61. Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотерапии) на его эффективность?1

Н. Бок (N. Bock)²

Наиболее частая причина неэффективности химиотерапии у выявленных боль­ных туберкулезом состоит в незавершенности, или в отказе больного от про­должения лечения. Главная причина неэффективности программы борьбы с ту­беркулезом также заключается в низкой частоте завершения химиотерапии, так как такие недолечившиеся больные продолжают оставаться источниками ин­фекции и нередко распространяют среди окружающих микобактерии с приоб­ретенной лекарственной устойчивостью. Существенное снижение заболевае­мости туберкулезом может быть достигнуто при успешном лечении не менее 70—85% больных [1]. Между тем системный когортный анализ часто показыва­ет, что менее половины начавших лечение больных действительно завершают его в полном объеме.

Схемы химиотерапии, позволяющие излечить почти каждого больного тубер­кулезом, стали доступными уже более 40 лет тому назад. Тем не менее значитель­ная часть впервые выявленных пациентов так и не излечивается от этого заболе­вания. В 1964 г. были опубликованы результаты программы лечения больных туберкулезом в южной части Индии. Схема лечения, предусматривавшая назна­чение изониазида и ПАСК в течение 12 мес, была назначена 123 больным. Аба-циллирование мокроты было достигнуто всего у 64% этих больных, хотя исполь­зованная схема лечения могла обеспечить подобный эффект в 90% случаев [2]. Низкие результаты лечения были связаны с неспособностью службы здравоохра­нения привлечь больных к продолжению химиотерапии. До истечения 12-месяч­ного курса химиотерапии 27% больных отказались от лечения, 10% больных умерли или переехали, и менее половины из числа оставшихся пациентов приня­ли не менее 80% назначенных им противотуберкулезных препаратов.

Эффективность схемы химиотерапии комбинацией трех противотуберку­лезных препаратов (стрептомицин плюс тиоацетазон плюс изониазид) была изучена в Кении. Сравнивались результаты лечения двух групп больных, одна из которых проходила химиотерапию в условиях строго контролируемого клинического наблюдения, а вторая — рутинно получала противотуберкулез-

На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

Специалист по здравоохранению Секции исследования и оценки Отдела ликвидации ту­беркулеза Национального центра профилактики ВИЧ-инфекции, БППП и ТБ, Центров профилактики болезней и борьбы с ними, Атланта (США).

ные препараты в учреждениях медико-санитарной помощи [2]. Спустя 12 ме­сяцев лечения абациллирование мокроты было достигнуто у 96% больных первой группы и только у 76% второй. Точно так же полностью завершили весь годичный курс фазы продолжения лечения 91% больных первой группы и только 51% второй.

Преждевременное прекращение химиотерапии является главной пробле­мой почти во всех районах. Например, в г. Нью-Йорке только 11% больных, начавших стационарное лечение по поводу туберкулеза, полностью заверши­ли его [4]. Эти данные относились к 1988 году, когда еще не была принята усо­вершенствованная программа борьбы с туберкулезом. Именно частота неза­вершенности химиотерапии была признана основным фактором резкого на­растания туберкулеза в г. Нью-Йорке и лекарственной устойчивости в США в конце 1980-х и начале 1990-х годов [4—6]. Выделяют целый ряд факторов со стороны пациентов, побуждающих их прекращать назначенное лечение. К их числу относятся: неадекватное понимание важности схемы лечения [7], страх подвергнуться дискриминации из-за стигмы, ассоциирующейся с туберкуле­зом [8], финансовые трудности и необходимость поездок в далеко располо­женные медицинские учреждения [9]. Факторами подобного же порядка со стороны системы медико-санитарной помощи являются: нерегулярное обес­печение противотуберкулезными препаратами, неудобные для больных часы работы клиник, недостаточные просвещение больных, поддержка со стороны персонала и его мотивация [10].

После одного или двух месяцев эффективной химиотерапии исчезают симптомы заболевания и пациент начинает чувствовать себя выздоровевшим. С этого времени продолжение лечения представляется ему бессмысленным, тем более что прием препаратов и вызываемые ими незначительные побочные реакции могут доставлять ему более выраженный дискомфорт, чем само забо­левание. Больному кажется вполне естественным радоваться кажущемуся вы­здоровлению и прекратить химиотерапию.

Неоправданное прекращение приема препаратов имеет место и при ряде других заболеваний, требующих продолжительной химиотерапии. К их числу относятся: сердечно-сосудистые болезни, ревматизм, лепра, эпилепсия, диа­бет, а также малярия в плане профилактики. Такое же положение отмечается и при самоназначении пероральных контрацептивов.

Термин «прекращение» (невыполнение) означает безуспешность или не­удачу в выполнении чего-либо, требуемого по долгу или по закону. Если по­добное невыполнение способно нанести вред индивидууму или обществу, то должны быть предприняты соответствующие предупредительные меры или коррективы. В случае больных туберкулезом преждевременное прекращение химиотерапии или ее нерегулярный характер обычно приводят к серьезным последствиям как для самого пациента, так и для общества в целом. Поэтому принятие соответствующих мер предосторожности представляется вполне оп­равданным морально, если не юридически, долгом служб медико-санитарной помощи. Прекращение или самовольное ограничение продолжительности противотуберкулезной химиотерапии представляет собой вполне обычный об-

разец человеческого поведения. Поэтому подобные предосторожности долж­ны быть обязательным компонентом всей стратегии лечения больных туберку­лезом, т. е. встроенным элементом организации противотуберкулезной химио­терапии. Предупреждение и контроль невыполнения являются интегральным компонентом лечения, и, следовательно, их осуществление становится прин­ципиальной и безусловной обязанностью медицинского работника или лица, ответственного за проведение химиотерапии. Стратегия DOTS сместила окон­чательную ответственность с пациента на систему здравоохранения. Следова­тельно, при неэффективности химиотерапии из-за невыполнения ее схемы было бы неправомочным взваливать всю вину только на самого пациента.

До тех пор пока служба организации химиотерапии не воспримет этого по­ложения и связанной с ним ответственности, все и даже самые эффективные схемы химиотерапии будут не в состоянии обеспечить высокий уровень терапе­втических и эпидемиологических достижений, на который они способны.

Идентификация причин невыполнения является делом более легким, чем их устранение. Многие специалисты в области медицины убеждены, что сани­тарное просвещение больных и всего населения — это все, что необходимо для достижения согласованности в выполнении медицинских предписаний. К со­жалению, опыт показал, что все подобные усилия или даже детальные инструк­ции, даваемые лечащим врачом, обычно бывают недостаточной мотивацией для пациента строго выполнять назначенный режим лечения.

Существуют более важные факторы мотивации пациента на соответствую­щее поведение, чем информация и инструкции. Это отношения между людьми и необходимость понимания немедицинских проблем, возникающих у пациен­та. К числу последних относятся его образ жизни и условия работы, религиоз­ные убеждения, надежды и страхи, а также отношение к официальной и тради­ционной медицине. Чтобы убедить больного, необходимо говорить с ним на понятном ему языке, преодолеть существующие социальные и интеллектуаль­ные барьеры, а также попытаться изменить его отношение и привычки. Поло­жительными мотивирующими факторами являются высокий профессиона­лизм, сочувствие больному, строгие моральные принципы и духовная близость медицинских работников и обслуживаемого населения.

В заключение необходимо подчеркнуть, что мотивация — это проблема человеческих взаимоотношений, которые могут быть различными у разных больных и в разных сообществах. Вот почему нельзя здесь дать универсальный рецепт, пригодный для всех ситуаций. Больной будет чувствовать себя неком­фортно, если медицинские работники не смогут установить с ним тесный кон­такт; чрезмерно покровительственный тон или пренебрежение интересами и заботами больного только отдалят от него врача и в итоге приведут к его от­казу от лечения.

Единственное средство убедиться в строгом выполнении назначенной схе­мы лечения — это непосредственное наблюдение за приемом препаратов (см. главу 38 «Каковы преимущества непосредственного наблюдения за проведени­ем химиотерапии?»). Эффективные программы непосредственного наблюде­ния необходимы и должны охватывать каждого пациента, а человеческие вза­имоотношения между пациентом и лицом, контролирующим проведение хи­миотерапии, сводят к минимуму риск невыполнения назначений и прекраще­ния лечения.

В 725 275 бациллярных по данным бактериоскопии случаях туберкулеза, со­общенных в ВОЗ в 1998 г., лечение которых проводилось по стандартизованной краткосрочной схеме в рамках программы DOTS, частота прекращения лечения не превышала 6% [ 11]. Если же учитывать всех пациентов, у которых невыполне­ние было расценено не как отказ, то частота безуспешности химиотерапии при стратегии DOTS была в несколько раз ниже, чем при проведении химиотерапии по иным программам (11 и 58% соответственно). Таким образом, стратегия DOTS при ее успешном выполнении может быть направлена на решение проб­лем медико-санитарной помощи, связанных с факторами прекращения лечения.

Литература

1. Styblo K. How should a tuberculosis control program be evaluated? [Unpublished talk at the World Congress on Tuberculosis, Bethesda, MD, 17 November 1992, cited by Hadler JL. Control of tuberculosis. In: Friedman LN, ed. Tuberculosis: current concepts and treatment, 2nd ed. Boca Raton, CRC Press, 2001.]

2. Frimodt-Moller J, Acharyalu GS, Pillai KK. A controlled trial of the effect of domi­ciliary tuberculosis chemotherapy programme in a rural community in South India. Indian Journal of Medical Research, 1981, 73:S1—S80.

3. Kent PW et al. The therapy of pulmonary tuberculosis in Kenya: a comparison of results achieved in controlled clinical trials with those achieved in routine services.

Tubercle, 1970, 51:24—38.

4. Brudney K, Dobkin J. Resurgent tuberculosis in New York City: human immuno­deficiency virus, homelessness, and the decline of tuberculosis control programs. American Review of Respiratory Disease, 1991, 144:745—749.

5. Frieden TR et al. Tuberculosis in New York City — turning the tide. New England

Journal of Medicine, 1995, 333:229—233.

6. Meeting the challenge of multidrug-resistant tuberculosis: summary of a confe­rence. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1992, 41:51—57.

7. Barnhoorn F, Adriaanse H. In search of factors responsible for noncompliance among tuberculosis patients in Wardha District, India. Social Science and Medicine,

1992, 34: 291—306.

8. Liefooghe R et al. Perception and social consequences of tuberculosis: a focus group study of tuberculosis patients in Sialkot, Pakistan. Social Science and Medicine,

1995, 41: 1685—1692.

9. Sumartojo E. When tuberculosis treatment fails. A social behavioral account of patient adherence. American Review of Respiratory Disease, 1993, 147:1311—1320.

10. Rouillon A. Problems raised by the organization of an efficient ambulatory treat­ment for tuberculosis patients. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1972, 47: 68—93.

11. Global tuberculosis control. WHO Report 2000. Geneva, World Health

Organization, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.287).