TOM-3

4.Анализ полученных р езультатов. Для оценки взаимозависимости динамических клинических, психологических, физиологических показателей у больных зудящими дер матозами до лечения пр оведён коррр еляционный анализ основных показателей, котор ые достовер но отличны от показателей в гр уппе здор овых.

Дер матологический индекс шкалы симптомов у больных зудящими дер матозами взаимосвязан умер енными положительными коррр е- ляционными связями с ур овнем стр ессогенности жизненных событий (СЖ), сенситивным типом отношения к болезни, неадаптивной эмоциональной копинг-стр атегией «подавленность» (р < 0,05); отр ицательными коррр еляционными связями – с «гар моничным» типом отношения к болезни (Г), общей мощностью спектр а (ТР), мощностью в высокочастотном (HF) диапазоне спектр ального анализа р итма сер дца

всостоянии покоя, мощностью спектр а в низкочастотном (LF) диапазоне пр и ор тостатической пр обе, ЧСС пр и ор тостатической пр обе, амплитудой втор ой фазы вызванного кожного вегетативного потенциала

(р < 0,05).

Коррр еляционные связи между показателями, хар актер изующими тяжесть клинической кар тины дер матоза, психологическое состояние, состояние вегетативной нер вной системы, демонстр ир уют их тесную взаимосвязь. Это подчер кивает, что чем тяжелее течение заболевания, тем более глубокие психологические и вегетативные нар ушения, тр е- бующие коррр екции, диагностир уются у больных. В свою очер едь, особенности личности, психики пациента и состояние его вегетативной нер вной системы активно влияют на тяжесть клинической кар тины заболевания.

5.Оценка эффективности комплексного лечения больных. Эффективность комплексной тер апии зудящих дер матозов с пр именением тр анскр аниальной стимуляции оценивалась по динамике клинической кар тины (ДИШС), психологического состояния, состояния вегетативной нер вной системы больных.

А. Динамика клинических показателей больных.

У больных АД, получавших стандар тное лечение по ср авнению с гр уппой, получавшей комплексное лечение, на пр отяжении пер вых тр ех недель отмечено более медленное снижение ДИШС. Кр оме того,

вгр уппе больных, получавших комплексное лечение, на втор ой неделе лечения достовер но р аньше (на 5 дней) пр оисходило снижение ДИШС на 80,0%, чем в гр уппе стандар тного лечения, что соответствует клинической оценке «значительное улучшение» (таблица 4).

Дер матологический индекс шкалы симптомов у больных экземой на пр отяжении пер вых тр ех недель в гр уппе больных, получавших стандар тное лечение, снижался значительно медленнее, чем в гр уппе получающих комплексное лечение. Кр оме того, снижение ДИШС на 80,0%, соответствующее клинической оценке «значительное улучше-

341

Та б л иц а 5

Динамика ДИШС больных экземой в процессе лечения

Пр имечание: достовер ное р азличие между гр уппами: * – p < 0.05; ** – p < 0.01,

***  –  p < 0.001.

Таблица 6

Динамика ДИШС больных в процессе лечения

Пр имечание: достовер ное р азличие между гр уппами: * – p < 0.05; ** – p < 0.01,

***  – p < 0.001.

Таблиц а 7

Динамика психологического состояния больных зудящими дерматозами в процессе лечения (баллы, M ± m)

Пр имечание: достовер ное р азличие между гр уппами: * – p < 0.05; ** – p < 0.01,

***  –  p  <  0.001.

ние», в гр уппе больных экземой, получавших комплексное лечение, пр оисходило достовер но р аньше (на 10 дней), чем в гр уппе стандар т- ного лечения (таблица 5).

В гр уппе больных хр онической кр апивницей, получавших стандар - тное лечение, по ср авнению с гр уппой на фоне комплексного лечения, на пр отяжении пер вых тр ех недель дер матологический индекс шкалы симптомов снижался значительно медленнее. Кр оме того, снижение ДИШС на 80,0%, соответствующее клинической оценке «значительное улучшение», в гр уппе больных кр апивницей, получавших комп-

342

лексное лечение, пр оисходило на 5 дней р аньше, чем пр и базисном лечении (таблица 6).

Б. Динамика показателей психологического состояния больных.

Впр оцессе лечения наблюдалась положительная динамика психологического состояния больных зудящими дер матозами как в гр уппах комплексного (1, 3, 5), так и стандар тного (2, 4, 6) лечения. Пр и этом отмечена более выр аженная положительная динамика психологического состояния в гр уппах больных, получавших комплексное лечение. Так на 10-й день лечения достовер но увеличивались показатели «самочувствия», «активности», «настр оения». В то же вр емя в гр уппах больных, получавших стандар тную тер апию, после лечения сохр анялся сниженный ур овень настр оения по ср авнению с гр уппой здор овых (таблица  7).

В. Динамика показателей состояния вегетативной нер вной системы.

Впр оцессе лечения наблюдалась положительная динамика состояния вегетативной нер вной системы больных зудящими дер матозами во всех гр уппах, но более выр аженная в гр уппе больных, получавших комплексное лечение (1, 3, 5). На 10-й и 25-й день лечения достовер - но изменяются показатели спектр ального анализа сер дечного р итма и вызванного кожного вегетативного потенциала (таблица 8). Хар актер этих изменений свидетельствует о нор мализации состояния вегетативной нер вной системы – снижении повышенных центр альной тр офот- р опной и пар асимпатической активности в состоянии покоя, снижении повышенных центр альной эр готр опной и симпатической активности пр и нагр узке.

Та б л иц а 8

Динамика показателей состояния вегетативной нервной системы больных зудящими дерматозами в процессе лечения (M ± m)

Пр имечание: достовер ное р азличие между гр уппами: * – p < 0.05; ** – p < 0.01,

***  – p < 0.001.

343

Таким обр азом, анализ динамики ДИШС, психологического состояния, состояния вегетативной нер вной системы больных атопическим дер матитом, экземой и хр онической кр апивницей в пр оцессе лечения свидетельствует о достовер но большей эффективности комплексного лечения. Данный факт подтвер ждается достовер ным на 10-й день улучшением психоэмоционального фона, состояния вегетативной нер вной системы больных, а также сокр ащением ср оков р азр ешения кожного пр оцесса на 5–10 дней, хар актер изующееся как «значительное улучшение». Кр оме того, 89,4% больных АД, 93,5% больных экземой и 86,3% больных хр онической кр апивницей пр и собеседовании отметили положительный эффект пр оведенной коррр екции.

Пр и анализе отдалённых р езультатов р емиссия в течение года в гр уппе комплексного лечения больных АД наблюдалась у 72,7% больных, в гр уппе стандар тного лечения – у 44,6% (p < 0,05); в гр уппе комплексного лечения больных экземой – 80,5%, в гр уппе стандар тного лечения – у 50,3% (p < 0,05), в гр уппе комплексного лечения больных хр онической кр апивницей – 61,4%, в гр уппе стандар тного лечения – у 38,2% (p < 0,05).

Выводы

1.У 83,0-96,0% больных зудящими дер матозами – АД, истинной экземой и хр онической кр апивницей выявлены донозологические психологические нар ушения и вегетативные р асстр ойства, котор ые утяжеляют течение заболевания. Диагностир уемые р асстр ойства фор - мир уются пр и взаимодействии таких фактор ов, как наследственная пр едр асположенность, стр ессор ные влияния, зуд и тр ебуют своевр е- менной коррр екции. Тяжесть и длительность течения дер матоза положительно коррр елир ует с выр аженностью диагностир уемых психологических нар ушений и вегетативных р асстр ойств.

2.Пр и исследовании субъективного самочувствия у 96,0% больных АД, экземой, хр онической кр апивницей выявлены снижение самочувствия, активности, настр оения, а у 83,0–89,0% пациентов диагностир уются вегетативные нар ушения – снижение пор ога возбуждения надсегментар ных вегетативных центр ов, пр оявляющиеся их повышенной тр офотр опной активностью в состоянии покоя, избыточным вегетативным обеспечением деятельности, нар ушением вегетативных р ефлексов.

3.Комплексная тер апия больных зудящими дер матозами с пр и- менением тр анскр аниальной электр остимуляции позволяет сокр атить ср оки лечения больных АД, экземой, хр онической кр апивницей на 5–10 дней и снизить частоту р ецидивов заболевания в течение года в

1,5–2 р аза.

344

46.Комплексное лечение гипергидроза стоп

увоеннослужащих с применением транскраниальной электростимуляции

Сухарев А. В., Назаров Р. Н., Патрушев А. В., Бондарь О. И.

Военно-медицинская академия, Санкт-Петер бур г

Резюме

Комплексное лечение гипер гидр оза стоп, включающее пр именение тр анскр аниальной электр остимуляции и ношение коррр игир ующих ор - тезов, позволяет сокр атить ср оки достижения клинической р емиссии на 7–14 дней и снизить частоту р ецидивов заболевания в течение года в 2,5 р аза за счет снижения повышенного ур овня нер вно-психического напр яжения нор мализации вегетативных р асстр ойств.

Введение

Значительный вклад в дер матологическую заболеваемость в ВС РФ на совр еменном этапе вносит такой хр онический дер матоз как гипер - гидр оз стоп. Распр остр аненность плантар ного гипер гидр оза у военнослужащих может достигать 30–40%. Основными пр ичинами р азвития данного состояния у пр актически здор овых людей являются, напр и- мер , пер вичный (эссенциальный) гипер гидр оз, р аспр остр аненность котор ого в популяции по данным р азных автор ов составляет от 1 до 10% [1, 2, 3]. Существенную р оль игр ает соматофор мная дисфункция вегетативной нер вной системы, диагностир уемая у 25–80% тр удоспособного населения и включающая гипер гидр оз как один из симптомов у 30–40% больных [4, 5, 6], а также статические дефор мации стоп, кото- р ые встр ечаются у 40–50% взр ослых людей и могут являться пр ичиной гипер гидр оза в 10–15% случаев [7, 18]. Пр и этом у военнослужащих, длительно носящих специализир ованную, как пр авило, плохо вентили- р уемую обувь, также пр овоцир ующим фактор ом р азвития гипер гидр о- за стоп является нар ушение местной теплоотдачи [8].

Пр и гипер гидр озе стоп нар ушен пр оцесс местной тер мор егуляции, вследствие постоянной влажности и мацер ации кожи создаются условия для р азвития микотического, инфекционного, механического пор ажения кожного покр ова. В частности микозы стоп у больных плантар ным гипер гидр озом встр ечаются в 3 р аза чаще, чем у лиц без гипер гидр оза [9].

В этиопатогенезе гипер гидр оза стоп можно выделить два основных аспекта. Во-пер вых, важная пр овоцир ующая р оль в р азвитии заболевания пр инадлежит повышенному нер вно-психическому напр яжению

346

(стр ессу), котор ое пр иводит к фор мир ованию и пр огр ессир ованию вегетативных р асстр ойств. Пр и этом сам гипер гидр оз стоп является мощным психотр авмир ующим фактор ом и нер едко ведёт к выр аженной психологической, социальной и пр офессиональной дезадаптации, снижению качества жизни военнослужащих. В итоге обр азуется стойкий пор очный кр уг стр есс-гипер гидр оз-стр есс, способствующий поддер жанию и непр ер ывно р ецидивир ующему течению заболевания [10, 19].

Во-втор ых, возможной пр ичиной р азвития плантар ного гипер гид- р оза являются статические дефор мации стоп (как пр авило, р азличные фор мы плоскостопия), котор ые встр ечаются у военнослужащих значительно чаще, чем в общей популяции, в связи с постоянными скелетномышечными пер егр узками [11]. Данная патология пр едставляет собой актуальную медицинскую пр облему и тр ебует постоянной коррр екции, в том числе и с использованием ор тезов [12]. Однако до настоящего вр емени исследования влияния коррр екции статических дефор маций стоп на течение плантар ного гипер гидр оза у военнослужащих не пр о- водились и пр едставляют большой пр актический интер ес.

В связи с этим лечение плантар ного гипер гидр оза и пр офилактика его осложнений тр адиционными дер матологическими методами является низкоэффективным и тр ебует комплексного подхода с использованием как стр есспр отектор ных методик, так и ср едств, напр авленных на коррр екцию патологии сводов стоп в сочетании с антимикотическим эффектом [13, 14, 15, 20]. Физиотер апевтические методики воздействия на нер вную систему, в частности, тр анскр аниальная электр остимуляция (ТЭС), находят все большее р аспр остр анение в комплексной тер апии хр онических дер матозов, в том числе и гипер гидр оза [16, 17].

Таким обр азом, на данный момент вр емени вопр ос комплексного лечения больных гипер гидр озом стоп с воздействием на все патогенетические звенья р азвития заболевания недостаточно р азр аботан и пр едставляет собой актуальную научную задачу совр еменной дер матовенер ологии. В настоящей р аботе опр еделялась выр аженность и стр уктур а статических дефор маций стоп и вегетативных нар ушений у военнослужащих, стр адающих плантар ным гипер гидр озом, а также оценка эффективности комплексного лечения с использованием кор - р игир ующих самофор мующихся ор тезов стоп в сочетании с тр анскр а- ниальной электр остимуляцией.

Материалы и методы исследования

Обследовано 40 больных гипер гидр озом стоп военнослужащихмужчин в возр асте от 16 до 24 лет. Все больные находились на стационар ном или амбулатор ном лечении в клинике кожных и венер ических болезней Военно-медицинской академии. Гр уппу контр оля, сходную по возр астным и половым хар актер истикам, составили 30 здор овых добр овольцев.

347

В исследование были включены клинические, психологические, лабор атор ные и инстр ументальные методы, позволяющие опр еделить степень тяжести течения плантар ного гипер гидр оза, психологическое состояние пациента, особенности его отношения к болезни, ур овень нер вно-психического напр яжения, состояние вегетативной нер вной системы, патологию сводов стоп и инфицир ованность гр ибковой инфекцией.

1.Клинические методы исследования. Обследование пр оводилось

встандар тных условиях. Всем больным выполнялось исследование дер матологического статуса с опр еделением тяжести течения гипер - гидр оза стоп, пр оводилась оценка потоотделения с помощью весовой пр обы с фильтр овальной бумагой, ор топедическое обследование стоп. Результаты данных исследований заносились в специально р азр аботанные кар ты.

2.Психологические методы. Использовали клинический опр осник для выявления и оценки невр отического состояния (Яхин К. К., Менделевич Б. М., 1978), опр осник нер вно-психического напр яжения (НПН), дер матологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

3.Инстр ументальные методы исследования. Использовалась методика анализа состояния вегетативной нер вной системы (ВНС) с использованием вызванных кожных вегетативных потенциалов (ВКВП). Исследование ВКВП выполняли с помощью пр ибор а «ВНС-Спектр » и пр огр аммы «ВКВП» фир мы «Нейр ософт» (г. Иваново). Оценивали следующие пар аметр ы: латентный пер иод ВКВП со стопы (ЛПст), ха- р актер изующийпр одолжительностьсинаптическойзадер жкиответной р еакции на ур овне головного мозга, пар авер тебр альных ганглиев, и вр емя пр оведения нер вного импульса по постганглионар ным волокнам ноги; амплитуду пер вой фазы ВКВП (А1), котор ая связана с уменьшением потоотделения на стимул; длительность пер вой фазы ВКВП (S1) хар актер изует вр еменную задер жку активации центр ов, усиливающих потоотделение; амплитуду втор ой фазы ВКВП (A2), связанную с увеличением потоотделения на стимуляцию.

Диагностикастатическихдефор мацийстопосуществляласьпр ипомощи р ентгенологического метода исследования, котор ый пр оводили на цифр овом р ентгенаппар ате MULTIX фир мы Simens. Выполнялись снимки стоп пациентов в положении стоя с полной опор ной нагр узкой

вдвух пр оекциях – пер едне-задней и боковой, а также методики компьютер ной фотоплантогр афии (КФ) с использованием аппар атно-пр о- гр аммного комплекса «Плантовизор ».

4.Лабор атор ные методы исследования. Исследовались чешуйки кожи стоп, взятые от больных методом соскоба стер ильным скальпелем с области межпальцевых складок, боковых повер хностей и свода стоп для опр еделения возбудителей микозов пр и помощи микр оскопического и культур ального методов исследования.

348

5.Методика тр анскр аниальной электр остимуляции. Тр анскр а- ниальная электр остимуляция осуществлялась пр и помощи аппар ата «Тр ансаир -01» пр ямоугольными электр ическими импульсами тока частотой 77 Гц и длительностью 3,75 ± 0,25 мс в сочетании с постоянной составляющей тока 2 мА. Пациентам выполняли кур с из 12 пр оцедур по 30 мин. чер ез день. Пр и тр анскр аниальной электр остимуляции пр оисходит воздействие на антиноцицептивные стр уктур ы головного мозга. Помимо опиоидер гического, активир уются также сер отонинэр - гическийихолинэр гический механизмыр егуляции функцийголовного мозга (Лебедев В. П. и соавт., 1984). В р езультате фор мир уются антистр ессовый, анальгетический, вегетор егулир ующий, иммуномодули- р ующий, антиаллер гический и р епар ативно-р егенер ативный лечебные эффекты ТЭС.

6.Хар актер истика коррр игир ующих самофор мующихся ор тезов стоп. Ор тезы изготовлены из инер тного гипоаллер генного матер иала пенополисевилена, котор ый во вр емя использования под действием веса и темпер атур ы тела пр инимает фор му стопы. В стр уктур у матер и- ала ор тезов введен антимикотический пр епар ат тер бинафин, медленно высвобождающийся под давлением тела. В каждом ор тезе содер жится 0,5 г. тер бинафина гидр охлор ида. Из констр уктивных особенностей ор тезов необходимо отметить выкладку пр одольного свода, а также углубленную пятку, устанавливающую стопу в ср еднее физиологическое положение.

На основании тщательного клинического и инстр ументального обследования была сфор мир ована гр уппа больных плантар ным гипер - гидр озом, имеющая статические дефор мации стоп, вегетативные р асстр ойства и повышенный ур овень психоэмоционального напр яжения для оценки эффективности пр едлагаемого комплексного лечения и две соответствующие гр уппы больных, одна из котор ых получала стандар тное лечение и ношение коррр игир ующих ор тезов, а втор ая только стандар тную тер апию.

Таким обр азом, сфор мир ованы следующие гр уппы: 1-я гр уппа (комплексного лечения) – больные плантар ным гипер гидр озом, в тер а- пию котор ых входила тр анскр аниальная электр остимуляция в сочетании с  ношением ор тезов (n = 13); 2-я гр уппа – больные гипер гидр озом,

втер апию котор ых входило ношение коррр игир ующих самофор мующихся ор тезов стоп с фунгицидным компонентом (n = 14); 3-я гр уппа (стандар тной тер апии) – больные гипер гидр озом, получавшие стандар - тную тер апию (n = 13); 4-я гр уппа (гр уппа контр оля) – здор овые лица

(n = 30).

Стандар тное лечение больных включало вегетотр опные пр епар аты (фенибут), седативные (настойка или экстр акт валер ианы), витамины (аскор утин), пр епар аты кальция (кальция глюконат), нар ужная тер а- пия в соответствии со стадией пр оцесса.

349

Эффективность комплексной тер апии оценивалась по динамике психологического состояния, состояния вегетативной нер вной системы больных, динамике клинической кар тины, отдалённым р езультатам в течение года.

7. Методы статистической обр аботки. В ходе исследования пр и- менялись следующие пр оцедур ы и методы статистического анализа: опр еделение числовых хар актер истик пер еменных; оценка значимости р азличий количественных пер еменных в независимых выбор ках по непар аметр ическому U-кр итер ию Манна-Уитни; оценка значимости

р азличий количественных пер еменных в связанных выбор ках по непа- р аметр ическому кр итер ию Вилкоксона; коррр еляционный анализ с пр и- менением непар аметр ического коэффициента коррр еляции Спир мена; непар аметр ический метод Фр идмена; непар аметр ический метод ср авнения независимых гр упп Кр аскела-Уоллиса; ср авнение частот бинар - ного пр изнака в двух связанных выбор ках с использованием кр итер ия МакНемар а.

Результаты исследования

1. Результаты клинического обследования больных. Пациенты пр едъявляли жалобы на повышенное потоотделение стоп и связанное с ним пор ажение кожного покр ова. Многие больные жаловались на зуд, р асстр ойство сна, р аздр ажительность, повышенную утомляемость, усталость в ногах, боли в стопах пр и длительной статической нагр узке, отеки ног, а также сниженное настр оение, затр уднения в пр офессиональной жизни.

Наличие повышенной потливости у близких р одственников установлено у 9 (22,5 %) пациентов. Ср едняя длительность заболевания составила 21,7 ± 4,8 мес. Все больные отмечали усиление симптомов заболевания пр и стр ессе, психоэмоциональном напр яжении, а 27 человек (67,5%) отметили возникновение и (или) ухудшение течения заболевания в связи с ношением военной обуви. Возникновение плантар ного гипер гидр оза во вр емя службы в ВС РФ отмечено у 25 военнослужащих (62,5%), в детском возр асте у 5 человек (12,5%), в пубер татном пер иоде у 10 человек (25,0%).

Кожные пр оявления заболевания соответствовали клинике локализованного гипер гидр оза и хар актер изовались очагами пор ажения с локализацией на стопах в виде влажной, холодной кожи стоп с участками мацер ации эпидер миса. В сомнительных случаях для подтвер ждения диагноза пр оводился йодкр ахмальный тест (пр оба Минор а), с помощью котор ого опр еделялось наличие повышенного потоотделения, его выр аженность и локализация в области стоп.

Диагноз устанавливался на основании хар актер ной клинической симптоматики пр и исключении др угих заболеваний, пр отекающих с синдр омом гипер гидр оза. Пр и этом гипер гидр оз стоп сочетался с

350