37. Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?

Дж. Сбарбаро (J. Sbarbaro)¹

Уклонение от приема назначенных лекарственных средств представляет собой универсальное и ставящее в тупик явление, которое всегда нужно принимать во внимание при любых попытках лечить больных или бороться с болезнями в об­ществе. Мощное отрицательное воздействие на программы общественного здравоохранения глубоко укоренившихся культурных и личных убеждений бы­ло четко продемонстрировано уклонением пациентов от завершения профи­лактических программ по лепре, филяриатозу и ревматизму [1]. Многочислен­ные исследования показали, что один из каждых трех пациентов досрочно прекращает принимать назначенные ему препараты [2]. Точно такая же ситуация документирована и в отношении пациентов, лечащихся от туберкулеза [ 1, 3—5]. К сожалению, подобный тип поведения не ограничивается амбулаторными больными или получающими лечение на дому. Определение уровня препаратов в сыворотке крови и метаболитов в моче многократно показывало, что даже больные, находящиеся в стационаре, прячут и выбрасывают лекарственные препараты, даваемые им в постели [3].

Частота уклонения от приема препаратов, достигающая 65%, была докумен­тирована при многих заболеваниях — от гипертонии и сахарного диабета до ар­трита, астмы и застойной сердечной недостаточности. Названные заболевания подтверждают тот факт, что даже серьезные нарушения не убеждают больного строго выполнять назначенный медикаментозный режим. Улучшение самочув­ствия и ликвидация симптомов болезни, тем не менее, ведут к еще более часто­му отказу от медикаментов. Тяжесть болезни, ее продолжительность, функцио­нальные нарушения и многочисленные сопутствующие заболевания не оказы­вают влияния на согласие с медицинскими рекомендациями.

¹ Профессор медицины и профилактической медицины Центра медико-санитарных наук Университета Колорадо, Денвер (США).

Многочисленные попытки установить точные маркеры или характеристи­ки, которые позволили бы отличать исполнительных пациентов от ненадеж­ных, остались безуспешными. Проведенные исследования установили, что воз­раст, пол, этническая или расовая принадлежность, социально-экономический статус, уровень образования, состояние в браке, основы культуры и религиоз­ные убеждения — все эти факторы не помогают идентифицировать тех, кто бу­дет или уже стал неисполнительным пациентом. Неожиданные посещения на

дому и подсчет таблеток установили, что регулярные приходы в клинику не служат доказательством аккуратного приема больным препаратов. Интенсив­ные разъяснения и даже надежда на близких родственников, например мать, убедить пациента принимать лекарственные средства оказываются столь же безрезультатными.

Тем не менее многие работники здравоохранения остаются убежденными, что они способны отличить «надежных» пациентов от «ненадежных», особенно если они знают их длительное время. Однако исследования демонстрируют снова и снова, что даже такие профессионалы не в состоянии предвидеть сте­пень согласованности с пациентом более чем по случайному совпадению [3].

Совсем не является неожиданным, что даже хорошая вначале привержен­ность к лечению ухудшается спустя недели или месяцы. Затраты на лечение как в смысле времени, так и денег становятся дальнейшим препятствием для согла­сия пациента. Усложненные схемы лечения ассоциируются с более частым ук­лонением от него.

Перерывы в лечении могут быть снижены при хорошо функционирующей программе борьбы с туберкулезом [6], устраняющей барьеры к согласованному лечению (см. главу 39 «Почему химиотерапия бывает неэффективной, и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?»). Предотвращение нерегулярности терапии является основным аргу­ментом в пользу применения метода непосредственного наблюдения за лече­нием, являющегося ключевым фактором в стратегии DOTS.

Литература

1. Fox W. Self-administration of medicaments. A review of published work and a study of the problems. Bulletin ofthe International Union Against Tuberculosis, 1961,

32:307—331.

2. Davis M.S. Variations in patients' compliance with doctors' orders: analysis of con­gruence between survey responses and results of empirical investigations. Journal of Medical Education, 1966, 41:1037—1048.

3. Sbarbaro J.A. The patient-physician relationship: compliance revisited. Annals of Allergy, 1990, 64:325—332.

4. Chaulk C.P, Kazandjian VA. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis: Consensus Statement of the Public Health Tuberculosis Guidelines Panel. Journal of the American Medical Association, 1998, 279:943—948.

5. Davidson B.L. A controlled comparison of directly observed therapy vs self-admin­istered therapy for active tuberculosis in the urban United States. Chest, 1998, 114:1239—1243.

6. Broekmans J.F. Control strategies and programme management. In: Porter JDH, McAdam KPWJ, eds. Tuberculosis: back to thefuture. Chichester, Wiley, 1994:171—188.