Вопрос 4. Психопатологические симптомы и синдромы. Понятие психоза. Продуктивная и негативная симптоматика. Диагностическое и прогностическое значение этих понятий.

Психопатологический симптом - указывает на неблагополучие в организме и психической сфере человека Приобретает значение только в симптомокомплексе

Психопатологический синдром - это клиническое выражение различных видов психической патологии которая включает психические заболевания психического психозы и непсихотического пограничного типов кратковременные психопатологические реакции и стойкие психопатологические состояния

Психоз - болезненное состояние при котором психические функции нарушаются настолько что существенно расстраиваются понимание и способность реагировать на общепринятые жизненные требования и отношения к действительности

Бачериков "Клиническая психиатрия"

Позитивная /продуктивная/ симптоматика возникает в связи с патологической продукцией психики. К ней относят: бред, галлюцинации, навязчивости, сверхценные идеи и др.

Негативная /дефицитарная/ - признак стойкого выпадения психических функций, следствие поломки, утраты или недоразвития каких-то звеньев психической деятельности. Например: выпадение памяти, слабоумие, снижение уровня личности.

Концепция предложена Дж.Джексоном в первой половине ХХ века.

Принято считать, что позитивная симптоматика более динамична, изменчива, более способна к усложнению, чем негативная. И в принципе обратима. Негативные же явления более стабильны, более устойчивы к терапевтическим воздействиям. Как правило существуют в единстве.

По нарастанию степени тяжести А.В.Снежневский выделяет 9 кругов поражения /для продуктивных позитивных синдромов/:

1. Эмоционально-гиперестетические, астенические расстройства;

2. Аффективные;

3. Невротические и деперсонализации;

4. Паранойяльные и галлюцинозы;

5. Галлюцинаторно-параноидные, парафренные и кататонические;

6. Помрачения сознания;

7. Парамнезии;

8. Судорожные синдромы;

9. Психорганические синдромы.

Для негативных расстройств А.В.Снежневский выделил 10 кругов:

1. Истощаемость психической деятельности;

2. Субъективно осознаваемая измененность;

3. Объективно-определяемые изменения личности;

4. Дизгармония личности, включая шизоидизацию;

5. Снижение энергетического потенциала;

6. Снижение уровня личности;

7. Регресс личности;

8. Амнестические расстройства;

9. Тотальное слабоумие;

10. Психический маразм.

/Учебник "Психиатрия", Коркина, с.49; Психиатрия, Жариков,

с.161-163/.

ВОПРОС 5. Методы обследования, применяемые в психиатрии. Правила сбора анамнестических сведений, их анализ. Использование параклинических методов /лабораторных, инструмен-тальных и психологических/, их диагностические возможности.

Методы обследования психически больных включают: опрос больного и сбор анамнеза; анамнез болезни жизни объективный анамнез - сведения получаемые от родственных и близких лиц хорошо знающих больного; осмотр больного; наблюдение за поведением больного; специальные клинические карты и шкалы для оценки психических расстройств; психологическое обследоние тановить ориентировку, отношение к болезни и т.д.

Субъективный анамнез - это сведения от самого больного

а /анамнез болезни и анамнез жизни/.

Объективный анамнез - сведения от родственников и других лиц.

б/ осмотр больного: внешний вид, повреждения, неврологический осмотр, соматический.

в/ наблюдение за поведением больного как врача, так и персонала, заполнение дневников.

г/ специальные клинические карты и шкалы для оценки психических расстройств.

2. Психологическое обследование:

Проводится мед.психологами и врачами со специальной подготовкой по мед.психологии. Задача - обнаружение нарушений психических процессов.

- оценка уровня интеллекта /Векслер/,

- выявление искажения процессов обощения, как признака характерного для шизофрении,

- нарушения памяти /мнемонические тесты/,

- внимания /корректурные пробы/,

- выявление скрытой депрессии и тревоги,

- оценка личностных особенностей /MMPI/,

- выявление психотравмирующих факторов и болезненных переживаний,

- оценка внутрисемейных отношений.

3. Инструментальное обследование:

- ЭЭГ - запись биотоков мозга, отражающих процессы метаболизма. Используется при диагностике судорожных проявлений, эпилепсии, эпилептических психозах, при органических поражениях головного мозга,

- РЭГ - выявляет особенности кровоснабжения головного мозга /церебральный атеросклероз/,

- ЭхоЭГ - выявляет очаговые поражения головного мозга, объемные процессы,

- нейрорентгенологическое обследование:

а/ краниография - диагностика по косвенным признакам органического поражения головного мозга,

б/ пневмоэнцнфалография - при спайках, опухолях, атрофии,

в/ ангиография - при поражениях сосудов, опухолях,

- компьютерная томография головы - при опухлоях, атрофиях, кистах, абсцессах и т.д.

4. Лабораторное обследование:

- седуксеновый тест /в/в 20-40 мг реланиума, седуксена/.

Дифференциальная диагностика тревожных и депрессивных расстройств в целях более эффективной терапии,

- дексаметазоновый тест для дифференциальной диагностики эндогенных и реактивных депрессий. В норме идет снижение эндогенного кортизола, при эндогенной депрессии - нет/,

- люмбальная пункция /при сифилисе, опухолях, воспалении и др./,

- исследования крови и мочи /белково-клеточная ассоциация при опухолях; реакция Ланге при сифилисе; серологические реакции при сифилисе с ликвором Вассермана, Закса-Витебского, РИТ и РИФ; с АГ-цистицерка при цистицеркозе/,

- биохимическое исследование крови и мочи /гипогликемия при интоксикации гашишем; исследование лития в крови при МДП/.

/М.В.Коркина, "Психиатрия", с.19-31/

ВОПРОС 6. Расстройства восприятия /иллюзии, психосенсорные расстройства, истинные и псевдогаллюцинации/. Заболевания, при которых чаще всего встречаются нарушения восприятия. Объективные признаки наличия галлюцинаций.

Восприятие представляет собой не пассивную регистрацию чув-ственных данных, а активный познавательный процесс, направляемый определенной задачей. В процесс восприятия всегда входят двигательные компоненты: ощупывание предмета, поисковые движения глаз, проговаривание соответствующих звуков, необходимое для более точного анализа звукового потока.

Основные синдромы патологии восприятия:

Иллюзии - ложные, ошибочные восприятия реальных вещей или явлений, при которых отражение реального объекта сливается с болезненным представлением. Обязательное существование ложно воспринимаемого объекта отличает иллюзии от галлюцинаций.

Иллюзии разделяются на аффективные, вербальные и парейдолические.

Галлюцинации - восприятия, возникающие без реального объекта /видения, призраки, мнимые звуки, голоса, запахи и др./.

"Галлюцинации есть чувственное переживание прежнего восприятия без наличия соответствующего ему нового внешнего раздражения".

Галлюцинации для людей, испытывающих их,- истинное восприятие, а не нечто воображаемое. Галлюцинирующие действительно видят, слышат, обоняют, а не воображают. Для галлюцинирующего его субъективные чувственные ощущения являются такими же действительными, как и исходящие из объективного мира.

Различают галлюцинации истинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации - разделяются на зрительные, обонятельные, вкусовые, общего чувства и вкусовые /возникающие в нескольких анализаторах/.

Псевдогаллюцинации - как и истинные галлюцинации, чувственно определены, конкретны /непроизвольно возникающие видения, голоса, запахи и т.д./, но, в отличие от истинных, псевдогаллюцинаторные образы не отождествляются с реальными предметами и явлениями. Больные в этих случаях говорят об особых, отличных от реальных голосах, специальных видениях, психических образах.

Однако это не свидетельствует о критическом отношении к неправдоподобности видений. Страдающие псевдогаллюцинациями не сомневаются в действительном существовании видений, голосов, но, в отличие от больных с истинными галлюцинациями, утверждают, что их голоса и видения - результат насильственного воздействия извне, что они им "сделаны". В противоположность истинным галлюцинациям псевдогаллюцинации, как правило, не проецируются вовне, в мир реальных вещей и явлений, а ограничиваются сферой представлений.

Псевдогаллюцинации, так же как и истинные галлюцинации, разделяются по органам чувств.

Структура патологии восприятия:

1. Сенестопатии: гиперестезия

гипестезия

анестезия

сенестопатии /парестезии/.

2. Иллюзии: аффективные

вербальные

парейдолические.

3. Галлюцинации: сложные и элементарные /фонемы и акоазмы/

истинные и ложные

гипногогические

гипнопомпические

комментирующие

императивные

контрастирующие

стереотипные

функциональные

психогенные /аффектогенные/

Психосенсорные расстройства:

1. Расстройства схемы тела /аутометаморфопсия/:

размера: макросомия

микросомия

уменьшение всего тела и утолщение его

уменьшение корпуса тела

удлинение и укорочение конечностей

формы: искривление рук, ног, туловища, шеи

количества: удвоение головы

удвоение всего тела

местоположения: перемещение головы, конечностей

веса: ощущение невесомости и легкости

2. Дереализация - нарушение восприятия окружающего мира, размера предметов, их формы, цвета, расстояния до них и т.п.

3. Деперсонализация - состояние изменения, утраты, отчуждения и раздвоения своего "я".

Чаще встречаются при интоксикационных, инфекционных психозах, алкогольном делирии.

Особенности объективных прихнаков расстройств восприятия:

а/ Расстройство восприятия на уровне ощущений.

О наличии общей гиперестезии и гиперпатии можно судить по особенностям повышенной реактивности больного на окружающие раздражители. Больной жалуется на непереносимость громких звуков, яркого света. Проявляет повышенную чувствительность при осмотре, пальпации: вздрагивает от прикосновения, исследования рефлексов и т.п.

б/ Признаки наличия слуховых обманов.

О наличии слуховых галлюцинаций можно судить по соответственному поведению больного: больные могут произносить реплики, независимые от вопроса собеседника, чему-то улыбаться или оставаться в напряженной позе, к чему-то прислушиваясь. Иногда больные затыкают уши ватой, закрываются подушкой, стремятся к уединению.

в/ Признаки наличия зрительных обманов.

Характерно внезапное изменение мимики наряду с постоянным изменением выражения лица; может быть внезапное двигательное беспокойство, больной к чему-то присматривается, выражая то удивление, то страх с соответствующей реакцией и изменением поведения.

г/ Признаки обонятельных расстройств восприятия.

Обычно поведение больного обращает на себя внимаие: больные к чему-то принюхиваются. Очень часто это сочетается со вкусовыми обманами и поэтому больной порой отказывается от еды, заявляя, что пища недоброкачественная, от нее исходит неприятный запах. Порой больные запихивают в нос вату, зажимают пальцами нос и т.п.

д/ Объективные признаки тактильных галлюцинаций.

Наличие тактильных галлюцинаций чаще всего сопровождается целым рядом объективных признаков: больные часто протирают кожу различными жидкостями, постоянно рассматривают кожные покровы, очень часто обнаруживаются царапины, ссадины. Нередко больные применяют "защитные" приспособления в виде особой одежды и т.п.

/Методическое пособие "Общая психопатология", 1990, с.11,20/.