33. В какой степени ведение больных

внелегочным туберкулезом отличается от лечения больных туберкулезом легких?

Р. Баласубраманьян (R. Balasubramanian)¹, Р. Раджсуари (R. Rajseswari)¹, Т. Санта (T. Santha)¹

Трудности диагностики

Лечение больных внелегочными формами туберкулеза во многих отношениях отличается от лечения больных туберкулезом легких. Это, прежде всего, связа­но с трудностями диагностики, часто заставляющими применять эмпиричес­кое лечение без подтверждения этиологии процесса бактериологическими или гистологическими данными. Диагноз, поставленный только на основании кли­нической симптоматики, часто приводит к гипердиагностике туберкулеза и на­значению совершенно ненужного лечения [ 1]. Проблема диагностики в разви­вающихся странах еще более усложняется из-за недостатка диагностических средств. Туберкулез вообще может быть не заподозрен при обследовании боль­ного, что приводит к задержке или полному отсутствию специфической тера­пии [2]. Возможность развития внелегочного туберкулеза у всех возрастных групп населения дополнительно усложняет его диагностику и лечение.

Лечение и ведение больных внелегочным туберкулезом

Внелегочный туберкулез обычно сопровождается олигобациллярностью, поэто­му любая схема химиотерапии, эффективная в отношении туберкулеза легких, вероятно, окажется столь же эффективной и при лечении больных внелегочным туберкулезом. Внелегочные поражения можно классифицировать с позиций ле­чебной тактики на тяжелые и не столь тяжелые формы. К числу тяжелых форм относятся: туберкулезный менингит, туберкулез нервной системы, туберкулез позвоночника, абдоминальный туберкулез, двусторонний плеврит, перикардит, туберкулез суставов и костей с множественной локализацией. Другие формы внелегочного туберкулеза относят к группе нетяжелых.

¹ Заместитель директора Центра по исследованию туберкулеза, Ченнай (Индия).

Опубликовано весьма немного сообщений о краткосрочной химиотерапии внелегочного туберкулеза [3]. Трудности в уточнении срока, когда можно оце­нивать эффективность лечения, способствовали значительным вариациям

Таблица 43

Эффективность схем лечения при разных формах внелегочного туберкулеза

Формы

Схемы лечения³

Продолжитель­ность лечения, мес

Число больных

Период наблю­дения,мес.

Благоприят­ный резуль­тат лече­ния,%

Номер в списке литературы

Туберкулез 6HR + модифицированное гонконгское

позвоночника хирургическое лечение

6HR

9HR

78

78 79

120

120 120

90

94

99

Болезнь Потта Радикальная хирургия + 2HERS/7H₂R₂ 2HERS/7H₂R₂

20 11

60 60

90 73

Туберкулезный 2H3R₃Z₃S3/4H₂S₂ лимфаденит

168

36

97

Абдоминальный 2HRZ/4HR туберкулез EHS/HE

6

12

85 93

60 60

94 87

Туберкулема 3HRZ/3H₂R₂ головного мозга 3H₃R₃Z₃/6H₂R₂

47 44

24 24

89 91

10

³ Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, Е - этамбутол, S - стрептомицин; цифра перед буквами - месяцы лечения, цифра в ниж­нем индексе после букв - число доз в неделю.

в продолжительности химиотерапии. Кроме того, было проведено весьма мало контролируемых клинических исследований [4]. Принципы, заложенные в ос­нову диагностики и ведения больных внелегочным туберкулезом, были сфор­мулированы главным образом на основании опыта рандомизированных конт­ролируемых климатических исследований больных туберкулезом легких. Однако ряд исследований в отношении больных туберкулезом позвоночника, туберкулезом периферических лимфатических узлов, абдоминальным туберку­лезом и пациентов с туберкулемами головного мозга четко доказали эффектив­ность коротких курсов химиотерапии (6-9 мес) как у детей, так и у взрос­лых [5]. Хороший эффект при этом отмечался у 87-99% всех лечившихся больных (табл. 43). Прерывистые схемы лечения оказались столь же эффектив­ными, как и схемы с ежедневным непрерывным приемом препаратов.

Лечение тяжелых форм внелегочного туберкулеза в начальной интенсивной фазе предпочтительно проводить четырьмя противотуберкулезными препара­тами. Общая продолжительность химиотерапии может продолжаться до 9 мес., особенно у больных туберкулезным менингитом и туберкулезом нервной сис­темы. Кортикостероиды следует назначать больным туберкулезным менинги­том, вызвавшим неврологические нарушения, при массивных плевритах и при перикардите. Периферические лимфоузлы при их туберкулезном поражении увеличиваются, длительно остаются увеличенными и подвергаются неспеци­фической бактериальной суперинфекции в процессе проведения химиотера­пии. Модификации или удлинения сроков противотуберкулезной химиотера­пии при этих локализациях процесса обычно не требуется.

Противотуберкулезная химиотерапия высокоэффективна при большин­стве форм внелегочного туберкулеза. Исключениями являются туберкулезный менингит и туберкулез позвоночника (болезнь Потта), результаты лечения которых определяются своевременной диагностикой заболеваний. Результаты даже краткосрочной химиотерапии туберкулезного менингита определяются стадией заболевания в начале лечения. Полное выздоровление наступает у не­значительной части больных в тяжелых случаях [ 11]. Юный возраст пациента и запущенность процесса служат неблагоприятными прогностическими пока­зателями. Тяжесть неврологических последствий туберкулезного менингита непосредственно зависит от стадии заболевания и от сроков между появлени­ем клинической симптоматики и началом специфической химиотерапии. Точ­но так же развитие неврологических нарушений при туберкулезе позвоночни­ка определяется не самой схемой химиотерапии, а начальными нарушениями движений, наличием или отсутствием ортопедического лечения, а также дли­тельностью кифоза [ 11].

Проводились исследования отдаленных результатов лечения разных форм внелегочного туберкулеза с помощью схем химиотерапии, рассчитан­ных на 6-12 мес [5]. Последующее наблюдение за больными продолжалось в течение 5-10 лет. Рецидивы процесса отмечались менее чем в 4% случаев. Эти данные подтверждают эффективность коротких курсов химиотерапии при внелегочном туберкулезе.

Роль хирургического лечения

Внедрение краткосрочной химиотерапии существенно снизило потребность в хирургических методах лечения внелегочного туберкулеза. Операции могут потребоваться для уточнения диагноза (биопсия) или для преодоления ослож­нений типа туберкулезной эмпиемы, хронической сморщенной или разрушен­ной почки, а также участков легкого, подверженных рецидивирующей инфек­ции. Роль хирургического лечения и лекарственной терапии у больных тубер­кулезом позвоночника была изучена Британским советом по медицинским исследованиям [ 12]. Согласно сделанным выводам, хирургические вмешатель­ства обычно оказываются ненужными. Краткосрочная химиотерапия в амбула­торных условиях оказывается высокоэффективной. Показания к операциям возникают только у больных в возрасте младше 15 лет и при кифозе величиной свыше 30° [ 13]. В подобных ситуациях рекомендовано создавать переднее и зад­нее сращение позвонков, чтобы уменьшить размеры кифоза и улучшить функ­цию позвоночника [ 14].

Литература

1. Ramanathan M. et al. Abdominal tuberculosis: a presumptive diagnosis. Singapore Medical Journal, 1997, 38:364-368.

2. Ormerod L.P. The management of extra-pulmonary tuberculosis. In: Gangadharam PRJ, ed. Mycobacteria. New York, Chapman & Hall, 1997:236-278.

3. Dutt A.K, Moers D., Stead W.W. Short-course chemotherapy for extra-pulmonary tuberculosis. Nine years' experience. Annals of Internal Medicine, 1986, 104:7-12.

4. Short course chemotherapy for tuberculosis of lymph nodes: a controlled trial. British Thoracic Society Research Committee. British Medical Journal (Clinical

Research), 1985, 290:1106-1108.

5. Balasubramanian R., Ramachandran R. Management of non-pulmonary forms of tuberculosis: review of TRC studies over two decades. Indian Journal of Pediatrics,

2000, 67: S34-S40.

6. Short course chemotherapy for tuberculosis of the spine. A comparison between ambulant treatment and radical surgery - 10-year report. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, 1999, 81:464-471.

7. Rajeswari R. et al. Short-course chemotherapy in the treatment of Pott's paraple­gia: report on five-year follow-up. International Journal of Tuberculosis and Lung

Disease, 1997, 1:152-158.

8. Jawahar M.S. et al. Short course chemotherapy for tuberculous lymphadenitis in

children. British Medical Journal, 1990, 301:359-362.

9. Balasubramanian R. et al. Randomised controlled clinical trial of short course chemotherapy in abdominal tuberculosis: a five-year report. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1997, 1:44-51.

10. Rajeswari R. et al. A controlled clinical trial of short-course chemotherapy for tuberculoma of the brain. Tubercle and Lung Disease, 1995, 76:111-117.

11. Alvarez S., McCabe W.R. Extrapulmonary TB revisited: a review of experience at Boston city and other hospitals. Medicine, 1984, 63:25-55.

10. Thirteenth report of MRC working party on TB ofspine. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, 1998, 80:456.

11. Parthasarathy R. et al. Short course chemotherapy for tuberculosis of spine. A comparison between ambulant and radical surgery. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, 1998, 81:464.

12. Upadhyay S.S. et al. Longitudinal changes in spinal deformity after anterior spinal surgery for tuberculosis of the spine in adults. A comparative analysis between rad­ical and debridement surgery. Spine, 1994, 19:542-549.