27. Система омс принципы организации, субъекты, механизм взаимодействия. Концепция модернизации.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Принципы организации: государственность, всеобщность, некоммерческий характер. Государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения мед., лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых госпрограммами ОМС. Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499-1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа гос. гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые правила обязательного мед. страхования. Для реализации государственной политики в области ОМС граждан созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС. Глава 3. ФЗ № 326. Статья 9. Субъекты ОМС и участники ОМС: 1. Субъектами ОМС являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд. 2. Участниками ОМС являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации. В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд ОМС и 84 территориальных фондов ОМС для реализации гос. политики в области ОМС как составной части гос. социального страхования. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности (работодатели, индивидуальные предприниматели, крестьянские (фермерские) хозяйства) обязаны платить страховые взносы за работающее население в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика. Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных в пользу работников в денежной и натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных выплат, социальных выплат и некоторых других. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование установлен в размере 3,6% по отношению к начисленной оплате труда. Из них в: Федеральный фонд ОМС — 0,2%; территориальные фонды ОМС — 3,4%. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ. За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели. Механизмы взаимодействия между субъектами ОМС: 1) организационные, 2) финансовые, 3) информационные, 4) статистические, 5) правовые, 6) контроль. Основное содержание модернизации системы ОМС и условий ее осуществления: Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:1) обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам; 2) обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС; 3) устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования; 4) гармонизация правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия ОМС, здравоохранения и граждан. Модернизация системы финансирования включает расширение и укрепление финансовой базы ОМС. Формирование механизмов эффективного расходования средств ОМС, в том числе принятие положений, предусматривающих обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь, в которых оптимально сочетаются критерии цены и качества. Определение единого порядка движения финансовых средств в системе ОМС, предполагающего разработку и внедрение новых договорных отношений со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, использование унифицированных способов оплаты медицинской помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования. Расширение организационно-правовых форм в здравоохранении как условие модернизации ОМС.

28) Добровольное медицинское страхование: сущность, значение и роль.

ДМС – вид личного страхования, которое осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Оно может быть коллективным и индивидуальным. В РФ в настоящее время в системе ДМС превалируют коллективные формы страхования за счет средств работодателей. Тому способствует достаточно благоприятные экономико-правовые условия финансовых ресурсов предприятия для оплаты медицинского страхования своих работников.

Сущность: Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе ДМС являются имеющие лицензии ЛПУ, НИИ, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Роль ДМС: 1) снижает нагрузку на расходную часть бюджета; страховая система возмещает ущерб, нанесенный государству, предприятиям, гражданам вследствие природных и техногенных катастроф и происшествий, освобождая государство от платежей, создает возможность направить освободившиеся деньги на социальные и иные важнейшие государственные программы;

2) содействует социально-экономической стабильности в обществе, в качестве неотъемлемого элемента системы социальной защиты населения за счет реализации социально важных видов страхования (дополнительное пенсионное страхование, долгосрочное страхование жизни, страхование автогражданской ответственности и др.);

3) оказывает существенное влияние на укрепление финансовой системы государства, так как, по признанным в мире стандартам, оно является наиболее гибким постоянным и надежным внутренним источником инвестиций в экономику.

Значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

29) Планирование доходов и расходов.

Смета — главный финансовый документ для всех учреждений здравоохранения. Это основной инструмент финансового планирования и контроля функций управления.

Смета — окончательный результат планирования доходов и расходов. Планирование, в свою очередь, определяет направление деятельности организации в будущем году. Бюджет оценивает, какие виды ресурсов будут задействованы, как они будут оплачиваться, какова будет прибыль в результате проведения планируемой деятельности.

Виды смет:

Статистическая смета. Используется для планирования объемов наступающего года

Операционная смета. Состоит из двух подсмет. Это сметы расходов и доходов, которые готовятся на основе метода начисления в бухгалтерском учете

Смета расходов. Это оценка в деньгах величины ресурсов, необходимых для осуществления услуг в течение года. В крупных учреждениях расходы объединяются на основе включения расходов каждого отделения и объединяются в один документ.

Главная затрата сметы расходов в здравоохранении — трудовые затраты. В некоторых отделениях (аптеке, небольших центрах по месту жительства) трудовые затраты из месяца в месяц относительно стабильны. В больших организациях с крупными программными и сезонными изменениями программы иммунизации, например, необходимо варьировать штатное расписание и графики работы.

Нетрудовые затраты включают материалы, материальные запасы, контрактные услуги, коммунальные услуги, амортизацию. Как и трудовые затраты, они обусловлены объемом услуг, предоставляемых в течение бюджетного периода.

Смета доходов. Вторая часть операционного бюджета — это смета доходов. Многие организации здравоохранения, особенно не частные, имеют много источников доходов. Их можно разделить на две категории: связанные и несвязанные с услугами. Традиционно они называются операционными и неоперационными источниками доходов, соответственно.

Как правило, учреждение здравоохранения получает доходы от деятельности, связанной с услугами, вкладов, дарений и т. д. Однако многие пытаются собрать средства при помощи немедицинской деятельности: инвестиций, аренды помещений, коммерческих предприятий. Наличие плательщиков разной категории затрудняет составление сметы доходов. Имеется четыре вида платежей, поступающих в здравоохранение: тарифы, покрытие расходов, взносы, капитализация подушная.

Сметы доходов и расходов составляют операционный бюджет, т. к. он предвосхищает доходы и расходы путем метода начисления, он напоминает отчет о прибыли, планируемый на следующий год.

Смета наличности. Операционная смета основана на методе начисления и не дает представления о движении наличности. Цель сметы наличности— превратить операционную смету в смету движения наличности.

Капитальная смета. Эта смета отражает расходы, связанные с покупкой главных капитальных единиц: здания, оборудования. Именно эти затраты должны анализироваться и финансироваться.

Помимо четырех основных смет организации здравоохранения представляют формы отчетов о прибыли, о движении наличности, выборочные коэффициенты, баланс.

30) Сущность, принципы и методы планирования на предприятиях здравоохранения.

Планирование — это процесс, при помощи которого учреждения здравоохранения пытается оценить будущее и определить роль учреждения в той или иной цепи событий или реакции на них.

Сущность: Планирование должно осуществляться по единой для РФ методологии, предусматривающей:

- Сквозной принцип планирования для всех уровней. Вышестоящий уровень предлагает нижестоящему основные параметры для планирования и согласовывает их с ними в части учёта местных климато-географических, социально – экономических, санитарно – гигиенических, политических и иных условий.

- Наличие единой для РФ системы социальных стандартов, норм и нормативов, применяемых для планирования здравоохранения. Натуральные нормы и нормативы, как правило, должны утверждаться на уровне РФ. Финансовые нормативы, призваны учитывать цены и тарифы местного рынка товаров и услуг, должны формироваться в субъектах РФ по единым федеральным методологиям.

- Непрерывность процесса планирования на основе сочетания стратегического и текущего планирования.

В процессе планирования объединяются усилия органов здравоохранения субъектов РФ, муниципальных образований, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций, руководителей ЛПУ и экспертов. Их совместная работа в рамках единой федеральной методологии должна обеспечить реалистичность и необходимый уровень планирования, а на последующих этапах – объединение усилий в деле реализации совместно выработанной стратегии.

Принципы. Принцип необходимости планирования означает повсеместное и обязательное применение планов при выполнении любого вида трудовой деятельности. Принцип единства планов предусматривает разработку общего или сводного плана социально-экономического развития предприятия. Принцип непрерывности планов заключается в том, что на каждом предприятии процессы планирования, организации и управления производством, как и трудовая деятельность, являются взаимосвязанными между собой и должны осуществляться постоянно и без остановки. Принцип гибкости планов тесно связан с непрерывностью планирования и предполагает возможность корректировки установленных показателей и координации планово-экономической деятельности предприятия. Принцип точности планов. Всякий план должен составляться с такой точностью, которую желает достичь само предприятие, с учетом его финансового состояния и положения на рынке и многих других факторов. Принципа комплексности. Существует целостная комплексная система плановых показателей, так что всякое количественное или качественное изменение приводит, как правило, к соответствующему изменению многих других экономических показателей. Принцип эффективности требует разработки такого варианта производства товаров и услуг, который при существующих ограничениях используемых ресурсов обеспечивает получение наибольшего экономического эффекта. Принцип оптимальности подразумевает необходимость выбора лучшего варианта на всех этапах планирования из нескольких возможных или альтернативных. Принцип координации устанавливает, что деятельность ни одной части организации нельзя планировать эффективно, если ее выполнять независимо от остальных объектов данного уровня. Принцип интеграции определяет, что планирование, осуществляемое независимо на каждом уровне, не может быть столь же эффективным без взаимоувязки планов на всех уровнях.

Методы: Планирование деятельности предприятия здравоохранения осуществляется с помощью различных методов. Основные из них: Ресурсный метод планирования (по возможностям), в котором учитываются рыночные условия хозяйствования и наличие ресурсов. Этот метод может применяться из- за монопольного положения предприятия или из- за слабой конкуренции. Целевой метод (по необходимости) предполагает планирование, исходным моментом которого становятся потребности рынка, спрос на услуги здравоохранения. Метод экстраполяции – планирование при отсутствии угрозы со стороны конкурентов и надежда на то, что развитие в будущем будет происходить с сохранением показателей, темпов и пропорций, достигнутых на момент разработки плана. Интерполяционный метод - предприятие устанавливает цели для достижения ее в будущем и на этом основании определяет продолжительность планового периода и промежуточные плановые показатели. Интерполяционный метод предусматривает обратное движение – от установленной цели и соответствующего конечного значения плановых показателей к вычисления промежуточных их величин.

31) Бизнес-план: понятие, структура, цели и типы; особенности бизнес-планирования в здравоохранении

Бизнес-план — план, программа осуществления бизнес-операций, действий фирмы, содержащая сведения о фирме, товаре, его производстве, рынках сбыта, маркетинге, организации операций и их эффективности.

Цель - планирование хозяйственной деятельности фирмы на ближайшие и отдаленные периоды в соответствии с потребностями рынка и возможностями получения необходимых ресурсов.

Структура бизнес-плана зависит от характера бизнеса, целей плана, требований потенциального инвестора. Бизнес-план должен содержать следующие разделы:  - исполнительное резюме; - общее описание предприятия; - продукция и услуги; - маркетинг;  - производственный план; - управление и организация; - финансовый план; - оценка рисков;  - приложения.  "Исполнительное резюме" - краткое описание компании, наиболее привлекательные моменты из всех остальных разделов, положительные аспекты предлагаемой бизнес-идеи. "Общее описание предприятия" - предприятие и его положение на рынке, назвав организационно-правовую форму предприятия, виды деятельности, владельцы, достижения, финансовые показатели, отличия данной компании от конкурентов, проблемы и цели. "Продукция и услуги" описание товаров и услуг возможностей их использования "Маркетинг" – как добиться успеха на рынке. Раздел содержит маркетинговый анализ и маркетинговый план "Производственный план" технологич. процесс. общий подход предприятия к организации производства, перечень источников сырья и материалов, технологического оборудования потребности предприятия в помещениях, коммуникациях, источниках энергии, требования в отношении трудовых ресурсов. "Управление и организация" осн. участников предприятия (предприниматель, его партнеры, инвесторы, члены совета директоров, занимающие ключевые посты сотрудники и т.д.), привести организационную схему предприятия.  Цель "Финансового плана" заключается в том, чтобы сформулировать и представить детальную систему проектировок, отражающих ожидаемые финансовые результаты деятельности компании. "Оценка рисков" какие риски наиболее вероятны для проекта и во что они в случае их реализации могут обойтись. В "Приложения" включаются документы, которые могут служить подтверждением или более подробным объяснением сведений, представленных в бизнес-плане.

Типы бизнес-планов:

·производственный (внутренний) для планирования и прогнозирования деятельности предприятия; для определения целей развития в предстоящем плановом периоде для решения проблем, с которыми предприятие сталкивается при реализации своих целей, и определения путей их преодоления с наименьшими затратами.

·инвестиционный бизнес-план, который является инструментом для привлечения инвесторов. Он предусматривает строительство, изменение технологии, все то, что связано с такой экономической категорией, как инвестиции.

·бизнес-план финансового оздоровления, который составляется предприятием, находящимся в состоянии неплатежеспособности, и предполагает финансовое оздоровление предприятия обычно в период наблюдения или внешнего управления предприятия обычно в период наблюдения или внешнего управления его имуществом.

·бизнес-план для получения кредитов с целью пополнения оборотных средств предприятия или для реализации широкомасштабных проектов развития действующего производства.

Особенности бизнес-планирования в здравоохранении:

Для оценки доходов при подготовке бизнес-плана проводится анализ спроса на платные медицинские услуги со стороны различных групп клиентов: частных клиентов, приобретающих полисы на обслуживание по одной из предлагаемых программ, корпоративных клиентах, оплачивающих медицинское обслуживание для своих сотрудников, а также клиентов, которые разово обращаются в коммерческие медицинские центры.

Оценка доходов проводится на основании информации о долях услуг, оказываемых обладателям полисов ДМС и разовым клиентам медицинского центра. Также для оценки доходов используются данные о средней стоимости полиса ДМС и средних расходах на одно посещение коммерческого медицинского центра. При этом учитываются сезонные колебания спроса на услуги платных медицинских центров.

В бизнес-плане медицинского учреждения содержится информация о документах, необходимых для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности, и о требованиях, предъявляемых региональным Комитетом здравоохранения к квалификации специалистов медицинского центра. В расходах по проекту учитывается сумма лицензионного сбора и прочие затраты, которые требуется осуществить для сбора и подготовки необходимых документов.

33) Потребность в медицинской помощи и спрос на медицинские услуги

Спрос на услуги при прочих равных условиях изменяется в обратной зависимости от цены. Сни-

жение цены на медицинские услуги побуждает покупателя приобрести в большем количестве

подешевевшие услуги (эффект дохода), особенно, если некоторые из них являются заменителями почти аналогичных, но более дорогих услуг (эффект замещения).

На спрос действуют и другие (неценовые) факторы: уровень дохода населения (высокий

доход - высокая платежеспособность), демографические изменения в стране - повозрастная

структура населения (рост числа пожилых лю-дей увеличивает спрос на медицинское обслуживание), уровень заболеваемости, изменение вкусов населения - реклама (мода на физкультуру испорт приводит к большому спросу на услуги спортивных и тренажерных залов), провоцирование спроса (“форсирование спроса” на медицинские услуги) рекомендациями врачей, заинтересованных в реализации своих услуг.

Специфика формирования спроса на услуги здравоохранения состоит в том, что их высокая

социальная приоритетность сочетается с низкой эластичностью спроса на эти услуги, характеризующегося избирательностью и селективностью. Одна из особенностей рынка медицинских услуг - нерегулярность и непредсказуемость возникновения спроса на медицинские услуги. Люди не знают того, когда в будущем им понадобится врачебная помощь, они не могут предвидеть изменения состояния здоровья, тяжесть будущих заболеваний, вид необходимых медицинских услуги их стоимость.

Факторы спроса на медицинские услуги:

· Экономический фактор - уровень дохода населения (высокий доход - высокая платежеспособность).

· Социально-психологические факторы: - повозрастная структура населения (количе-ство потенциальных пациентов, изменения в структуре населения);- изменение вкусов населения (направления моды);- “форсирование спроса” формированиеспроса на услуги со стороны врачей.

· Эпидемиологические факторы: - уровень заболеваемости в период эпидемий -

спрос на медицинские услуги возрастает; - сезонный характер спроса на медицинские

услуги - большое количество заболеваний имеет сезонный характер обострений.

· Географический фактор - влияет на спрос в том случае, если потребитель территориально

ограничен в возможности получения медицинской услуги (например, население, проживающее

на отдаленных и труднодоступных территориях).

33) Планирование амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в медицинской организации.

Планирование амбулаторно-поликлинической помощи базируется на определении необходимого числа врачебных должностей.  Для планирования численности врачей необходимо в целом провести анализ по следующим основным вопросам: - численность врачей по штатным нормативам (в соответствии с существующими нормативными документами); - занятость врачей (на основе учетно-отчетной документации); - заболеваемость и распространенность патологии на территории; - демографическая ситуация; - экономическая возможность региона по обеспечению развития меди-цинской помощи. Чтобы определить необходимое число должностей врачей, необходимо сопоставить общую потребность населения в лечебно-профилактической помощи с возможным количеством пациентов, которых врач может принять в течении года, т.е. с функцией врачебной должности. ^ Показатель плановой функции врачебной должности вычисляется по формуле: Ф = Б • Г , где Ф - функция врачебной должности; Б - нормативное число посещений к врачу в течение рабочего дня; Г- число рабочих дней в году. После расчета показателя плановой функции врачебной должности осуществляется расчет необходимого числа врачебных должностей по формуле: Л • Н В = _______, где В – потребность во врачебных должностях; Л – норма амбулаторно-поликлинических посещений на одного жителя в год; Н – численность населения; Ф – плановая функция врачебной должности.

При планировании стационарной помощи измерителем является «больничная койка», а измерителем потребности населения в стационарной помощи принято считать число коек на 1000 населения.  При определении потребности в больничных койках исходным является объем стационарной помощи, определяемый как процент случаев госпитализации населения или процент отбора на конку из числа обратившихся за медицинской помощью (приложение 4). Потребность населения в больничных койках можно рассчитать по формуле: А • Р • R К = _______, где Д • 100 К – потребность в койках на 1000 населения; А – уровень заболеваемости на 1000 населения; Р – процент госпитализации из числа обратившихся (20-25%); R – средняя продолжительность пребывания больного на койке (в днях); Д – среднегодовая занятость койки (в днях).