30% Не проходили лечения

Проходят лечение

I Не проходят!

700

2% неэффективное лечение

14

т-

10% неэффективное повторное лечение

30% остались ММ +

Неэффективное

10% 20%

умерли _излечены

70%

персистирование

35

1855

Стали распространителями ММ+

Стали распространителями ММ+

Заболеваемость на 2-м году

Распространенность на 2-м году

13

665

2% неэффективное лечение

10% неэффективное повторное лечение

30% не проходили лечения

30% остались ММ ^

Проходят лечение

лечение

(^333^)

Неэффективное) 10%

умерли

Не проходят лечения

20%

70%

персистирование

33

1154

Стали распространителями ММ+

расп ространителями ММ+

Распространители инфекции обычно исчезают в течение 5-10 лет

ет почти У4 показателя за предшествующие 3 года [13]. В г. Нью-Йорке число больных с продолжительным бактериовыделением по методу посева за 3 года снизилось на ²Д (более чем на 30% ежегодно) [ 14, 15]. Эти данные удалось четко документировать, поскольку система мониторинга позволяла учитывать почти каждого больного с бактериологически подтвержденным диагнозом туберкуле­за [4]. Распространенность случаев туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты в Пекине, по материалам обзоров, в период с 1979 по 1990 г. снизилась на 87% — с 127 до 16 на 100 000. Соответственно, это снижение удерживалось на ежегодном уровне 17% в течение 11 лет [16].

Показатель инфицированности

Темпы инфицирования населения микобактериями туберкулеза во многом оп­ределяют течение эпидемии во всем сообществе. Поэтому скорость снижения показателя инфицированности туберкулезом приобретает важное значение для продолжительного контроля этого заболевания. Риск инфицирования туберку­лезными микобактериями в индустриально развитых странах ежегодно снижа­ется примерно на 5% и даже более. Подобное снижение началось еще до на­ступления эры противотуберкулезной химиотерапии. После разработки мето­дов специфической химиотерапии туберкулеза показатель инфицированности уменьшался на 15% и более в год [17]. В противоположность этому в развиваю­щихся странах снижение показателя инфицированности крайне невелико или вообще отсутствует, если не существует эффективной противотуберкулезной службы.

Ранняя диагностика и эффективная химиотерапия туберкулеза способны быстро снизить риск инфицирования. Теоретически представляется вполне возможным ежегодное снижение этого показателя на 10% и даже более и в раз­вивающихся странах [3]. Тем не менее лишь в небольшом числе исследований пытались проследить это явление в развивающихся странах. Трудности при этом возникали при обеспечении последовательности и — при трактовке ре­зультатов туберкулиновых кожных тестов в одной и той же популяции, но в раз­ные периоды. По материалам одного из таких исследований, проведенных в Республике Корея, риск инфицирования ежегодно снижался на 8—14%, хотя эффективность лечения больных туберкулезом была ниже 85% [18]. В странах с широким распространением вакцинации БЦЖ отражением опасности инфи­цирования может служить частота развития туберкулезного менингита у детей. Исследования, проведенные в Пекине в период с 1986 по 1996 г., установило снижение частоты туберкулезного менингита с 2,1 до 0,1 на 100 000, или еже­годное снижение на 26% [16]. Однако частично это могло быть результатом проведения вакцинации БЦЖ.

Заболеваемость туберкулезом

Заболеваемость туберкулезом представляет собой сочетание следующих фак­торов:

• возобновления активного туберкулезного процесса у больных, в про­шлом уже перенесших эпизоды этого заболевания;

• быстрого прогрессирования процесса улиц, инфицированных или реин-фицированных относительно недавно (около 2 лет);

— реактивации туберкулеза, затихшего много лет тому назад. Последние достижения молекулярной эпидемиологии совместно с обычными

методами эпидемиологических исследований помогли уточнить соотношение между тремя указанными факторами, определяющими заболеваемость. Они мо­гут варьироваться в разных популяциях и даже в одной и той же популяции в раз­ные периоды. Например, всеобъемлющее исследование по эпидемиологии тубер­кулеза в южной части Индии, проведенное в 1972 г., показало, что только в 37% всех случаев туберкулеза легких с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты процесс возник у больных с нормальной рентгенологической картиной по данным перед началом наблюдения. На протяжении последующих 12 лет наблюдения эта доля больных возросла до двух третей. Наряду с этим доля больных с выраженными и характерными для туберкулеза изменениями на рент­генограммах легких в начале исследования, но с отрицательными результатами бактериологических исследований (включая посев) сократилась с 33 до 8%. Эти сдвиги четко соответствовали снижению ежегодного риска развития туберкулеза среди лиц с выраженной легочной патологией по данным рентгенографии (с 7,0 до 3,2%). Одним из вероятных объяснений подобного снижения могла быть про­тивотуберкулезная химиотерапия, проводившаяся у некоторой части таких боль­ных [11]. Недавнее исследование, проведенное в Норвегии, показало, что лишь в одном из пяти случаев заболевание туберкулезом возникает в результате недав­но имевшего место инфицирования. В подавляющем большинстве случаев тубер­кулез бывает результатом реактивации давней туберкулезной инфекции или по­вторной реинфекции [19].

Возможность достижения контроля над заболеваемостью туберкулезом (как при сочетании с ВИЧ-инфекцией, так и без него) во многом зависит от локаль­ных особенностей эпидемиологии этого заболевания. Одним из крайних про­явлений подобной особенности служит ситуация, когда подавляющее боль­шинство новых случаев туберкулеза связано с инфицированием, имевшим ме­сто много лет тому назад. Большую часть подобных заболеваний не удается предотвратить с помощью имеющихся в настоящее время технологий. Такие пациенты обычно не являются кандидатами на проведение профилактической химиотерапии, а если такие попытки все же предпринимаются, то они остают­ся безуспешными (см. главу 51 «Какова роль химиотерапии латентной тубер­кулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?»). Другим крайним проявлением эпидемиологических особенностей является ситуация, когда по­ловина всех случаев туберкулеза возникают в результате инфицирования или реинфицирования, имевшего место в предшествовавшие 2 года. Проведение эффективных противотуберкулезных мероприятий в подобной ситуации по­зволяет довольно быстро снизить показатели заболеваемости туберкулезом. Например, в г. Нью-Йорке заболеваемость туберкулезом среди уроженцев США в период 1992—1996 гг. ежегодно снижалась на 25%. Частота множествен­ной лекарственной устойчивости, связанная преимущественно с трансмиссией туберкулеза в условиях медицинского учреждения, за этот же период ежегодно снижалась на 34% [20]. Аналогичные данные были получены при специальном исследовании, проведенном в Сан-Франциско, где треть всех случаев заболева­ния туберкулезом была связана с недавним заражением. По мере улучшения эф­фективности работы противотуберкулезных служб общее ежегодное снижение заболеваемости в среднем составило 7%, число так называемых пучков инфекции сокращалось на 15% в год, а остальных случаев, не прослеживаемых методами молекулярной эпидемиологии, всего на 5% [21]. Исследования, проведенные в г. Нью-Йорке в период 1991—1997 гг. с применением методов молекулярной эпидемиологии, позволили сделать аналогичные выводы. Так, ежегодное сни­жение заболеваемости, связанной с «пучками» распространения инфекции, по оценкам, составило 26% [22, неопубликованные данные департамента здра­воохранения г. Нью-Йорка, 1997 г.].

Ограниченное число репрезентативных исследований, проведенных в раз­вивающихся странах, подтвердило, что доля новых случаев заболевания, свя­занных с недавним инфицированием, может колебаться от 29 до 48% [23—26]. Эффективная химиотерапия позволяет быстро сократить количество подобных случаев. В отличие от этого снижение числа больных с реактивацией старых ту­беркулезных изменений происходит гораздо медленнее и требует более дли­тельного периода. Таким образом, на основании теоретических данных можно считать вполне возможным контролировать заболеваемость туберкулезом даже в развивающихся странах. Подобный прогноз основан на опыте.

Заболеваемость туберкулезом остается на стабильном уровне в развиваю­щихся странах, не наладивших должным образом эффективную противотубер­кулезную химиотерапию [11]. В противоположность этому быстрое снижение показателей заболеваемости туберкулезом отмечается в развивающихся стра­нах мира, сумевших организовать действенную противотуберкулезную службу. Так, в Пекине за период с 1986 по 1996 г., когда стабильно функционировала система выявления и учета больных туберкулезом, отмечалось ежегодное сни­жение на 9% числа случаев туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты [ 16]. Эффективная организация и непосред­ственный контроль за проведением противотуберкулезной химиотерапии на Кубе обеспечили высокие результаты лечения. Наряду с этим число впервые выявленных больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты ежегодно снижалось на 10% на протяжении всех 26 лет наблю­дения [6]. В Перу заболеваемость туберкулезом ежегодно снижалась на 8% [5]. Установлено, что ежегодное сокращение заболеваемости на 8—10% приведет к снижению числа больных туберкулезом наполовину в течение 7 лет. Таким образом, при отсутствии эпидемии ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкуле­зом может быть значительно снижена даже в развивающихся странах.

Борьба с туберкулезом в контексте ВИЧ-инфекции

Эпидемия ВИЧ-инфекции подрывает борьбу с туберкулезом. Тем не менее эф­фективная противотуберкулезная программа позволяет сохранить контроль над основными показателями туберкулеза (бремя для общества, смертность, распространенность и, возможно, показатель инфицированности) даже в усло­виях эпидемии ВИЧ-инфекции. Тем не менее это требует значительно больших усилий и минимального количества ошибок.

ВИЧ-инфекция значительно увеличивает вероятность реактивации латент­ной туберкулезной инфекции, уже имевшейся у пациента. Кроме того, течение туберкулеза у таких больных отличается быстрым прогрессированием и наклон­ностью к обширной диссеминации. Поэтому заболеваемость туберкулезом бу­дет неизбежно нарастать в большинстве регионов мира, где инфицированность взрослого населения ВИЧ достигла 5% или более. Тем не менее эффективная программа борьбы с туберкулезом в состоянии затормозить подобное нараста­ние, а также предупредить все более частое возникновение туберкулеза с множе­ственной лекарственной устойчивостью. Нарастание заболеваемости обуслов­лено не только прогрессированием туберкулезной инфекции, приобретенной много лет тому назад. Не менее важное значение имеет и то обстоятельство, что каждый такой больной становится источником распространения туберкулеза среди окружающих его контактов, которые также отличаются пониженным им­мунитетом. Эпидемии туберкулеза могут приобретать взрывной характер в тех районах мира, где ВИЧ-инфекция стала эндемичной. Нарастание заболеваемо­сти туберкулезом будет гораздо более ограниченным в странах с эффективно действующей противотуберкулезной службой [27].

Опыт Объединенной Республики Танзании обнадеживает в этом отно­шении. Эта страна находится в самом центре серьезной эпидемии ВИЧ-ин­фекции. Несмотря на это, по данным систематически проводимых обследо­ваний в течение последних 15 лет, риск туберкулезной инфекции остается стабильным и даже отмечается некоторая тенденция к его снижению (на 2% в год) [28]. Отмеченные данные позволяют считать, что эффективная программа борьбы с туберкулезом, обеспечивающая быструю диагностику и успешное лечение, способна ограничить вторичное инфицирование и со­кратить заболеваемость.

Теоретические предпосылки позволяют считать, что профилактическая хи­миотерапия у лиц, инфицированных как ВИЧ, так и микобактериями туберку­леза, может существенно ограничить влияние эпидемии ВИЧ-инфекции на эпидемиологические показатели туберкулеза. Однако подавляющее большин­ство людей в развивающихся странах не знают о своем инфекционном статусе. Кроме того, вполне естественными представляются и трудности, связанные с назначением профилактической химиотерапии лицам с отсутствием клини­ческих симптомов заболевания (см. главу 51 «Какова роль химиотерапии ла­тентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?»). В си­лу отмеченных обстоятельств практическое применение профилактической химиотерапии у данных контингентов лиц становится результатом их личной инициативы, а не мероприятием общественного здравоохранения.

Опыт г. Нью-Йорк продемонстрировал возможность контролировать вспышку туберкулеза даже в условиях распространения ВИЧ-инфекции и в районе со значительной частотой множественной лекарственной устойчиво­сти [4]. Этого удалось достигнуть благодаря следующему: обеспечению быстрой диагностики, проведению высококачественного лабораторного исследования, использованию стандартизированных схем химиотерапии под обязательным не­посредственным наблюдением, а также соблюдению строгого когортного учета и отчетности по каждому диагностированному случаю туберкулеза. Кроме того, были предприняты меры по предотвращению распространения туберкулеза в больницах (см. главу 65 «Что представляет собой нозокомиальная передача ту­беркулеза и как можно ее предотвратить?»). Тем не менее следовало учитывать, что распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослых жителей г. Нью-Йорка не превышает 3%, в то время как в некоторых странах Африки более 30% взрос­лого населения являются носителями вируса иммунодефицита человека.

Заключение

Контроль является более скромной целью, чем ликвидация, устранение или искоренение. О ликвидации, согласно общепринятому определению, говорят при обнаружении одного нового случая заболевания на 1 млн населения в год или при распространенности туберкулезной инфекции менее чем у 1% всего населения [29]. Подобное положение может быть достигнуто в некоторых раз­витых странах даже без дополнительных усовершенствованных технологий уже через 20—50 лет. Однако этому препятствует непрерывная миграция и сохраня­ющийся высокий уровень распространенности туберкулеза во многих странах. Необходимы согласованные усилия для обеспечения контроля туберкулеза во всех странах. Применение термина «искоренение» оправдано только в отноше­нии очень немногих заболеваний, которые уже нигде не возникают и меры контроля над которыми становятся ненужным. Туберкулез в настоящее время не может рассматриваться как кандидат на искоренение.

Таким образом, ответ на вопрос: «Возможно ли держать туберкулезом под контролем?» должен быть утвердительным. Контроль вполне осуществим, если строго следовать научным принципам, проводить эффективные клинические и организационные мероприятия, а также осуществлять и координированные усилия как в самом секторе здравоохранения, так и вне его. Борьба с туберку­лезом — это победоносная битва.

Литература

1. McKeown T. The Role of Medicine. Princeton, Princeton University Press, 1979.

2. Frieden TR. Tuberculosis control and social change. American Journal oof Public

Health, 1994, 84:1721—1723.

3. Styblo K, Bumgarner JR. Tuberculosis can be controlled with existing technologies: evidence. In: Progress report 1991. The Hague, Tuberculosis Surveillance Research

Unit:60—72.

4. Frieden TR et al. Tuberculosis in New York City — turning the tide. New England

Journal of Medicine, 1995, 333:229—233.

5. Suarez P et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive controleffort in Peru. Journal of Infectious Diseases, 2001, 184:473—478.

6. Marrero A et al. Towards elimination of tuberculosis in a low-income country: the experience of Cuba, 1962—97. Thorax, 2000, 55:39—45.

7. Tuberculosis in a rural population in South India: a five-year epidemiological study. Bulletin of the World Health Organization, 1975, 50:90—106.

8. Datta M et al. Critical assessment of smear-positive pulmonary tuberculosis patients after chemotherapy under the district tuberculosis programme. Tubercle and Lung

Disease, 1993, 74:180—186.

9. Global tuberculosis control. WHO Report 2001. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.287).

10. Dye C et al. Evaluating the impact of tuberculosis control: number of deaths pre- vented by short-course chemotherapy in China. International Journal of

Epidemiology, 2000, 29:558—564.

11. Trends in the prevalence and incidence of tuberculosis in South India. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5:142—157.

12. Khatri GR, Frieden TR. The status and prospects of tuberculosis control in India. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:193—200.

13. Styblo K et al. Epidemiological and clinical study of tuberculosis in the district of Kolin, Czechoslovakia. Bulletin of the World Health Organization, 1967,

37:819—874.

14. Frieden TR et al. The emergence of drug resistant tuberculosis in New York City. New England Journal of Medicine, 1993, 328:521—526.

15. Fujiwara PI et al. A continuing survey of drug-resistant tuberculosis, New York City, April 1994. Archives of Internal Medicine, 1997, 157:531—536.

16. Zhang LX, Tu DH, Enarson DA. The impact of directly-observed treatment on the epidemiology of tuberculosis in Beijing. International Journal of Tuberculosis and

Lung Disease, 2000, 4:904—910.

17. Styblo K. Overview and epidemiologic assessment of the current global tuberculo- sis situation with an emphasis on control in developing countries. Reviews of

Infectious Diseases, 1989, 11:S339—S346.

18. Neuenschwander BE et al. Trends in the prevalence of infection with Mycobacterium tuberculosis in Korea from 1965 to 1995: an analysis of seven sur- veys by mixture models. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease,

2000, 4:719—729.

19. Heldal E et al. Pulmonary tuberculosis in Norwegian patients. The role of reacti­vation, reinfection and primary infection assessed by previous mass screening data and restriction fragment length polymorphism analysis. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:300—307.

20. Tuberculosis information summary — 1999. New York, New York City Department of Health, 2000.

21. Jasmer RM et al. A molecular epidemiologic analysis of tuberculosis trends in San Francisco, 1991—1997. Annals of Internal Medicine, 1999, 130:971—978.

19. Frieden TR et al. The molecular epidemiology of tuberculosis in New York City: the importance of nosocomial transmission and laboratory error. Tubercle and Lung Disease, 1996, 77:407—413.

20. Diaz R et al. Molecular epidemiology of tuberculosis in Cuba outside of Havana, July 1994 — June 1995: utility of spoligotyping versus IS6110 restriction fragment length polymorphism. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1998,

2:743—750.

24. Yang ZH et al. DNA fingerprinting and phenotyping of Mycobacterium tubercu- losis isolates from human immunodeficiency virus (HlV)-seropositive and HIV- seronegative patients in Tanzania. Journal of Clinical Microbiology, 1995,

33:1064—1069.

25. Garcia-Garcia M et al. The role of core groups in transmitting Mycobacterium tuberculosis in a high prevalence community in Southern Mexico. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:12—17.

26. Wilkinson D et al. Molecular epidemiology and transmission dynamics of Mycobacterium tuberculosis in rural Africa. Tropical Medicine and International Health, 1997, 2:747—753.

27. Cantwell MF, Binkin NJ. Tuberculosis in sub-Saharan Africa: a regional assess­ment of the impact of the human immunodeficiency virus and national tuberculo­sis control program quality. Tubercle and Lung Disease, 1996, 77:220—226.

28. Tuberculosis control in the era of the HIV epidemic: risk of tuberculosis infection in Tanzania, 1983—1998. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease,

2001, 5:103—112.

29. Styblo K. Eradication of tuberculosis in developed countries in the HIV era. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1989,

64:58—64.