ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

Приложение 7.ОценкапрогнозабольногоИМп

ST вранние

срокизаболевания

Таблица1

Оценрискстационасмертив покритегруппыияме

TIMI

Факторриска

Чисбаллов

Возраст≥75лет

3

Возраст65

-74года

2

САД<100ммрт.ст.

3

ЧСС>100уд/мин

2

Класспо

Killip II-IV

2

Подъемысегмента

ST переднейлокаилизации

1

блокадаЛНПГ

СД,АГилистенокардияванамнезе

1

Вес<67кг

1

Времяначалалечения> 4отпсоявления

1

симптомов

Суммабаллов

Рискнаступлениялетальногоисхода

вближайшие 30суток*

0

0,8%

1

1,6%

2

2,2%

3

4,4%

4

7,3%

5

12,4%

6

16,1%

7

23,4%

8

26,8%

> 8

35,9%

Таблица2

Классытяжестипо

Killip и Kimball (1967)

Класс I

Клиническиепризнакисердечнойнедостаточностив(

том

чисхрипывлегкихIIIтонсердца)отсутствуют

Класс II

Влажнхрипывыслушиваютмечемнееад50%областия

легких.Можетприсутсахика, тонIIIсевовать.рдияца

Класс III

Отле.Влажнгкиххрипывыслушиваютсяболеечемнад

50%облеасти

гких.

Класс IV

Кардиогенныйшок.

Таблица 3

Оценрискасмерти

встационаре

сиспользованиемшкалы

GRACE.

Факторриска

Чисбаллов

Возрастлет()

≤30

0

30-39

8

40-49

25

50-59

41

60-69

58

70-79

75

80-89

91

≥90

100

ЧССударов( минуту)

≤50

0

50-69

3

70-89

9

90-109

15

110-149

24

150-199

38

≥200

46

СистолическоеАДмм(рт. .)

≤80

58

Факторриска

Чисбаллов

80-99

53

100-119

43

120-139

34

140-159

24

160-199

10

≥200

0

Класспо

Killip

I

0

II

20

III

39

IV

59

Уровенькреатининакровимг(/дл)

0-0,39

1

0,40-0,79

4

0,80-1,19

7

1,20-1,59

10

1,60-1,99

13

2,0-3,99

21

≥4,0

28

Другиефакторы

Остановкасердцаприпоступлении

39

Смешениясегмента

ST,инверсиизубца

T

28

Повышенуровеньмаркенекмиыйровзакврда

14

крови

Рисксмертив

стационаре

Суммабаллов

Низкий(

<1%)

≤125

Умеренный(1

-3%)

126-154

Высокий(

>3%)

≥155

Расчетклиреатининамлнса(/мин)поформулеCockcroft

-Gault

Длямужчин: (140

– возраст[годах])

• вескг/ (72

• креатинвкровин

[мг/дл]).

Дляженщин: [(140

– возраст[годах])

• вескг/ (72

• креатинвкровин

[мг/дл])

• 0,85.

Расчетскоростиклубочковойфильтрациимл/мин(/1,73

2)по

формуле,разработаннойприанализеиссл дования

MDRD5

Длямужчин: 186

• (креатинвкровимг[/дл] н

-1,154) • (возраст[годах]

-

0,203).

Дляженщин: 186

• (креатинвкровимг[/дл] н

-1,154) • (возраст[годах]

-0,203)

• 0,742.

Длячернокожих: 186

• (креатинвкровимг[/дл] н

-1,154) • (возраст[годах]

-

0,203) • 1,21.

Критериигруппы

TIMI*

Большие

•Внутричеркровот. епныечения

кровотечения

• Любыевидимые

кровотечения (вт.ч.выявленныес

помощьюразличныхметодоввизуализации)со

снижениемуровня

Hb на≥5г/длили

Ht на≥15%.

• Тампонадасердца

.

• Смертькровотечения

.

Умеренные

• Любыевидимые

кровотечения (вт.ч.выявленныес

кровотечения

помощьюразличныхметодоввизуализации)

со

снижениемуровня

Hb на≥3г/дл

или Ht на ≥10%.

•Отсутствиевидимпотерикрснвийуровняжение

Hb на≥г4/дл

или Htна≥2%.

Минимальные

• Любыевидимые

кровотечения (вт.ч.выявленныес

кровотечения

помощьюразличныхметодоввизуализации)

,

сопровосниуровняждающиесяением

Hb менеечем

наг3/длили

Ht мечемнее9%а .

Критерии группы GUSTO

Тяжелыеили

•Внутричерепные

кровотечения.

угрожающие

•Кро,вотеченияызывающиенестабильность

жизни

гемодилинамики

требующиевмешательства.

кровотечения

Умеренные

•Кровотечения,требующперелкрови,ноневанияе

кровотечения

приводящиек

нарушенгемод. июнамики

Легкие

•Кровотечения,неудовлетвокритериямяющие

кровотечения

тяжелыхи

умереннотяжелых

Примечания. Поданнымразныхисточников

, критетяжестировотеченийиинесколько

различаются;

*еслипроводипереливакр,тоовиценкастепсниженияьиеуровней

Hb и Ht

должнапроводитьсяследующимобразом:

Нb (г/дл)исходный= [Н

b - Нb послетрансфузии] колич+ [единицп створелитой

крови];

Ht (%)исходный= [

Ht - Ht послетрансфузии] колич+ [единицп створелитойкрови

• 3].

Приложение 10.Степенькоронарного

кровотокапокритериямTIMI

3ст . (нормальная

Антеградныйкровоток

ивымываниеконтраста

коронарнаяперфузия)

дистальнееместаобструкцииотличаются

оттаковыхнепораженномсосуде.

2ст . (неполная

Полное контрастированиеКАдистальнееместа

коронарнаяперфузия)

обструкции,

однако,отмечаетсязадержка

заполнениядистальногорус/

замедлениевымыванияконтраста.

1ст . (минимальная

Контрастпросачивается« »дистальнееместа

коронарнаяперфузия)

обструкции,однако

дальшене

поступает.

Заполнениедистальногоруслаотсутствует.

0ст . (отсутствие

Отсутствиеантеградного

поступленияконтраста

перфузии)

покклюзиисле.

Приложение1

1.МедикаментозноелечениеИМп

ST

Препарат

Доза*

Лечениес1

-хсутокзаболевания

Метопролол

В/вмедленноподконтрЭКГиАДпомг5лем2

-3разас

интервалом, какминимум

, 2мин;

через15

минпослев

/в

введениявнутрь

до 50 мгкаждые6

чвтечение 48 ч,затем2

-

3раза/сутприметороенениисукцинатаил1ола

раз/сутдляпролонгированны

х лекарственныхформ.

Пропранолол

В/вмедленноподконтрАДиЭКГвдозелем0,1мг/кза2

-3

прсинтерваламиема

, какминимум

, 2-3мин;черезчаса4

послев/ввввнутрьдения,

обычная поддерживающаядоза

до 160мг/сутзаприема4 .

Эсмолол

В/в инфузия подконтролемЭКГиАД;нагрудозочная

0,5 мг/квтечениемин1,зат0,05м

мг/к/минвтечение

4 мин,принедостаточномэффув скоростиличениекте

Препарат

Доза*

инфузиина 0,05

мг/к/минкаждые4

минвплотьдо

0,3 мг/к/мин;еслиеобходимболеебыстрыйэффект,перед

2-ми3 -увеличениемдозыможноввестидополнительные

болюсыпо0,5

мг/к.Гемодинамическийэффек

тсохраняется

20–30 минпослепрекращенияввед.Приреходе

приемдругихбета

-адреноблокатороввнутчерез1 ь

чпосле

ихпервогоназначениянеобходимоснизитьдозуэсмололана

50%;обычноэсмолотменяютп перослериемаального

второйдозыбета

-адреноблокатора,еслизаэтовремя

поддержнадлежащиеЧССАД.вались

Лечениесботдаленныхсроковзаболевания**

&

Карведилол#

Внутрь;начальнаядоза3,125

-6,25 мг2

раза/сут,при

хорошейпереносимости

увеличение дозы синтервалом3

-

10 сутокдо25

мг2 раза/сут.

Метопролол

Внутрь;обычнаяподдерживающаядоза

до200 мгза2

-3

приема (тажедоднократнозаприиспользовании

пролонгилекафр)остве. рмваннных

Пропранолол

Внутрь;о

бычная поддерживающаядоза

до 160мг/сутза4

приема, хорошейпереносимостиможетбытьувеличена.

Примечания:

впреодгруппыенойлекаахсредстваственныеперечисленыпоалфавиту;

лечение β-адреноблокаторами,начатоевпервыесуткизаболевания,приотсутствии

противопдолжпродолжатьсянеопределенноказанийдолго;

*указаныориентирдозы,которыемогутбытьвочмеилиньшеесколькоыевыше

зависимостиотиндивидуальнойпереносимоклиничесэффетиктаого

уконкретного

больного;

**могутиспользодругиепрепвнатьсядлежащихратыдозах,необладающие

внутреннейсимпатомиметическойактивностью;

#свидетельствоположвлнавыживаемостьтельногоянияполученобольных

существеннарушесократительноной

йфункциейЛЖФВ(≤40%);

&положвлнаивыживательноеяниебольныхсХСНприсущественномость

нарушеннойсократительнойфункци

и ЛЖпоказанодлябисопрцелевв до10мгзеразолай

всутки,карвцелевойилдоземг25раза2ласуткиметопролол

асукцината

пролонгированногодействияцелевойдозе200мграз1сутки.

Препарат

Доза*

ИАПФ:лечениес1

-хсутокзаболевания

Каптоприл

Внут;перваядозаь

6,25 мг,через2

часа12,5мгчерез10

-

12часов25мг;целеваядоза50мг2

-3 раза/сут.

Лизиноприл

Внут;перваядозамг5ь,через24

– 5мг;целеваядоза

10мграз1всутки.

Зофеноприл

Внут;перваядозаь

7,5 мг,через12

чеще7,5

мг,затем

прис столическомАД>1

00 мм рт.ст.удвоениезы

каждые12

чдо30

мг2 раза/сут;возможболеен

медленныйрежимтитрозывания

– 7,5 мг2

раза/сутв1

–

2-есутки, 15

мг2

раза/сутн3

–4-есутки,затем30

мг

2 раза/сут.

ИАПФ:лечениесботдаленныхсроковзаболевания

Каптоприл**

Внутрь;целеваядоза50мграза3 сутки.

Периндоприл&

Внутрь;мг8раз1

/сут.

Рамиприл**

&

Внутрь;начальнаядоза1,25

-2,5мг;целеваядозамг52

раза/сут.

Трандолаприл**

Внутрь;начальнаядоза0,5

-1мг;целеваядозамг41

раз/сут.

Эналаприл**

Внутрь;начальнаядоза

per 2,5мг;целеваядоза10мг2

раза/сут.

БлокаторырецептангиII ратензина

Валсартан

Внут;перваядоза20ь

мгспостепеннымувеличениемдо

160 мг2

раза/сут.

Антальдостеронагониы

Эплеренон

Внутрь приуровнекреатинкровумужчинна

<2,5мг/дл

(220 мкмоль/

), <2,0мг/дл(

177 мкмоль/

) уженщин

уровенькалиякрови

<5ммоль

/л;перваядоза25

мг

1 раз/сут,прихорошейпереносимостиубольных,не

принимающамиодарон,дилтиаземиливерапамил,х

ближайшие4

неделиувеличениедозы50

мг1 раз/сут.

Примечания:

впреодгруппыенойлекаахсредстваственныеперечислены

поалфавиту ;

лечение иАПФ следуетначатькакможраснпервых(ьшеочасовзаболевания),кактолько

стабилизируетсягемодинамикавчастности( ,САДстанет<100ммр..и)приотсутствии

противонеопределенноказдолжатьдолго; ний

*особеннподозыук нкретногорастиб

ольногозависятотреакцииАД,уровня

креатининакалиявкрови;еслидостичьцелевойдозыпрепаранеудае,следуетсяа

использоватьмаксимальнопереносимуюдозу;

**доказательпользыполученыбольныхссущественнойтвасократительной

дисфункциейЛЖ(

СНи/илиФВ<40%);

&

доказательствапользыполученыбольныхбезвыраженногоснижения

Таблица3

АнтитромботическиепрепаратыприИМпST

Препарат

Рекомендациипоприменению

Антиагреганты

АСК

Внутрь;ранеерегулярнопринимавшихпервая

доза 250 мгразжевать( ипроглотить),со2

-хсутокпо

75-100мграз/сут.

Клопидогрел

Сопровождение первичной ТБА:

внут;перваяь

доза600мгкак(можнобыстрее),

затем75мграз1

/сут

(послестентированияубольныхбезвысокогориска

кровотеченийна2

-7-есуткивозможно

применениев

дозе 150мграз/сут

).

Сопровождение ТЛТ: внут;педозар300ваяьмгили

75мгубольныхстарше75лет,со2

-хсутокпо75мг1

раз/сут.

СопровождениеТБА

скорепосле

ТЛТ: в первые24

чотвведетромболитиканполучившимияе

нагрудоклзоычнойпидоринять300мгрела

; после

24чотвведетромболитиканполучившимияе

нагрудоклзоычнойпидоринять600м, грела

получившимнагрудо300мгзочнуюпервые

сутки

принятьеще300мг

Отсутствиереперфузионноголечения:

внутрь;

75мграз1/сут

;передТБАвболеепоздниесроки

заболеваниянагрудо600мг.очная

Тикагрелор

Сопровождениепервично

й ТБА:

внут;перваяь

доза180мг,через12часовпо90мграза2/с

утможно(

использоватьуполучившихнагрудо очную

клопидогрела).

Прасугрел

Сопровождениепервично

й ТБАсо

стентированием:

внут;педозар60ваяьмг,со2

-х

сутокпо10мграз/сут.

БлокаторыГП

IIb/IIIa рецептортромбоцитов

(исподльзуются

сопровожденияТБА)

Препарат

Рекомендациипоприменению

Абсиксимаб

В/вболюсом0,25мг/кне началомедленным

инфузмин0,125мкг// максимально( 10мкг/мин).

Введениеначатьза10

-60миндоТБА,продолжатьво

времянееипоследующие12ч.

Руциромаб

В/в; 0,25 мг/кв

течение3

-5 минза10

-30 миндоТБА.

(Монофрам ®)

Эптифибатид

В/вболюсом180

мкг/споследующейинфузией

2 мкг//мин,через10

мин2 -йболюс180

мкг/;начать

допроцедуры,продолжатьвовремянееи

последующие18

–24 ч. Убольныхсклиренсом

креатинина≥30

<50мл /минв /ввводитсяболюс180

мкг/кгискоростьинфузииснижаетсядо1

мкг//мин

;

приклиреатининансе

<30мл /минэптифибатид

противопоказан.

Антикоагулянты дляпарентвведениярального

**

НФГ

СопровождениеТЛТ

идругиепоказания

использованиюлечебныхдозантикоагулянтов

:

внутривенно; болюсом60

ЕД/кгмаксимально(

4000 ЕД)сразувследзаэтимпостоянная

инфузия

12 ЕД/кг/чмаксимально( 1000

ЕД/ч),впоследующем

подбор, зыбеспечивающувеличениАЧТВ ей

до

50-70секундили

в1,5 –2 разавышеконтрольной

величиныдляконкретнойлаборатории

(верхняя

границанормыилисреднеенормзнаульченоеи

здоровыхлиц);присочетанииТЛТАЧТВследует

определить через3,и246,12

часапосленачала

инфузииНФГ,

длительностьинфузии24

-48часов.

СопровождениеТБА

: в/вболюсом

70-100ЕД/кг,при

необходимостиповторноцельюподдерживать

активремяированноесвертываниякрови

250-350

сек;всочетанблокаторамигликопротеина

IIb/IIIa

тромпервыйболюсцитов50

-60ЕД/кг,

при

необходимостиповторноцельюподдерживать

активремяированноесвертываниякрови

200-250