Вопрос 11
Медицинская услуга - это вид медицинской помощи, оказываемый
медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения населению
Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар,
который обладает следующими отличительными свойствами:
- неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может
заранее знать результат посещения);
- неотделимость от источника услуги (пациент, записавшийся к
определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за
отсутствия этого врача к другому);
- непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу
врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот
же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от своего
состояния).
Медицинская услуга может быть детальной и простой.
Под детальной медицинской услугой понимается элементарная,
неделимая услуга. Например, для стационара детальными услугами
могут считаться заведение истории болезни, проведение конкретного
вида бактериологического исследования операционного блока и
другие. Если некоторые детальные услуги, оказываемые отдельными
подразделениями учреждения (например, приемного отделения,
бактериологической лаборатории и других), будут отдельно
рассчитываться, то стоимость содержания этих подразделений
(заработная плата их работников, потребляемые ими материальные
ресурсы) должна быть учтена в накладных расходах учреждения. При
расчете себестоимости детальной услуги необходимо использовать
сложившийся в данном учреждении ее технологический стандарт
(время, затрачиваемое на данную услугу, количественный и
качественный состав медицинских работников, производящих данную
услугу, виды и количество потребляемых медикаментов, препаратов и
т.п.).
Простая услуга может быть представлена как совокупность
детальных услуг, отражающих сложившийся в каждом конкретном
учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи по
данной нозологии.
Под простой услугой понимается законченный случай по
определенной нозологии: для стационаров - пролеченный больной, для
амбулаторно-поликлинических учреждений - законченный случай
лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под
простой услугой понимается санированный больной, для служб скорой
помощи - выезд и проведенное лечение. Перечень простых медицинских
услуг может быть определен либо самим учреждением, либо
используется перечень, утвержденный администрацией (или органом
управления здравоохранения в случае делегирования ему этих прав)
данной территории в соответствии с действующими на ней
медико-экономическими стандартами. При разработке перечня
медицинских услуг может быть учтен возрастной фактор, а также
фактор сложности оказания данного вида услуги, обусловленный
наличием сопутствующих заболеваний, осложнений и т.п.
Для определения сложившегося стандарта оказания каждого вида
простой медицинской услуги из перечня, отражающего его
технологический процесс, либо обрабатывается большой массив
информации историй болезни или амбулаторно-поликлинических карт,
либо при отсутствии этих возможностей используется метод
экспертных оценок.
Состав затрат, включаемых в себестоимость медицинских услуг
Себестоимость медицинских услуг - это стоимостная оценка
используемых в процессе оказания (производства) услуг материалов,
основных фондов, топлива, энергии, трудовых ресурсов, а также
других затрат на ее производство.
По содержанию и назначению затраты группируются по
экономическим элементам и калькуляционным статьям.
Группировка затрат по калькуляционным статьям отражает их
состав в зависимости от направления расходов на оказание
(производство) услуги.
К затратам, относимым на себестоимость услуги, в соответствии
с действующей системой бухгалтерской отчетности в бюджетных
организациях, относятся:
- расходы на оплату труда, начисленные по всем основаниям (ст.
1 бюджетной сметы);
- отчисления на социальное страхование (ст. 2 бюджетной сметы);
- отчисления на обязательное медицинское страхование
сотрудников (если будет принято решение по включению этих затрат в
себестоимость услуг для бюджетных организаций);
- канцелярские и хозрасчетные расходы (ст. 3 бюджетной сметы);
- расходы на командировки и служебные разъезды (ст. 4
бюджетной сметы);
- расходы на питание (ст. 9 бюджетной сметы);
- расходы на медикаменты (ст. 10 бюджетной сметы);
- суммы амортизационных отчислений на полное восстановление
основных фондов (рассчитываются исходя из балансовой стоимости
основных фондов и утвержденных в установленном порядке норм
износа), при этом по машинам, оборудованию и транспортным
средствам начисление амортизации прекращается после истечения
нормативного срока их службы при условии полного перенесения всей
стоимости на издержки производства;
- износ мягкого инвентаря и обмундирования (рассчитывается
исходя из фактической стоимости мягкого инвентаря и обмундирования
и их нормативного срока службы);
- капитальный ремонт зданий и сооружений (ст. 16 бюджетной
сметы расходов);
- прочие расходы, включая расходы учебные, на производственную
практику учащихся, научно-исследовательские работы и приобретение
книг для библиотек, расходы, связанные с приобретением учреждением
лицензии и сертификатов (ст. 18 бюджетной сметы).
В состав затрат, относимых на себестоимость, не включаются:
- затраты на приобретение оборудования (ст. 17 бюджетной
сметы);
- затраты на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования
(ст. 14 бюджетной сметы);
- капитальные вложения (ст. 13, 15 бюджетной сметы);
- штрафы, пени, неустойки и другие виды санкций за нарушение
договорных отношений.
Т.о., можно сказать, что суммарная себестоимость всех
оказанных услуг равна величине бюджетной сметы за вычетом ст. 12,
14 и увеличенной на сумму амортизационных отчислений на основные
фонды и износ мягкого инвентаря.
Группировка затрат по экономическим элементам отражает их
распределение по экономическому содержанию независимо от формы
использования в производстве (оказании) того или иного вида услуг.
При определении себестоимости любого вида медицинских услуг
используется следующая группировка затрат по экономическим
элементам:
- расходы на оплату труда;
- начисления на заработную плату;
- прямые материальные затраты;
- накладные расходы.
Под расходами на оплату труда понимаются затраты на оплату
труда медицинских работников, выполняющих услуги, пропорциональные
затрачиваемому времени на производство услуги и сложности услуги
(если она учитывается в тарифном соглашении).
Начисления на заработную плату предусматривают расходы на
уплату взносов на государственное социальное страхование.
К прямым материальным затратам относится стоимость
потребляемых в процессе оказания медицинской услуги полностью
(медикаменты, перевязочные средства, одноразовые принадлежности,
питание и т.д.) или частично (амортизация медицинского
оборудования, используемого при оказании данной медицинской
услуги, износ малоценных и быстроизнашивающихся предметов)
материальных ресурсов.
К накладным расходам по учреждению относятся все виды
расходов, непосредственно не относящиеся к оказанию медицинских
услуг (канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация
немедицинского оборудования, оплата труда
административно-управленческого персонала, расходы на командировки
и другие).
Себестоимость услуг здравоохранения: расчет и анализ; направления снижения
Расчет себестоимости услуг прописан в " Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг (временной), утвержденной Министерством здравоохранения N 01-23/4-10 и Российской академией медицинских наук N 01-02/41 от 10.11.1999 и (далее - Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг),
Расчет цены на медицинские услуги основан на фактических расходах и плановых или нормативных затрат медицинских учреждений и их структурных подразделений
Показатели, используемые для расчета цены услуги
Все виды затрат учреждения и отдельно структурных подразделений;
Численность персонала по категориям, структурным подразделениям и учреждению в целом;
Фонд рабочего времени медицинского персонала;
Количество пролеченных больных по учреждению в целом и в профильных отделениях;
Плановые и фактические показатели о числе пролеченных больных:
• по учреждению;
• по отделениям;
отдельным нозологическим формам заболеваний
Себестоимость услуги — это выраженные в денежной форме текущие затраты предприятия на производство и реализацию услуги.
Различают: Технологическую, Цеховая себестоимость Производственная и Коммерческая (полная) себестоимость
Расчет затрат на мед услуги осуществляется с учетом всех расходов ЛПУ, его структурных подразделений, в которых выполняются соответствующие услуги, и затрат времени на их выполнение. Расходы на лек. средства, используемые в лечебных и профилактических целях, учитываются при расчете стоимости протоколов ведения больных и не учитываются при расчете затрат на услуги.
Расходы учреждения для целей калькуляции подразделяются:
1) на прямые (технологически связанные с осуществлением услуги и потребляемые в процессе ее выполнения): 211- заработная плата (основного персонала); 213 - начисления на оплату труда; 340 - материальные затраты (медикаменты, перевязочные средства, однораз. мед. принадлежности); 310 - потребляемая в процессе оказания услуги доля амортизации мягкого инвентаря и медицинского оборудования;
2) накладные или косвенные (необходимые для обеспечения деятельности ЛПУ и выполнения мед.услуги, но не потребляемые непосредственно в процессе выполнения услуги): - затраты на оплату труда общеучрежденческого персонала; - начисления на оплату труда; - хозяйственные расходы (расходные материалы и предметы снабжения, ГСМ, оплата услуг связи, коммунальных услуг, текущего ремонта оборудования и инвентаря, зданий и сооружений, аренды помещений и др. имущества; износ не мед. оборудования и мягкого инвентаря; затраты на лицензирование, аккредитацию, сертификацию, обучение персонала, налоги; прочие текущие расходы; операционные, организационные, коммерческие расходы и др.и т. д.
Расчет затрат на простые медицинские услуги:
Расчет стоимости простой медицинской услуги (С) осуществляется по формуле:
С = Сп+ Ск= Зт+ Нз+ М + И + О + П,
где Сп - прямые расходы, Ск - косвенные расходы, Зт - расходы на оплату труда, Нз - начисления на оплату труда, М - расходы на медикаменты, перевязочные средства и пр., И - износ мягкого инвентаря, О - износ оборудования, П - прочие расходы.
Прямые расходы. Для определения расходов на оплату труда всего основного персонала раздельно рассчитывается основная заработная плата и дополнительная, т. е суммы выплат компенсационного характера. В расчетах не учитываются: премии и материальная помощь, оплата дополнительно предоставляемых (сверх предусмотренных законодательством) отпусков работникам
Расчет расходов на оплату труда по конкретной медицинской услуге (Зт.ус) проводится раздельно по каждой категории персонала на основании средней заработной платы сотрудников по подразделению в соответствии с тарификационными списками и установленными нормативами трудозатрат на выполнение этих услуг.
где Зт.вр, Зт.ср - фонд оплаты труда соответствующей категории персонала за расчетный период;
Фр.вр, Фр.ср - фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах трудоемкости, за расчетны й период;
tвр, tср - время оказания медицинской услуги соответствующей категорией персонала в условных единицах трудоемкости;
Трудоемкость измеряется затратами времени на оказание медицинской услуги. В целях упрощения расчетов целесообразно трудоемкость измерять в условных единицах трудоемкости (УЕТ), приняв время, равное 10 минутам, за 1 УЕТ.
Кисп.вр, Кисп.ср, - нормативный коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала непосредственно на проведение лечебно-диагностической работы, исследований, процедур.
В общем виде Кисп. определяется по формуле:
где Фисп.вр. - фонд использования времени на непосредственное проведение лечебно-диагностической работы. Коэффициенты использования рабочего времени приведены в Таблице во временной инструкции.
Ф р.вр - установленный фонд рабочего времени медицинского персонала в соответствии с указаниями Министерства труда и социального развития России на соответствующий расчетный период.
Итого расходы на оплату труда по конкретной медицинской услуге:
Зт.ус = Зт х (1 + Ку) х (1+Кд) ,
где Ку - коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала,
Кд - коэффициент дополнительной заработной платы.
Начисления на заработную плату (Нз) устанавливаются законодательством Российской Федерации в процентах от фонда оплаты труда.
При расчете расходов на материальные ресурсы (М), полностью потребляемые в процессе оказания услуги, учитывают затраты согласно ст. "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы" ЭКР - на основании данных о фактических расходах по ЛПУ в целом и по его структурным подразделениям.
В общем виде затраты на медикаменты могут быть определены по формуле:
где М - материальные ресурсы, полностью потребляемые в процессе оказания услуги
Sвр., Sср. - число должностей врачей и среднего персонала отделения соответственно;
Фр.вр, Фр.ср - годовой фонд рабочего времени соответствующей категории персонала, исчисленный в условных единицах трудоемкости (УЕТ);
tвр, tср - время оказания медицинской услуги (трудоемкость) соответствующей категорией персонала, исчисленное в условных единицах трудоемкости (УЕТ);
Кисп.вр, Кисп.ср, - нормативный коэффициент использования рабочего времени должностей медицинского персонала непосредственно на проведение лечебно-диагностической работы, исследований, процедур;
Расчет доли износа мягкого инвентаря (И) производится по нормативу его износа в соответствии с действующими норм, документами и ценами на период расчета. Расчет доли износа мед. оборудования производится путем расчета износа оборудования, числящегося в составе основных средств Износ учитывается пропорционально продолжительности выполнения услуги. Годовая сумма износа (Ги) каждого вида оборудования исчисляется исходя из балансовой стоимости основных средств (Бос): Ги = Бос * Нги, где Hги - норматив годового износа.
Косвенные расходы переносятся на стоимость услуги:
Косвенные расходы (Ск) - это расходы учреждения на осуществление хозяйственной деятельности, управление, оказание услуг, которые не могут быть прямо отнесены на их стоимость.
Заработная плата общеучрежденческого персонала (Зу) учитывается при расчете затрат на медицинскую услугу через коэффициент заработной платы общеучрежденческого персонала (Ку) к основной заработной плате основного персонала (Зт_осн):
Зу = Зт.осн х Ку
Начисления на заработную плату общеучрежденческого персонала рассчитываются аналогично начислениям на оплату труда основного персонала:
Прочие косвенные расходы в стоимость медицинской услуги косвенные расходы включаются пропорционально прямым расходам (Сп), приходящимся на услугу.
Для учета косвенных расходов в стоимости конкретной услуги рассчитывается их коэффициент (Ккр):
Ккр = Ск/Сп ,
Скус = Сп х Ккр ,
где Скус - косвенные расходы, учитываемые в стоимости конкретной медицинской услуги.
Стоимость конкретной медицинской услуги рассчитывается путем суммирования результатов по каждому виду затрат:
Сус = Зтус + Нзус + Мус + Иус + Оус + Скус
Расчет затрат на сложные и комплексные медицинские услуги: определяются суммированием затрат на простые услуги в соответствии с номенклатурой и кратностью проведения простых мед. услуг, входящих в состав сложной и комплексной. При этом должны учитываться маржинальные составляющие затрат, характеризующиеся величиной доп. затрат, необходимых для одновременного выполнения одной дополнительной простой услуги согласно составу сложной. Также должны учитываться расходы по оплате стоимости услуг, выполняемых в других ЛПУ (при отсутствии возможности их выполнения в данном ЛПУ).
Направления снижения: нужна база сравнения по годам, анализируется вклад каждого из параметров в отдельности в себестоимость за каждый год по и выясняется где зафиксирован наибольший рост, этому параметру уделяется больше внимания, в нем изыскиваются резервыю