6 Исследования с рифампицином требовали гораздо большего числа бактерий и указы­вали на более редкое развитие спонтанной устойчивости.

тем ниже, чем меньше общее число бактерий. Например, в популяции, насчи­тывающей около 1 млн (10⁶) туберкулезных микобактерий, число лекарствен­но-устойчивых мутантов при концентрации изониазида 0,05 мкг/мл варьиру­ется от 20 000 до 40 000, однако в популяции из 100 (10²) бактерий количество лекарственно-устойчивых мутантов при той же концентрации лекарства соста­вит всего лишь от 0 до 4 клеток. Эта количественная зависимость имеет боль­шое практическое значение.

Таким образом, лекарственно-устойчивые мутанты будут присутствовать наиболее часто в участках поражения, где имеется большое число возбудите­лей туберкулеза, например в легочных кавернах у нелеченых больных. Коли­чество бактерий, обнаруживаемых обычно в каверне диаметром около 2,5 см, составляет около 100 млн (10⁸). Установлена четкая закономерность, соглас­но которой число мутантных штаммов микобактерий туберкулеза, устойчи­вых к изониазиду, равно 1 на 10⁶, а к рифампицину — 1 на 10⁸. Мутанты с двойной устойчивостью могут возникать крайне редко — 1 на 10¹⁴. Число микобактерий, устойчивых к любому из противотуберкулезных препаратов, резко снижается при латентной туберкулезной инфекции, у больных без де­структивных изменений, а также после интенсивной фазы противотуберку­лезной химиотерапии.

В табл. 50 показано число лекарственно-устойчивых мутантов, по оценкам, в двух популяциях микобактерий: в одной с содержанием 100 млн (10⁸) и в дру­гой с содержанием 100 000 (10⁵) бактерий, растущих на средах с концентрацией препаратов, которая обычно создается в каверне. Показатели, приведенные в этой таблице, приобретают особое практическое значение в приложении к актуальной ситуации. Например, пациент с кавернозной формой туберкуле­за и массивным бактериовыделением по данным бактериоскопии мазков полу-

чает химиотерапию одним изониазидом. Как видно из таблицы 50, количество мутантов, устойчивых к изониазиду, уже в начале лечения может быть достаточ­но большим. Так, в каверне может насчитываться 300 микобактерий, устойчи­вых к концентрации препарата 1 мкг/мл, и около 500 — устойчивых к концент­рации 0,2 мкг/мл. Возбудителей, устойчивых к очень низкой концентрации (0,1 мкг/мл), может оказаться около 4 000.

Таким образом, в многочисленной популяции микроорганизмов, находя­щихся в туберкулезной каверне, может присутствовать достаточно большое ко­личество микобактерий, не поддающихся действию одного препарата (в данном случае изониазида) и способных размножаться. Эти данные в значительной ме­ре объясняют частые неудачи, наблюдаемые при монотерапии больных с боль­шим количеством возбудителей в мокроте (см. главу 44 «Что представляет собой феномен «падение и подъем» и в чем состоит механизм «последовательных схем»?» и главу 39 «Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?»).

Однако когда больного лечат двумя активными препаратами, например изониазидом и стрептомицином, возникает совершенно иная ситуация (см. нижнюю часть табл. 50). Мутанты, устойчивые к одному из назначенных пре­паратов, как правило, чувствительны к другому, и наоборот. Трудности возни­кают только в тех случаях, когда мутанты устойчивы одновременно к двум препаратам. Как можно видеть из данных, представленных в нижней части таблицы, такая «двойная» лекарственная устойчивость наблюдается (если во­обще имеет место) у штаммов туберкулезных бактерий только при очень низ­ких концентрациях антибактериальных препаратов. К счастью, такие ситуа­ции возникают редко.

Другой важный факт — это уменьшение количества бактерий (например, с10⁸ до 10⁵), которое обычно отмечается после начала эффективной терапии (см. последнюю колонку в таблице 50). При подобной ситуации имеется очень небольшая вероятность сохранения мутантов, устойчивых к одному из препа­ратов, а вероятность присутствия штаммов, устойчивых к двум лекарственным средствам, практически сводится к нулю.

Все приведенные выше данные показывают, что химиотерапия с исполь­зованием двух или большего числа противотуберкулезных препаратов почти неизбежно приведет к гибели всех устойчивых мутантов. Правильная химио­терапия, особенно в начальной интенсивной фазе лечения, способна на­столько уменьшить численность микобактериальной популяции, что практи­чески не останется шансов для появления новых устойчивых мутантов. Таким образом, по окончании фазы интенсивной химиотерапии лечение может быть продолжено менее «агрессивно» — например, вместо четырех противотубер­кулезных препаратов можно будет использовать только два. Эта гипотеза бы­ла подтверждена результатами экспериментальных исследований на мышах и в конечном итоге заложила основы концепции двухфазной противотуберку­лезной химиотерапии.

Литература

1. Crofton J., Mitchison D.A. Streptomycin resistance in pulmonary tuberculosis. British Medical Journal, 1948, 4:1009—1015.

2. Canetti G., Saenz A. Sur l'apparition tardive de variantes bacillaires resistantes au cours dutitrage de la streptomycino-sensibilite du bacilli tuberculeux. [Late finding of resistant bacilliduring testing of tubercle bacilli sensitivity to streptomycin.] Annales de lInstitut Pasteur, 1949,77:611—619.

3. Cohn M.L., Middlebrook G., Russell W.F. Jr. Combined drug treatment of tuber­culosis. I. Prevention of emergence of mutant populations of tubercle bacilli resist­ant to both streptomycin and isoniazid in vitro. Journal of Clinical Investigation,

1959, 38:1349—1355.

4. Canetti G., Grosset J. Teneur des souches sauvages de Mycobacterium tuberculosis en variants resistants a l'isoniazide et en variants resistants a la streptomycine sur milieu de Loewenstein-Jensen. [Percentage of isoniazid-resistant and streptomycin-resistant variants in wild strains of Mycobacterium tuberculosis on Loewenstein-Jensen medium]. Annales de lInstitut Pasteur, 1961, 101:28—46.

5. Canetti G., Le Lirzin M. Some comparative aspects of rifampicin and isoniazid.

Tubercle, 1968, 49:367—376.

6. Rist N. La resistance de bacilli tuberculeux a la rifampicine. [Resistance of tubercle bacilli to rifampicin.] Revue de Tuberculose et Pneumologie (Symposium Rifadine),

1969, 33bis:33—38.

7. Le Lirzin M., Djurovic V. Etude sur milieu de Loewenstein-Jensen de la composi- tion des souches sauvages de Mycobacterium tuberculosis en variants resistants a la rifampicine et en variants resistants al l'ethambutol. [A study of the composition of rifampicin- and ethambutol-resistant variants of wild strains of Mycobacterium tuberculosis, cultivated on Loewenstein-Jensen medium]. Annales de lInstitut

Pasteur, 1971, 120:531—548.