ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

Важнположительноесвойствонитроглицерина

– егок роткийпериод

полувыведения,чтозначитоблподбориндивидуальнойгчаетскорости

инфузии.Основноепротивопоказаниедлянитратов

– исходнонизкийуров

ень

АД( CАД<9 0ммрт.ст.).

Нитропнатрияможуссидкпрепаратестиовыбор,еслиотекам

легкихразвиванафонповышеАД.Притсяпондципыияозыпрепаратабора

теже,чтоидлянитратов.

Морфиннетолькоуменьшаетпритоккровследствиесердцу

вазодилатации,нообладамощнымезболивающимтседативным

дей.Егоследуетиемвводить

/вввидеболюса,причемпервоначальная

дозапрепаратанедолжнапревышать4

-5мг.Этоправилоособеважноно

соблюдатьупожилыхлюдей,укот рыхбочноедействие

морфинаугнетение(

дыхательцентра,трудного

контролируемаяартериальнаягипотензия

вследствиеизбыточнойвенодил

атациипр.может) проявлятьсяуженафоне

небольшихдоз.Принедостаточнэффекиотсутствиипобочногодействиям

препаратможновводить

повтдробныдозап 2ми

-4мгдостижения

лечебнэффектаиливозникновгопобочпроявлений, позволяющихыхния

увеличитьдозу.

Важныйкомптерапиионлегкихкант

– диуретики.Используютв

/в

болюсноевведениефуросемида.Рекомендуемпервоначая

льнаядоза40мг.

Приразвернутойкартинеальвотекалегколярного,прзадержкизнаках

жидкостиворган,почнезмечнойдостаточначальдозаможетбытьнаяости

увеличенадо60

-80мг.Принедостатоэффективностиначдозыальной

фуросемида,

приповторно мвведении

онаможетбытьувеличена(

2 разаи

более)Опасность. ,связаннаяпримененбольшдоз,еслиреакцияемх

больногонапрепаратнеизвестна,

–

гиповолемиявследствиеизбыточного

диурезаспоследующейартериальнойгипотензинарушритма, ейния

спровоцированныеизменениемсодержанияэлектролитов,первуюочередь

калия.

Принеэффективнодиур ,рапиитичеособенноубольныхтикой

гипонатриемией,можетбытьиспоультрафильтрациязована.

ПрилечениизастоявмаломкругекровоубоИМбращенияльных

с

нормальнымилиповышАДслкакедуетнныможподключатьра ьше

иАПФ,особенноотносительнокороткимпериодомполувыведения,начинаяс

минимальныхдоз(

например,каптоприлв

разовой дозе 6,25мг)

, истремиться

увеличиватьдозу

,ориентируясьнауровен

ь САДне(должнобыть

<100мм

рт.ст.).

Определенноезначениеуэтойгруппыбольныхимеютсредства,

обладающиеположитино ропйствиемльным

– допамин,добутамин

(дозировкиспособывведениясм.разделе

10.2.1)Обычно. препаратыэт й

группыприсо

единяютклечениюотекалегких,еслитервазодилпия

ататорами,

морфином,диурет,ингаляциейкислородакаминедаетстабильного

резуиклиническиеьтатагемодинамическиепризнаотекалег х

сохраняючерезм60иботначалалеесялечения.

Эффективность

симпатомаминовсн ,еслижаетсяметичесбольнойполучалблокаторыβ их

-

адренергичрецепторов.Вэтихслуч,еслнетакртериальнойях

гипотензии,возможноприменениелевозимендана.

Сердечныегликозидыприострой

СН убольныхИ

MпST

малоэффективны.

ОбязаткомпонентлечениябольныхыйИМ,осложнившимсяотеком

легких – восстановлениекоронакровотока,п ТБАногоичемимеет

преимуществапередТЛТ.Покоперацииазания

КШ приотекелегкихтакиеже,

какиприардиогшоке. нном

Методывспомогательного

кровообращенияприотекелегких

используютсявтехжецелях,чтопришоке.Особенновеликаихрольпри

отекелегких,развивающнафовнутреннегоразрывасердцамсяили

инфарктасосочкмышцы.БоИМльныевой,укоторыхеразвиваетсягких

нафонеили

вследствиевнутреннихразрывовсердца,нуждаются

безотлагательномоперативномвмешательстве,

.к. стабилизировать

гемодвэтслучаяхинамикуобычнонеудается

, игоспиталетальностььная

приближаетсяк

100%.

Разрывысердца

наблюдаютсяв2

-6%всехлучаевИМп

ST иявляются

второйпочастотенепосричинойедствесмертибольстационаре.ыхной

Обычноразрывысердцапроисходяттеченеделирвойниезаболевания,но

внекоторыхслучаянаблюдаютсяипозжедо(14дня).

Чащевс

егонаступаетразрывсвободнстенкиЛЖ.Второепочастотей

изэтихосложнений

– разрыв МЖП.Разрывсосочковоймышцыпроисходитне

болеечемв1%случаев,разрывы

ПЖ ипредсердийказуистическиредки.

Реперфузтерап,провиреоннаяденнаякомендуемыесроки,

уменьшает уграозрывау

сердца.

Важнейшийклиническийпризнакразрывовсердца

–

внезапное

ухудшениесостояниябольнвплдо тьго

ВС.Длявнутреннихразрывовсердца

характернозначительноеизменени

еаускулькартиныативной

–

появление

систолическогошума,обычногрубзанимающеговсюилипочтивсю

систолу.Максимумшумаобластиегораспространениязавис

ятот

локализациигеометрразрываи

, ипривозможност

и

использования

инструментальныхмето

довхаразвуковойартинытерменьшееет

значениедлядиффередиаг. ностикициальной

Изинструментальныхметодовп азрывахсердцанаибольшее

значениеимеет

УЗИ (кактрансторакальчреспищеводное,таки )Важ. ую

дополнительнуюинформациюможетдатьк

атетеризацияправыхотделов

сердцаи

ЛА.К

АГр

екомепроводитьнепосредственнодуютперед

хирургическимвмешательством

– единствэффметодомннымктивным

леченияразрывовсердца,ккоторомуследуетприбегатькакможра,ньоше

дажееслигемодинамикабольного

относитестаби. льноа

10.3Разрыв.1.

МЖП

Приразрыве

МЖП

больнойможетпожаловнавнезатьсяпно

появившуюсябольгру, д,слабоышку.Обрнсаебятьвниманиещает

ранеевыслушгрубыйистоличевавшвыраженныйяшум,наиболееский

в V точкевре(

дкихслучаяхразрыва

МЖП аускулькарменяетсяинаативная

мало)Важнейшие. диагностичеданныепредоставляеткие

УЗИ

сердца:

выявлениесобственнодефекта

МЖП,потокакровислевана,признакиаво

перегрузки ПЖ.Содержаниекисловпробахиздави

ПЖ заметновыше,

чемизправогопредсердия.Вб льшинствеслучаевразрыв

МЖП приводитк

быстронарастающейлево

- иправожелудочковнедостаточн, остий

сопротекомвождающейсялегких,нередко,картинойшока.Принебольших

размерахотверси,соот,сбрветственноия

осакровисленаправотечение

некотороговременигемодинжетстотноситеамикаватьсястаби. льной

Этонедолжноуспокврислужитьачейиватьоснованиемдляотказа

экстренногохирургическоговмешательства,..размерразрыва

, какправило ,

сов ременемувеличивается

,

а гемодинамикасущественноухудш. ется

Темне

вмешательстванет.

Летальностьдажеприх рургическомлечениивысокадо(

50%),ноонасущественниже,чембольных,кот рые

лечатся

консервативнодо( 90%)Длястабилизации.гемодинамикирекомендуетсяв

/в

инфузияпрепар,обладающихположитовинотеропйствиемльным

, и

вазодилататоровпрепарат( выбора

– нитропнат),дозирияуссидкоторыхвки

подбираютсяиндивидуально,зависимосотклиническойкартины

параметрцентральнойгем,длявдинамикиисследкотооправыхвданния

инвазивныйконтроль.Важныймес одабилиза

циигемодуэтинамиких

больных

– внутриаортальнаябаллонная

контрпидрметодыульсациягие

вспомогательногокровообращения,нафонекоторых

желательнопроводить

КАГ.

10.3Инфаркт.2сосочковой. мышцы;разрывсосочковой

мышцы

Всилуанатомическихособенно

стейчащенаблюдинфарктется

разрывзаднейсосочкмышцыубосльныхвойдиафрагмальнымпоражением.

Клиническиэтообычновырезкимажаетнарапризстаянаковием

недостаточности ЛЖ упациентасранееотноситестабильной

гемодинамикой.Дляинфаркта,

особенно,разрывасосмышцычковой

характернобурннарастаниелегких, отвмногихрыйслучаях

сопровождаетпоявляетсяишоком.Обычновыраженныйсистолическийшум

какпроявлмитральнойениегургитации.Важнуюдиагностическую

информациюдает

УЗИ сердца:картинадисфункцииилиразрывасосочковой

мышцы,разрывахорд,большаяамплдвистженияудаенок

ЛЖ,митральная

регургитация3

-4ст . прицветномДопплеровскомисследовании.Вотличие

разрывов МЖП,нетсущественнойразницысодержаниикислоро

давпробах

кровииз

ПЖ иправогопредсердпоявление.Характерг гаволнытской

V

ивысокогодавлензаклиниваниякапиллярахлегких.

Какправило,больныенуждаютсяхирургическомлечениип( азрыве

папиллярноймышцы

– всегда).

Предоперационнаяста

билизацгемодинамикия

– посхеме,описвразделенной

6.3.1.

Внекоторыхслучаявыраженнаямитральнаярегургитацияразвивается

убольныхИМбезразрываилиинфсосочковоймышцыркта, следствие

обшипорЛЖажениясногоегоп следующейдил

атацией

расширением

митракольцаишемиейьнсосгомышцычковой,степенькоторойне

приводитке

е некрозу,ноявляетсяпричинойтяжелойдисфункции.Уэтих

больныхобычнафои отенсмедикаментозтерапиивн, собенй, ной

успешноготромболизисаилиТБА,

остепчерез( н сколькондн)удаетсяей

стабилизироватьгемодинамику.Однако

, есливдальнейшемсохраняется

выраженнаямитральнаярегургитация(3

-4ст .),следуетвернутьсяквопросуоб

оперативномлечении.

10.3Разрыв.3наруж. стенкиЛЖвнешний( ойразры

всердца)

Наиболеечавстречающийсява азрываиантсердцаприИМдо( 5

-

6%госпитализированныхИМп

ST)Ведет. кразвитиютампонадысердца

быстройсмертибольного.Вредкихслучаяхвнешнийразрывсердцаприводитк

излиянкрвограниченноев спайкамю

ипространствополоперикардати

образованитакназываемой

«ложной»аневсердцаизмы

,оснкованиеторой

представляетстенкаЛЖ,бокостенкиерхушкаыеобразованы

перикардиспайкпариетальнымлисткоммиьнымиперикарда.

Внешнийразрывсердцача

щенаблюдаютприпервомобширном

переднемИМ.Онболеехарактеренлпожилогоицявозраста,скорее

женщмужчин,чем,страдающих

СД. Своевременпримененоеи

реперфузчастотунойтерапуменьшаетиви разрывовешнихсердца.

Внешнийразрывсердцаможет

проявлятьсяповторангинозным

приступом,ЭКГдинарезкий( подъемикойсегментов

ST,повторноеразвитие

монофаз)Даль. вомногомзависитейшееотемповразвитияразрыва.

Еслионостанастаднадрывавлинетрансмурального(ваетсяи)илиузкого

щелевидногоразрыва,черезкотпорыйступаетвполосперикардаь

минимальнколичествокрови,процприостановитьсяжетссили

растянутьсянанесколькочасов

– время,достаточноедляуточнедиаг ияо

за

(впервуюочередь

УЗИ)иподготовкиоператвмешателвного

ьстОднако. в

большинствеслучаеввнешниеразрывысердцабыстроприводятктампонаде

сердца,э

лектромеханическойдиссоциации

искоропоссмер.Описанытиж ой

отдельныеслучаиуспешногооп вмешательстваративногоэкстренный(

перикардиоцентезсвозвратом

ровибольномупоследующпластикая

разрыва)

,даже

прикатастбыстромофическиаз

витиинаружногоазрыва

сердца.

передниеИМ,частосопровождающиесяразвитиемтромбполЛЖ, стиза

локальноеатеросклеротпоражен,протроизческоемсоботическиеенения

стокро, вины

СН, ФП.

Чащевсегонаблюдаются(1

-1,5%)иимеютнаибонеблееагоприятный

прогноз ТЭ мозговыхсосудов

. РазвитиеэтогоосложнениянафонеТЛТтребует

еепрекращения.

Терапия

нтикоагулянтами иа

нтиагрегантами (АСК,

ингибиторыР2

Y12

рецепторов

тромбоцитов илиихкомбинация,ноне

блокаторыГП

IIb/IIIa рецептортромб)продолжацитов

ютсявполномобъеме.

При ФП такжетребует

сял ечение антикоагулянтами,еслиэтонебылосделано

доразвития ТЭ.Еслиисточником

ТЭ служитраспадающаясябляшкавсонной

артерииданные(

УЗИ или МРТ),следуетрассмотретьвопросстентировании

соответствующегососуда.

Ишемическоенарушениемозгкровомгобытьбращенияжет

обусловленонетолько

ТЭ,нои

тромбозом мелкихартериймозга,также

системными

нарушениямигемодинамики

,ведущимикартериальной

гипотензииразвитишемическогоинсультаюнафонепредсуществующ

его

стенозированияартерий,снабжающихмозгкровью(первуюочередьсонныхи

позвон)Поэтому. к нтрольчныхзагемодинам,особенноупожилыхкой

имеющиханамнестическиеуказ рушениямозгкровогообращения

– важныйметпрофилактикидишемическ

мозговогоинсульта.

ПриИМп

ST

описаны

ТЭ

практическивс риферическихартерий.

Чащедругихотмечают

ТЭ артерий ног и почек.Т

Э бедреннойидаже

подколартерииможетсопровождатьннойтяжебоилсущеыямисятвенно

влиятьнаобщуюгемодинамику.Вэт

ихслучанармеядхуикаментозной

тераге( ,пантиейарпрнагрег.),ешаетсявопросиобоперативномнты

лечении – эмболэктомоценивается.ЭффектТЛТ неоднозначновность.

ТЭ почечных артерийможетсопроболямивпоясничнойождаться

областииногда( в

ыра)иживотеенными,гемату.Прпокрупажеиейнойии

ветвипочечартерииможетнаблюдатьсяойподъемАД,обычнопрех,и дящий

временнаяолигурия.Специальноголечения,кромеобезб,какливания

правило,нетребует.Примассивнойгематуриияследуетпре

кратитьвведение

антикоагулянтов.Т

Э сокклюзиействола

почечнойартерии

встречаетсякрайне

редко.

ТЭ мезентериальных артерийпроявбовживотеля,парезоммиется

кишечника; пнеблагоприятномразвитии

– некрозом кишечника.Кэтому

ТЭЛА иееветвейранеебылаодизнаиболееимчастыхосложнений

ИМпST. Внастоящеевремяэтапроблемасталаменее

актуальной,т .к. нафоне

совртерапии,меннойособенно,болеебыстройактивизациибольного

ТЭЛА

диагностирунболеечемтсяв3

-5%случаев.

Источникэмболов

– какправило,тромглувенбыиотазаких.г

Еслиубольногоимеютсяфакторы,предрасполагающиеразвитию

тромбозаглубокихвентазаог(

СН,хроническоезаболеваниевенног

малоготаза,си,туацииребующиедл пребываниятельногонапо

стельном

режиме,анамнестическиеуказания

ТЭЛА),рекомендуетсяихактивная

профи,заклвактикаючающаяся

использовантико. аниигулянтов

Дополнительметпрофилактикидтромбозавенногый

– компрессионная

терапия.Продолжительностьпрофилактикивенозного

тромбозаприИМп

ST не

установлеразумно;ее осуществлять

впериодгоспитализации

, какминимум ,

допрекращенияпост .жимального

Диагностикалечение

ТЭЛА итромбозаглубвенпроводитсякихгпо

общимправилам.

Перикардит – частое осложнениеИМ,особетра .Всмурального

последдесятнилетия

диагностируется реже,чтосвязываютшироким

использованиреперфузтерап.Иногдаперикардитоннойми звиваетсякак

следствиемедленнопрогразрывассирующегоердца.

Перикапоявляетсяротдитпервыхокисутокдонесколькихнедель

посленачалаИМ.Впосслучаобыеднречьидетособмноегоформей

(аутоиммун),известнойкаксоставнаячасть

синдромаДресслера.

Клиничеперикардитпроявляетскиебяхаракб ерной

ольювгруди,

котораяиногданапоминаетишемичсвязанаую.Нередэтаболько

дыханименятьсяможетпоинтенсивностиприперемполож. нелания

Характерныйаускультативныйсимптомперикардита

– шумтренияперикарда

–

выявляетсяменеечемуполовины

больных.Возможно,врядеслучаевэто

обусловленоегократковременностью.

Нередкоп

ерикардитприИМможет

сопровожпоявлениемжиперикардеатьсякости,однаколишьв

исключительныхслучаяхвыпстзнао ,чтооказываетлнаияниеен

гемодинамику.П

ерикардиту,какправило,сопутствуютизмененияЭКГ

– подъем

сегмента ST схарактернойвогнутосидепрессиейинтервалаью

PR.Вменее

выраженныхслучаяхизмененияЭКГогранутдинамикойзубцачиватьсяТ.

Выпотнперикадитможетсопровой

ждатьсяснижением

амплитудызубцов

QRS

вовсехотведенияхЭКГ.

Накоплжидкостивпер,нтакеарде

жекаки

контрользаизменениееколич,осуществляетсяпомощьютва

УЗИ.Это

особечастностиважно, ,длярешениявопросавозможности

продолжениялеченияантикоагул

янтамипри(быстромнакоплениижидкости

рекомендуихотмена)Изм. аркенетсямнроиоприязакврда

перикардитемалоинформативны.

Вбольшинствеслучаевсамперинекавлияниярдитзываетнапрогноз

заболевания.Вмстемсте

, онобычносопутствует

шитрансмуральным

пораже,прикоторыхчащенаблюдаиям

ются

СН

идругиеосложнения.

Поэтпруэтойгмунозруппыбольныхвцеломменееблагоприятен,чем

ИМпST безперикардита.

ЛечперикардитанприИМначинаютсназначения

АСК,дозакоторо

й

приу порныхболях

доходит до2,0

-3,0 г/с ут(0,5 г каждые4

-6ч) ,парацетамола

иликолхицина .Хорошимобезболивэффектомоблнестероидныеающимдают

противовоспалительныепрепараты

,ноприменениеихследуетсвестик

минимуму.Мощныманалгдействиемобладтическим

аютглюкокортикоиды,

одна,ихотнкпрепаратамосятрезерваиз

-занеблагопрвлиянна иятного

процессырубцевания,возможно,увеличениявероятностиразрывасердца.

10.8ИМправого. желудочка

ИзолированинфарктПЖвстре,негдкочаетсяый

содружественное

поражениеприИМп

ST нижнейстенкиЛ

Жнаблюдамене,чему25%ется

больных.Клидляическиегоаракартергипиальнаяны

отензия,набухание

веншеиприотсутстпризнаковзастоямаломиикруге.Важныйетод

диагностики –

регистрацияЭК

Гвотведении

V1

и,особенно,

V3R и

V4R

(элевация ST ≥1мм).

ДополинительнуюформацможнополучитьприУЗИю

(расширполостПЖ,невысокоендаи легочнойлениеарт, рии

трикуспидалрег,уменргитацидинамьдиаметрашениея полойжнейки

веныразные

фазыдыха)От. нгиповолемияосительнаяотдельных

случаяхможет

сопровождаться клиническойкартиной

шока.Основнойметод

лечения –

увеличениепритока

крови

кправымотдсердцалам

(плазмоэк)В.болеетяжелойситуациипандеры

–

симпатомиметические

амины.Ликвидацияфакт,спосргипотбствующихмерцание( нзии

предсердий,

АВ вблокадыипр.)При.ИМПЖ

следуизбегатьдиуретиков,

особенно,периферических

вазодилататоров.

10.9.Повторнишеминняямиокарда.Р постинфарктная

стен.Повторныйкардия

ИМ

Повторнаяишемимиокардаранняя(постинфарктнаястенокарди)

нередконаблюдаетуперенеИМещев госпитализациириодшихя.Она

проявляетсяангинознымиприс

тупокояаилмнапряженийалыхне

обязательносопровождаетсядинамикойЭКГ.Следуетотличатьраннюю

постинфарктнуюстенокардиюотболей,обусловленныхперикардитом

(характерболи,схожеприимевшимистместоупаьдоразв тия

ИМ,реакция

нанитроглиц еринпр.)Вбольши. случаеврапостинфарктнаяственяя

стенокардияобусловлухудшкороенкроварногоиемтойжетокабласти,

вкоторойразвилсяИМ,послужиосновандлягоспшийемтализации

,

осо,еслибольномуеннонепроводиласьТБА

.Веёоснмове

жетлежатькак

ретромбозчастичный( илиполный),таксопутствующиеобстоятельства,такие

какповышениеАД,нарушритмасердцавследствиенияувеличения

потребностимиокардавкислородеиланемия,снижающаякислородную

емкостькрови.Внекоторыхслучая

ретромбреокклюзияидаже ронарного

сосудапротебезяркойклиническойаюткартиныостаютнера.сяпознанными

Ишемиявраннемпостинфаркперможодевсвоейетосновеьномдругую

нестабильнуюбляшку,иногдарасположеннуювдругой

КА. Ранняя

постинфарктнаястенокарди

рассмкакварианттривнест бильнойется

стенокардии.

Врядеслучаевповторнаяишемимиокардаприводит

распрострапервичочагапораженияогоению

. Постановкадиагноз

рецидива

ИМтемтруднее,чемкорочепромврежутокме

нимеждуэтимидвумя

событиями.Этообъясняетсятем,чтоЭКГибиохиизмкровиичен, ескиения