусловленная, ИМ/илразрывомипапи

ллярной

мышцы,прочиевнутренниеразрывысердца,полнаяпоперечнаяблокадапри

ИМпереднлокализации, ецидивйпароксизмыустойчивойрующиеЖТ,

повторяющаясяФЖ.