ИМ / ИМ СПST 2013 год - Минздрав

•

ишемичинсультвпрескийдшм6 ествующие

сяцев;

головы(течениепредыдущих3

-хнедель);

•

геморрагическийдиатезкроме(

menses);

•

пунекомпрессируемыхкциясосудов,биопсияпечени,спинно

-

мозговаяпункциятечениепредыдущих24часов.

Относипротивопоказанияельные

кТЛТ :

предыдущие6

месяцев;

•

наличиеплкохонтролируемой

АГ (вмоментгоспитализации

–

САД>180ммрт.ст.,

ДАД>110ммрт.ст

.);

•

деменцияиливнутричпатология, указаерепв нная

«Абсолютныхпротивопоказаниях»;

•

травматичнаяилидлительная(

>10мин),сердечно

-легочная

реанимация;

•

длястрептокиназы

–

введениестрептокиназы,

.ч.

модифицированной,более5

суток назадилиизвестнаяаллергиянее;

•

беременность инеделя1 послеродов

;

•

приемантикоагуляннепрямогодействиячем(вышеМНО, ов

м

вышерисккровотечения).

ТЛТдаетблагоприяэффекнезависимоотполатный

,возраста больного,

сопутствующего СД,АДесли(

САД<180ммрт.ст

.),ЧССиперенесранеенных

ИМ.

Вкачестветромболитическихпрепаратовиспользуютстрептокиназу,

рекомбинантныйткактиваторневойплазминогена

(а лтеплазу)

иего

модификацию – тенектеплазу,модифицированрекомбина( ) нтную

проурокиназу(

пуролазу®).

Стрептокиназа вводится /ввдозе150

0000МЕза30

-60минв

небкольшомиче0,9%рахлориданатриястворае.Коронарныйкровоток

удаетвосвсреднемтановитья55%случаев.

Прииспользстрепток,особеваннедионичищенностаточазыныхо

препара,моженаблюдатьсяснижениеовАД,брадика

рдия,анафилактическая

реакция,вплотьдошока.Стрептокиназа

– чужероддляоргабелок,ееныйизма

введениевызыантителр .Эетбоделаповторноекуеет

использованиепозжедн5 послейгодыующиеэффективнымдаже

опасным.Стрептотнокиназа

ситсяктакназываемымнефибринспецифичным

тромболитикам.Онаприводитболеевыраженномуснижениюуровня

фибринвобщемкр ,чемвотокегфибринспецифичныенаобладающие(

сродствомкфибринутромба)препараты.

Преимуществорекомбинантноготканевогоактива

торапл зминогена

егопроизводных,атакжеПуролазы

, заключаетсявотсутствииантигенности

,

чтопозволяетрдитьепановлюбоевр,какатыемятольковэтом

появляетсянеобходимость

, ивтропностикфибринутромба,чтовышает

частотувосстанов

лениякоронакровотокапихиспользованииногодо70%.

Рекомбиткактиваторневойантныйплазминогена(

алтеплаза)

вводится

/впредварительно( препаратрастворяют100

-200мл

дистилводыли0,9%растворарованнойхлориданатрия)посхемеболюс« +

инфу»До.препаратазиямг1/к

МТ (нонеболее100мг)Болюс. составляет

15мг;последующаяинфузия0,75мг/к

МТ за30минно(

еболее50мг),затем

0,5мг/кноне( более35мг)за60минобщая( продолжительностьинфузии1,5

часа).

Отличие тенектеплазы от алтеплазывтом,чтоб длительныйлее

периодполувыведенияизорганпозволяиспользовзмапревидетпарать

однократногобо

люса,чтоособенудобприлечениидогоспитальнома

этапе.Дозиопровкаеделяется

МТ больного: мг30при

МТ<60кг, мг35при60

-

70кг, мг40при70

-80кг; мг45при80

-90кги50мгпри

МТ>90кг.

Пуролаза® вводится

/впредварительно( препаратраствор

яютв100

-200

млдистилводыли0,9%растворарованнхлориданатрия)посхемей

«болюсинфузия+ »Болюс. составляет2

000000МЕ;последующаяинфузия

6000000МЕвтечение30

-60мин.

антикоагулянтов,тромболитических

антитромбоцитарныхсредств

должен

бытьнемедленнопрекращен.Тактикаобследлеченияоваль ияого

согласуетневролог.Необхстабилизироватья димосостояниебольного,

частноспомощьютивведсвежезамороженнойнияплазмы,

протаминсульфата,тромбоцит

арноймассы,криопреципитата.Также вдход

клечениюдругихкровотечений.

Критериитяжестикровотечений

,предложе нныегруппами

TIMI и GUSTO

представленыПриложении

9.

Еслипокосвенпризн(ымижениеакам

сегментаST внаиболее

инфотведениирмативномЭКГчерез

60-90 минутпосленачалаТЛТ50%и

ботисходноголее)послеТЛТреперфузиядостигнутасостояниебольного

стабильно,проведениеКАГдлярешениявопрнеосабходимостиТБА

рекомендуетсяосуществ

итьчерез3

-24часа (Приложение 6).

Присимптомахповторнойишемии

,тяжнедлостаточностий

кровообраще,шокеКАГсц уточльюдальнениятактикилеченияйшей

,

проводитсябезотлагательно.

«Спасительная»ТБАприотсутствиипризнаковреперфузиитечение

60-

90 минутпослеТЛТ

должна проводтьсябезотлагательно.

Длядиагностикисостоянкровотокапо я

КА,используютпрямой

– КАГи

косвме.КАГтодынные

–

наиболееточныйметоддиагностикисостоян я

коронарнкровистоетговпеникасстановленияоценка(степени

коронарногокровотокапокритериям

TIMI представленаПриложении

10).

ВажноепреимуществоКАГ

– возможндетальнронарнойоценкисть

анатомиивыработоптимальнойтактикипоследующего

лечения.

Очевидныйминус

– методичесложность,опаразвикаяосложнений.тьия

Наиболееэффективныйдоступныйизкосвм тодовнных

– контроль

динакомплексаики

QRST.Привосстановлениикоронарногокровотока

наблюдабыстроеснижтсягментание

ST вотведе,которыбылниях

повышен,иформированиеотрицательныхкоронарных(« »)зубцовТ.Более

полномуираннемувосстанкоронарногокроввлесоответствуеттокаию

большееснижение

ST.Одинамикесегмента

ST судятчерез

60, 90 и180минот

началаТЛТ

.Снижениесегмента

ST>50%от

исхвотведениидно,гдеег

подъембылмаксимальным,черезот3началаТЛТ90%вероятностью

свидетельствуеторепе.Праннемфузиинаступленииполноценной

реперфузиивольтажзубцов

R можетстатьсясохранным,поражени

е

локальнойиглобальнойсократительнойфункцииЛЖминимальным,

увеличениебиохимичесмаркеронезначительнымоказавихрда..(

«абортив»ИМ)Быстрое. нижый ние

ST доначалареперфузтерапионнойи

– свидетельство

спонтанного

разрушениятромба

восстановления

коронарногокровотока.

ВэтойситуаТЛТнецииелесообразна,

показано

выполнениеэкстренныхКАГ

ТБА. Другиекосвенныепризнакиреперфузии

приИМп

ST (реперфузионныеаритм,динамикаб охимическихмаркеров

некрмииопр.закдают) менеерда

четкиерезуль.Кондинамикитрольаты

ЭКГдаетболеето,чеКАГную,информсостояниимикроциркуляцииациюв

миокардепоражзоны,вчастностинной,позвсудразвитииляетть

феномена“

no-reflow”.

9.9.Реперфузисиндр.Феномен“noнный

-reflow”

Послевосстановлениякоронарногокровотокапокрупным

субэпикардиальнымартериямнекоторыхбольныхперфузиямиокарда

пораженнойзоныневосстанавливили неполностьюа. вливается

Этосвязанопоражениеммелкихсосудовкаптакназывалляров

емым

«реперфуз»повреждмио.Приннымкардаениемперфузтерапионнойи

(ТЛТиТБА)происходитмикроэмбпериферическогососудистоголизация

руслафр разрушенногогментамитромбасодержимымбляшки.В

комбинслокальныреакциямиспастичциимеслк х

сосудовэто

создаетпредпосылкинарушениюмикроциркуляциивплотьдообразования

множенекрозовственныхлмиокардаих.Впроцессереперфузиимиокарда

подвлияниемсвободныхрадикалов,перегрузкиклетмиионамиокарда

кальция,нарушениемфункцииморфо

логииэндо,актеливируются

процессыапоптозаишемизированныхклеток,усиливанеспецифическоется

воспалениеряддругих,недоконцарасшифрованныхпатологических

процессов,которыепрепятвосстнормаановвуютциркуляциивеьниюой

мелкихсосудахмио

кардачтоможет(бытьподтвержденометодом

сцинтиграфиимиокардарадиоактивнымиизотопаминекоторымидругими)

и,соответствен,функциимиокарда.Этотфеанглоязычноймен

литерполучилназваниетуре“

no-reflow”Вероятность. развитияосложнений,

первуюочередь

СН,атакжепрогноздляжизниуэтихбольных

, примернотак

ие

же,какуболь,укотонпроисходитыхеыхвосстанкровотокавления

магистральнымкоронарнымсосуда.ЭКГотражениефеном“ на

no-reflow” –

отсутсниженияегмтвиента

ST,соотве тствующкритериямуспешнойго

репе,приудовлетворительномфузиисоответствующем( критериям

TIMI

2-3

ст.)кровотокепомагистральной

КА,снабжающейпораженнуюобласть

миокарда.Эффебоктивнеперфузионнымтодысрьб повреждением

миокардафеноменом“

no-reflow”неразработа,известно,чтоонименееы

выраженып аннемивосстановлениикоронарногокровотока.

ТБА – эффметодвосстанкровотокаенктивныйпокклюзированнойя

КА приИМп

ST.Еслиреперфузтерначионнаянается

сне е,ТБА

называпервичной.П тсярвичнаяТБАприИМп

SТимеетрядпреимуществ

передТЛТ.Онаобеспечиваетболеечастоедо( 90

-95%)иболееполное,ч м

ТЛТ,восстанкровотокаенпокклюзированнойе

КА.П риТБАсущественно

реженаблюдаютсягеморрагическ

иеосложнения

.Наконец,ТБАможетбыть

использоввомногихслуч,когдаимеюнаяхпротивопоказаниясяТЛТ.Как

следст,перТБАвопытныхичнаяиерукахменее( случаев200ТБА

учреждении вгод,изкоторых

менее36

первичнТБА,личнопыетй

оператора – менее

50 плановыхи11первичныхпроцедурТБА

вгод)дает

достовернолучшийрезультат,чемТЛТ.Осочевидныбпреимуществанно

перТБАвслучаяхичнойосложненноготеченияИМп

ST (наприм, фонер

острой СН),атакжевтехслучаях,когдареперфузи

оннаятер чпсинается

существеннзадержкпо ой

сленачалазаболеванияпозже( 3

ч). ПервичнаяТБА

– методвыборадиагностслучаяхскисомни.тельных

Еслибольной,

которомупоказанаТБА,доствстационар,вкоторомленэтовмешательство

непроводитс

я,егоследуетсрочноперевестиучреждение,гдеТБАможетбыть

противопокпервичнойТБАилиастозанием

ятельнымпоказаниемпереводу

больноговстационар,гдетакаяподдержкаесть.

СущественныйминусТБА

–

методичсложность,тредорскаябующаяоборудованиягос,такжоящего

бригадыопытныхоператоров.

Такоелечн возмниенадогоспитальномжно

этапе.

Оптимарезудостигаетсяль,еслиныйтатотпервогоконтакта

медицинскработникомдоначалаТБАпе( раздуваниявогобаллона

или

введенияпроводникаокклюзированнойсвет

КА)проходит

неболее

90

мин.

Естественможет,чтоТЛТтерапиябытьначатасущественнораньше,

чемТБА.Какдопустимаявар ,чтобызницапотенциальныепреимущества

ТБАбылиоправданы?Длительэт «»кнаготочноопределенаостьи

зависитотмногихфакт,начиносроковтзаболея

вания,возраста

больногои

заканчивая

квалификациейдежупернсоналаго

рентгенэндоваскулярнойлаборатории.

ВсреднемпервичноеТБА

рекомпреТЛТндуетдп,еслиопервогочестьконтактаямедперсоналомдо

началаТБА

пройдетнеболее120минут,авранние

срокиИМп

ST (впервые2

часаотн симптомовчала)

– небол ее 90минутприусловии,чтопугрозойд

гибелинахбольшойдитсяобъемжизнеспособногомиокардаПриложение(

6).

КакиТЛТ,проведениепервичнойТБАпоказанорвые12

заболевания.Врядеслучаевприсохраняющейсяишемии, стка омда

застоевмаломкругекровообращения,

шоке,

электрическойнестабильности

оправданапопыткТБАипозже.ПервичнаяТБАубольных

стяжелыми

осложнениямиИМп

ST (кардиогенныйшок,отл ,электрическаягких

нестабильность)

можетбытьболееусп шной

,еслипроводитсянафоне

вспомогательногокровообнап( ,внутриаортальнойащимбаллоннойрния

контрпульсации).

В

большинстве случаевп

ервичнуюТБАдополстентированиемяют

сосудов.

ПервичнаяТБА.Некоторыетехничаспектыские

.

Предпочтениеотдаст нтамтся

с

антипролиферативнымкрытием,

особенноубольныхСД.Прииспользовсовременныхстентатипакогонии

ритромбозаскхтаковже,

какиунепокрытых« »

приуслподдерживающейвии

Внеосслучаяхожненныхрекомендуетсяограничитьсявмешательством

тольконатомсосуде,поражениекоторогообусловилоразвитиеИМ,дажеесли

приКА

Гобнаруживаетмногососудистоепоражение,томчислея

подходящимидляТБА

гемодинамичесзначимымистеноз.Одн,еслиуакмои

больноготечениез

аболеванияосложнилосьшоком

обнаруживаются

критическдиаметра≥90%()илдругие,представляющиепомнен

ию

оператонепосредстопасностьстенозывдругихве,твяхнную

многососудиствмешательствооправдано.Ононе иубольныхходимо

,у

котпорыхсле

пластикивиновного« »сосуда

сохраняютсяочевидприз ыеаки

ишемии.

ПервичнаяТБА,какправило,происходит

нафомногокомпонентной

антитромботическойтерапии.Поэтомувероятностьгеморрагических

осложнсущественбольше,чемнийприпланТБАубольныхвойсХИБС.

Отсюдапреимуществаспользовдоступчерезания

лучевуюартерию

перед

стандабед.ртенным

МненияоцелесообаспирациитромбаприпервичнойзностиТБА

неоднозначныивомногомострешениеютсяоператора.Припрочихравных

условпреинасторояхмуществоручметодовн.ых

Применениевспомогательногокровообращения

(вчастности,

контрпульсации)в

неосслучаяхожненных

малооправданно, оном жет

оказатьсяполезным,еслиТБАпровнафослдитсянео(страяжнений

сердечнаянедостаточность,тяжелаяишемиямиокарда)иливсложныхслучаях

пораженияобщегостволаЛКА.

Антитерапияромботическаяприпер

вичнойТБА

ПервичнаяТБА

проводитсянафонедвойнойантиагтерапииегантной

(АСК

всочетании

одним

из блокаторов

P2Y12 рецепторатромбоцитовк

аденозиндифосфату)Доза.

АСК,котор

ую следуетразжеватьворту,

250 мг;

поддерживающаядоза75

-100мг 1раз

/сут.Еслибольннеможетполучитьй

препаратчерезрот,егоможноввестивнутривенно.

НаилучшиерезультатыприпервичнойТБАполученыприиспользовании

качествевторогоантиагрегтикагилип асугрелаелора.Тикагрелорнта

(нагрудо180мгз,поддерживочная

ающая90мгр2

аза/сут)оказалсяболее

эфф,чеклоктмпрактически, внымидогрстольжебезопвпласнымне

кровотечений.Важноепреимуществотикагрелора

– быстроеначало

антиагрегантногоэффекотсутствиетолерантносТикагрелоркпрепарату.

егоприемом ,нео

тличотавкогруппеласьвой

целомвчастности( ,по

снижсме)Т.нртикагрелорюнследостиприменятьуперенесшихет

геморрагинсультилический

больного сзаметнымпоражениемпечени.

ОпытиспользованпрасугрРоссиипокае.Еговеликланагрузочная

дозасоставляетмг60

,поддерж

ивающая 10мг

1раз

/сут.Всравнительном

исследованииклопидогреприпервичнойТБАубоИМпльныхм

ST он

оказалсяболееэффективнымприэтоммаловозрасталрисксерьезных

кровотечений.Прасугрелпротивопоказанлицнарушениеммозгового

кровообращения илитранзиторнишемическойатак

ванамнезе.Его

рекомендуютприменятьлиц≥75летс ,амалойише

МТ (<60кг).

ПрасугрприменяютпослепредварительнойКАГ(

чтобы

непомешать

проведению операции КШ,если

она окажетсянеобходимым

!)

итолькопри

коронарномстентировании

.

Еслипокаким

-топричинамнеиспользуютсяэтидвапрепарата,к

АСК

добавляютклопидогрнагру600мгзеиочнойподдерживающейл75мг

1

раз/сут. Послекоронарногостентированияближайшиедней7оправдано

применениеклопидогрелавдоземг150

/сут,еслинетвысокогориска

кровотечений.

Прирешениионазначедвойнойантитромбоцитарнойиитерапии,ее

продолжидозпрепараитеровкеслучиедуеьносрисктовывать

кровотеченийсм(.Приложение

10).

Роблокаторовь

IIb/IIIa

рецептортромбоцитов(

абсиксимаб,

монафрам®, эптифиб)нафонедвойнойантитромбоцитарнойтидтерапии

снизил.ОдноостаюивкосьстребоприсяперТБАвслучаеичаннойыми

возникновения тромботичесосложнениливысо,п кениюогойх

оператора, иразвскахилкогдаинеттияуверенности,чтокначалу

провеТБАудастсеобитьсянужногоантиагрегантногодействия

с

помощью препаратов дляприема

внутрь.

ПриИМп ST наиболеевеликопыт

применения абсиксимаба вкомбинации

сАСКиНФГ.Еслипокаким

-топричинамбольнзаранееойлучил

одиниз

блокаторов P2Y12 рецепторканденозиндифосфатув

, икначалуТБА

их

действиенеуспеваетроявиться,

возникают

дополнительныеоснованияк

примененабсикс,которыйвводитсяюмаба

/вболюмг0,25/ксом

немедленнымначаломинфузии0,125мкг// (аксимальномкг10/мин).

Введслначатьедуниеза10

-60миндопроцедуры,продолжатьвовремянее

ивпоследующие12ч.

Сравнениерезультатов

первичнойТБАприИМп

ST подзащитойтрех

группантиагрвсочНФГесрезультатамигантоиижелечениягов,нобез

абсиксимаба,непроводилось.

Монофрам® обладаеттемжемеханизмом

действия,чтоабсиксимаб,однакоимеетбольшийпериодполувыведения

поэтомуможетвводитьсяви енократногоболюса0,25мг/

МТ.

СопутствующаяантикоагултерапияпредставленаНФГ,НМнтная

Г

(энокс апарин)бивалирудином.

Еслиперви

чнаяТБАпроводитсянафоне

фондапаринукса,необходимодобавление

НФГвстандартнойдозировкеиз

-за

повышеннрискатромбстентаиогодводящзакоммуникаций. х

НФГиспользуетсявстандартнойдляТБАдозировке(

в/в,первыйболюс

70-100МЕ/кги

ли 50-60МЕ/кг,еслипредполагаетсяиспоблокаторовьзование

IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов).

Эноксапаринвводивнут(0,5мгривеннося/

).

Препаратвыборадля

антикпоагулянтнойддержкиТБА

– бивалирудин, в

первуюочерзасчуменьшениядьтрискакровотеченийпосравнению(

комбинациейНФГ

с блокатором IIb/IIIaрецептортромбоцитов).

ДогоспитавведНФГнявляениепрьноедляпятствиемтсяиспользования

бивалирудина.

Бивалирудинвводитсяпосхемеболюс«+инфузия»

(б олюс – 0,75

мг/к,инфузиясоскоростью1,75мг//час

).Продолжительностьинфузиив

неосложненныхслучаях

– доокончанияТБА.Дозупрепаратаследует

уменьшитьприснижен

ной функциипочек.

Терапиюантикоагувнеосслучаяхожненныхрекоянтамендуюти

прекращатьсразуокончанияслеТБА.

«Подготовленная»ТБА

ПопыткиулучшитьрезультатыТБАбо

льныхИМп

ST спомощью

предвведенияарительногоблокаторовГП

IIb/IIIa рецептортромбоцитовили

ТЛТнеоправдалисебя.