- •Туберкулез
- •1. Какова роль выявления случаев заболевания в борьбе с туберкулезом?1
- •2. Что считать случаем заболевания туберкулезом?1
- •3. Какова роль микроскопии мазков мокроты у больных, направляемых в лечебные учреждения?
- •4. Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?
- •5. Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?
- •6. Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •7. Каковы основные последствия ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •8. Каковы преимущества и недостатки люминесцентной микроскопии?
- •4) Мазок Культура
- •9. Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?1
- •10. Какова вероятность получения
- •11. Какова дополнительная эффективность повторных исследований мокроты методами бактериоскопии и посева?
- •12. Насколько достоверны результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки?1
- •Процент ответов «да» при наличии изменений на рентгенограмме
- •0 5 10 15 20 25 30 35 Процент расхождений при ответе «да»
- •14. Как развивается туберкулез легких
- •15. Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?1
- •1966-1971 Британская Колумбия и Саскачеван
- •Положительные р бактериоскопии к
- •16. Чем отличается диагностика
- •17. Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?
- •18. Какова роль в настоящем и, возможно, в будущем диагностических тестов помимо бактериоскопии мазков и посева мокроты?
- •19. Как могут сотрудничать общественный и частный сектора здравоохранения в выявлении, лечении и в мониторинге случаев туберкулеза?
- •20. Каковы основные этапы в разработке противотуберкулезной химиотерапии?
- •21. Как действует противотуберкулезная терапия?
- •22. Какова роль факторов
- •23. Что является лечебным эффектом
- •24. Что является целью начальной интенсивной фазы двухфазовой химиотерапии?
- •25. Какие стандартные схемы
- •26. Что представляют собой диагностические категории и в чем состоит их рациональность?
- •27. Что такое прерывистая
- •28. Каковы дозировки препаратов при ежедневной и прерывистой схемах химиотерапии?
- •29. Что является основанием для
- •30. Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?1
- •31. Каковы наиболее обычные
- •33. В какой степени ведение больных
- •34. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у беременных, пациентов с заболеваниями печени или почек?
- •35. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфицированных вич?
- •37. Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?
- •38. Каковы преимущества
- •39. Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?1
- •40. Каковы достоинства и недостатки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?
- •42. Почему необходимы особые
- •43. В чем состоит различие между типами лекарственной устойчивости?1
- •44. Что представляет собой феномен «падение и подъем» и в чем состоит механизм «последовательных схем»?1
- •45. Какое количество устойчивых к лекарственным препаратам туберкулезных микобактерий можно обнаружить в мокроте пациентов, которые никогда ранее не получали противотуберкулезную химиотерапию?1
- •6 Исследования с рифампицином требовали гораздо большего числа бактерий и указывали на более редкое развитие спонтанной устойчивости.
- •46. Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?
- •47. Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •48. Насколько достоверны тесты по определению лекарственной чувствительности?1
- •49. Каковы возможные последствия неправильного определения чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам?1
- •50. Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?1
- •Повторное лечение по резервным схемам. Необходимость дополнительного персонала и средств
- •51. Какова роль химиотерапии латентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?
- •52. Каково эпидемиологическое
- •53. Что представляет собой медицинское, социальное и экономическое бремя, связанное с туберкулезом?
- •2020 (Основной сценарий) Болезнь или травма
- •54. Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения?
- •55. Что такое dots?
- •56. Является ли стратегия dots экономически эффективной?
- •57. Как осуществлять мониторинг химиотерапии?1
- •58. Насколько эффективно лечение туберкулеза и что необходимо в будущем?1
- •59. Препятствует ли первичная
- •60. Что является ключевыми факторами излечения?
- •61. Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотерапии) на его эффективность?1
- •62. Какое значение имеет последующее наблюдение и какова частота рецидивов после завершения химиотерапии?1
- •63. Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендована?
- •64. Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они представляют во время лечения?4
- •65.Что представляет собой
- •66. Где обычно распространяется туберкулез и как можно снизить его распространение?
- •67. Каковы принципы проведения контролируемого клинического исследования и требования к нему?1
- •68. Что представляет собой молекулярная эпидемиология и какова ее роль в борьбе с туберкулезом?
- •69. Возможно ли держать туберкулез под контролем?1
- •30% Не проходили лечения
- •70. Способно ли эффективное выявление и лечение случаев туберкулеза предотвратить и снизить частоту лекарственной устойчивости в обществе?
- •71. Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?
- •72. Каковы примеры эффективных программ борьбы с туберкулезом?
- •73. Что является относительными
- •74. Какое влияние оказала эпидемия вич-инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе?
- •75. Как можно продвигать и поддерживать службы борьбы с туберкулезом?
- •Качество печати соответствует качеству предоставленных диапозитивов
29. Что является основанием для
рекомендаций по выбору дозировок противотуберкулезных препаратов?
Х. Ридер (H. Rieder)1
Каждый из противотуберкулезных препаратов начинает оказывать угнетающее влияние на микобактерии туберкулеза только при его определенной концентрации в среде. Минимальный уровень концентрации, когда начинает проявляться это действие, обозначают как минимальная ингибирующая концентрация (МИК). Эту величину определяют в условиях in vitro, тестируя множество диких штаммов и регистрируя величину концентрации препарата, когда начинает подавляться рост возбудителя. Поскольку все подобные исследования выполняются in vitro, то их результаты в значительной степени определяются примененной методикой. Поэтому показатели МИК различаются при использовании разных питательных сред (яичная, агаровая, на мясном бульоне).
Наиболее высокая доза препарата, которая обычно не вызывает токсических реакций, определяется в условиях in vivo. Если максимальная концентрация препарата, которую удается создать в крови, не вызывая при этом токсических реакций, ниже МИК in vitro, то данный препарат не может использоваться. Если максимально достигаемая концентрация препарата в сыворотке крови значительно превышает показатель МИК, то терапевтический предел данного препарата велик. Если же разница между создающейся концентрацией и МИК невелика, то это указывает на узкий диапазон лечебного действия препарата.
Третьим важным показателем наряду с МИК и максимальной концентрацией в сыворотке крови является продолжительность поддержания уровня препарата в сыворотке крови выше величины МИК. Этот показатель определяется по времени полувыведения препарата из крови. Содержание любого противотуберкулезного препарата в сыворотке крови должно поддерживаться на уровне выше МИК в течение времени, достаточного для того, чтобы оказать воздействие на микобактерии туберкулеза. Минимальная продолжительность такого периода у каждого из противотуберкулезных препаратов различная.
1
Специалист по здравоохранению Отдела
туберкулеза Международного союза
борьбы с туберкулезом и болезнями
легких, Париж (Франция).
Рис. 13
Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) и максимальная концентрация в сыворотке крови изониазида (Н), рифампицина (R), пиразинамида (Z), этамбутола (E), стрептомицна (S) и тиоацетазона (Т)а
Кружки указывают на максимальную концентрацию в сыворотке крови (in vivo), а линии соответствуют МИК (in vitro). Результаты разных исследований.
40-
юЧ
24
О
О
о
о
0,54
0,1-
х a.
2
§0,02-0.005-1
I
а Источники: пункты 3-8 в списке литературы.
Максимально переносимая доза препарата и соответственно его максимальная концентрация в сыворотке крови определяется в клинических условиях. Терапевтический эффект от применения лекарственного средства устанавливается в условиях контролируемых клинических исследований. Их задачей является определение самой низкой дозы препарата, при приеме которой реже всего развиваются токсические реакции, а концентрация его в крови будет выше МИК или лучше — выше МБК.
Исследование, проведенное в Восточной Африке, имело целью выяснить, повышается ли эффективность лечения больных туберкулезом при увеличении дозы изониазида с 300 до 450 мг при его назначении в сочетании с тиоацетазоном [1]. Этого не произошло. Кроме того, имеются сведения, что увеличивается опасность развития токсических реакций на повышенные дозы изониазида, хотя в данном исследовании этого отмечено не было. Оптимальная суточная доза изониазида была установлена на уровне 300 мг. Была определена также оптимальная доза стрептомицина [2]. При длительном его назначении она равна 0,75 г и дает такие же результаты, как и введение 1,0 г препарата. Сниженные дозы этого антибиотика столь же надежно предупреждают развитие лекарственной устойчивости возбудителя и обеспечивают абациллирование мокроты. Описанный метод оценки, а именно установление баланса между токсичностью и максимальным лечебным уровнем, был применен при оценке всех противотуберкулезных препаратов и в настоящее время является рациональной основой для установления дозировок препаратов.
Суммарные сведения о взаимоотношениях между МИК и уровнем максимальной концентрации в сыворотке крови для шести основных противотубер
кулезных препаратов приведены на рис. 13. Как видно из него, пределы терапевтического действия наиболее велики у изониазида и у рифампицина, а у других препаратов они гораздо уже [3—8].
Литература
Isoniazid with thiacetazone (thioacetazone) in the treatment of pulmonary tuberculosis in East Africa. Fourth investigation: the effect of increasing the dosage of isoniazid. Tubercle, 1966, 47:315—339.
Johnston R.N. et al. Prolonged streptomycin and isoniazid for pulmonary tuberculosis. British Medical Journal, 1964, 1:1679—1683.
Peloquin C.A. et al. Pharmacokinetics of isoniazid under fasting conditions, with food, and with antacids. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease,
1999, 3:703—710.
4. Acocella G. Clinical pharmacokinetics of rifampicin. Clinical Pharmacokinetics,
1978, 3:108—127.
Pahkla R. et al. Comparative bio availability of three different preparations of rifampicin. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 1999, 24:219—225.
Davidson P.T., Hanh L.Q. Antituberculosis drugs. Clinics in Chest Medicine, 1986,
7:425—438.
Grosset J., Benhassine M. La thiacetazone (TB1): donnees experimentales et clin-iques recentes. [Thiacetazone (Tb-1): recent experimental and clinical data.] Advances in Tuberculosis and Respiratory Diseases, 1970, 17:107—153.
Zierski M. Pharmacology, toxicology and clinical use of pyrazinamide. Praxis und
Klinik der Pneumologie, 1981, 35:1075—1105.