69. Возможно ли держать туберкулез под контролем?1

Т. Фриден (T. Frieden)²

Твердое убеждение в том, что туберкулез подобно погоде можно описывать, но не контролировать, сохраняется во многих регионах мира. Улучшение со­циально-экономических условий приводит к уменьшению туберкулеза [1, 2]. Данное наблюдение позволило ряду авторов прийти к ошибочному заключе­нию о том, что контроль туберкулеза может быть обеспечен только путем улучшения жизненного уровня. Однако уже ранее было предсказано на осно­ве теоретических данных [3], а в настоящее время подтверждено на практике, что эффективная борьба с туберкулезом может быть обеспечена почти в лю­бых социально-экономических условиях [4—6].

Критериями контролируемости туберкулеза служат такие эпидемиологиче­ские показатели, как бремя, связанное с этой инфекцией, смертность, распро­страненность болезни, показатель инфицированности и заболеваемость. Они представлены ниже в порядке значимости в плане контроля.

Бремя туберкулеза

Бремя туберкулеза для всего общества (болезнь, инвалидизация, прямые и кос­венные затраты) может быть быстро снижено при ранней диагностике и эффек­тивном лечении этого заболевания. Успешная химиотерапия туберкулеза при­вела не только к резкому снижению смертности, но и существенно сократила продолжительность данного заболевания. Туберкулез при отсутствии эффектив­ного лечения длится в среднем не менее 2 лет. Проведение краткосрочной хи­миотерапии под непосредственным наблюдением у больных с симптомами ту­беркулеза, развившимися около 1 мес тому назад, обеспечивает восстановление всех функций уже через 1 или 2 мес. Таким образом, период нетрудоспособнос­ти может быть сокращен с 24 мес или более до 2,5 мес, т. е. на 90%. Если глобаль­ная цель по раннему выявлению туберкулеза будет достигнута (см. главу 54 «Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения?»), то это приведет к всеобщему снижению распространенности туберкулеза примерно на две трети, даже без учета существенного снижения по­казателя заболеваемости туберкулезом.

Адаптировано и перепечатано с разрешения из International Journal of Epidemiology, 2002, 31:894-899.

Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго-Восточной Азии, Нью-Дели (Индия).

Другие причины Прекращение лечения Отсутствие лечения

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Годы

^а Источник: пункт 5 в списке литературы Смертность

Химиотерапия туберкулеза под непосредственным наблюдением существенно снижает показатели смертности от этого заболевания. Подобный эффект отме­чен уже в первой фазе противотуберкулезной терапии, когда назначение даже од­ного-единственного препарата приводило к наглядному, хотя и быстропроходя-щему снижению смертности. Современные схемы химиотерапии, проводимые под должным контролем, обеспечивают выздоровление почти в 100% случаев у больных с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя. Это наглядное снижение показателя смертности носит устойчивый характер. Между тем при отсутствии должного лечения от туберкулеза умирают 50—80% больных, в мокроте которых микобактерии обнаруживаются методом бактериоскопии [ 7]. В странах с плохо организованной программой борьбы с туберкулезом умирает около 30% таких больных [8]. В противоположность этому использование про­граммы DOTS позволило снизить смертность от туберкулеза до 5% и менее. Так, смертность среди 725 275 вновь выявленных в 1998 г. и леченных по программе DOTS больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты составила не более 3,8% [9].

Программа DOTS обеспечивает значительное снижение смертности от ту­беркулеза по данным стран, ведущих основную документацию. Например, рез­кое снижение смертности (на 80%) в Перу было достигнуто всего за 3 года эф­фективного выполнения программы DOTS [5] (рис. 22). Такие результаты уда­лось получить благодаря более ранней диагностике туберкулеза, проведению непосредственно контролируемой и эффективной противотуберкулезной хи­миотерапии, а также благодаря более полному охвату заболевших лечением по программе DOTS. В Индии смертность среди больных туберкулезом с положи­тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты, лечившихся по ста­рым программам, достигала 20—30%. Внедрение программы DOTS снизило этот показатель до 4%, т. е. почти в 7 раз [8]. Если учитывать всех заболевших (пациентов и с положительными, и с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты ), то снижение смертности, достигнутое бла­годаря программе DOTS, составит около 18%, даже несмотря на включение по­вторных случаев заболевания и значительное увеличение числа вновь выявлен­ных больных. Лечение по программе DOTS, проводимое в Индии с начала 2002 г. и охватившее более 2 млн человек, спасло жизни более чем 350 000 боль­ных. В Китае эта программа ежегодно предотвращает не менее 50 000 случаев смерти [10].

Распространенность заболевания

Быстрое снижение распространенности туберкулеза также вполне возможно. В странах с плохо функционирующей программой борьбы с туберкулезом соот­ношение между показателями заболеваемости и распространенности этой ин­фекции достигает 1:3,5 [11]. Достижение глобальных целей борьбы стуберкуле-зом приведет к быстрому снижению показателей распространенности туберку­леза, даже если ежегодную химиотерапию будет получать небольшое число за­регистрированных больных. Модель, представленная на рис. 23, может служить иллюстрацией данного положения. Согласно данной модели заболеваемость туберкулезом в начале работы составила 100 вновь выявленных больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты на 100 000 на­селения. Соответственно соотношение заболеваемости и распространеннос­ти (болезненность) составляет 1:3,5. Модель исходит из того положения, что уже достигнуты глобальные цели по выявлению новых случаев заболевания (70% вновь выявленных больных ТБ с положительными результатами бакте­риоскопии мазков мокроты), по эффективности химиотерапии (излечение 85%), а также что около половины всех зарегистрированных больных ТБ с положи­тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты ежегодно лечатся как впервые заболевшие [12]. Эффективность такого лечения также соответствует поставленным глобальным целям (равна 85%). Заболеваемость туберкулезом в этих условиях будет ежегодно снижаться на 5%, если допустить, что число без­результатности лечения будет таким же, как в среднем при выполнении програм­мы DOTS [9]. Как показано на рис. 23, снижение распространенности тубер­кулеза может происходить весьма быстро, снижение менее чем наполовину по сравнению с предыдущим уровнем может произойти всего за 3 года.

Реальность данной теоретической модели была подтверждена при выполне­нии программ как в развитых, так и в развивающихся странах. Интенсивное выполнение программы борьбы с туберкулезом в городе Колин (бывшая Чехос­ловакия) с населением 100 000 человек способствовало снижению распростра­ненности хронических форм туберкулеза более чем на 33% в год. Это составля-

Рис. 23

Динамика случаев заболевания ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты при условии достижения глобальных целей.

ММ+ - больные с положительными результатами бактериоскопического исследования мазков мокроты.

(1 млн населения; заболеваемость формами туберкулеза с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты = 100/100 000).

Заболеваемость

Распространенность

<^зо<га>