- •Туберкулез
- •1. Какова роль выявления случаев заболевания в борьбе с туберкулезом?1
- •2. Что считать случаем заболевания туберкулезом?1
- •3. Какова роль микроскопии мазков мокроты у больных, направляемых в лечебные учреждения?
- •4. Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?
- •5. Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?
- •6. Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •7. Каковы основные последствия ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?
- •8. Каковы преимущества и недостатки люминесцентной микроскопии?
- •4) Мазок Культура
- •9. Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?1
- •10. Какова вероятность получения
- •11. Какова дополнительная эффективность повторных исследований мокроты методами бактериоскопии и посева?
- •12. Насколько достоверны результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки?1
- •Процент ответов «да» при наличии изменений на рентгенограмме
- •0 5 10 15 20 25 30 35 Процент расхождений при ответе «да»
- •14. Как развивается туберкулез легких
- •15. Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?1
- •1966-1971 Британская Колумбия и Саскачеван
- •Положительные р бактериоскопии к
- •16. Чем отличается диагностика
- •17. Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?
- •18. Какова роль в настоящем и, возможно, в будущем диагностических тестов помимо бактериоскопии мазков и посева мокроты?
- •19. Как могут сотрудничать общественный и частный сектора здравоохранения в выявлении, лечении и в мониторинге случаев туберкулеза?
- •20. Каковы основные этапы в разработке противотуберкулезной химиотерапии?
- •21. Как действует противотуберкулезная терапия?
- •22. Какова роль факторов
- •23. Что является лечебным эффектом
- •24. Что является целью начальной интенсивной фазы двухфазовой химиотерапии?
- •25. Какие стандартные схемы
- •26. Что представляют собой диагностические категории и в чем состоит их рациональность?
- •27. Что такое прерывистая
- •28. Каковы дозировки препаратов при ежедневной и прерывистой схемах химиотерапии?
- •29. Что является основанием для
- •30. Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?1
- •31. Каковы наиболее обычные
- •33. В какой степени ведение больных
- •34. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у беременных, пациентов с заболеваниями печени или почек?
- •35. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфицированных вич?
- •37. Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?
- •38. Каковы преимущества
- •39. Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?1
- •40. Каковы достоинства и недостатки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?
- •42. Почему необходимы особые
- •43. В чем состоит различие между типами лекарственной устойчивости?1
- •44. Что представляет собой феномен «падение и подъем» и в чем состоит механизм «последовательных схем»?1
- •45. Какое количество устойчивых к лекарственным препаратам туберкулезных микобактерий можно обнаружить в мокроте пациентов, которые никогда ранее не получали противотуберкулезную химиотерапию?1
- •6 Исследования с рифампицином требовали гораздо большего числа бактерий и указывали на более редкое развитие спонтанной устойчивости.
- •46. Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?
- •47. Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?
- •48. Насколько достоверны тесты по определению лекарственной чувствительности?1
- •49. Каковы возможные последствия неправильного определения чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам?1
- •50. Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?1
- •Повторное лечение по резервным схемам. Необходимость дополнительного персонала и средств
- •51. Какова роль химиотерапии латентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом?
- •52. Каково эпидемиологическое
- •53. Что представляет собой медицинское, социальное и экономическое бремя, связанное с туберкулезом?
- •2020 (Основной сценарий) Болезнь или травма
- •54. Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения?
- •55. Что такое dots?
- •56. Является ли стратегия dots экономически эффективной?
- •57. Как осуществлять мониторинг химиотерапии?1
- •58. Насколько эффективно лечение туберкулеза и что необходимо в будущем?1
- •59. Препятствует ли первичная
- •60. Что является ключевыми факторами излечения?
- •61. Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотерапии) на его эффективность?1
- •62. Какое значение имеет последующее наблюдение и какова частота рецидивов после завершения химиотерапии?1
- •63. Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендована?
- •64. Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они представляют во время лечения?4
- •65.Что представляет собой
- •66. Где обычно распространяется туберкулез и как можно снизить его распространение?
- •67. Каковы принципы проведения контролируемого клинического исследования и требования к нему?1
- •68. Что представляет собой молекулярная эпидемиология и какова ее роль в борьбе с туберкулезом?
- •69. Возможно ли держать туберкулез под контролем?1
- •30% Не проходили лечения
- •70. Способно ли эффективное выявление и лечение случаев туберкулеза предотвратить и снизить частоту лекарственной устойчивости в обществе?
- •71. Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?
- •72. Каковы примеры эффективных программ борьбы с туберкулезом?
- •73. Что является относительными
- •74. Какое влияние оказала эпидемия вич-инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе?
- •75. Как можно продвигать и поддерживать службы борьбы с туберкулезом?
- •Качество печати соответствует качеству предоставленных диапозитивов
46. Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?
М. Эспинал (M. Espinal)1, Т. Фриден (T. Frieden)2
Лекарственная устойчивость при туберкулезе — это проблема, созданная людьми. Именно человеческие ошибки стали принципиальным фактором воспроизведения штаммов микобактерий туберкулеза, устойчивых к противотуберкулезным препаратам [ 1, 2]. Эта устойчивость является результатом спонтанных независимых мутаций хромосом, и схемы химиотерапии, включающие несколько лекарственных средств, могут ее предотвратить [3]. Развитие лекарственной устойчивости почти всегда становится следствием неадекватной химиотерапии, причинами которой могут быть ошибки медиков (факторы, связанные собственно с терапией), недостаточное обеспечение противотуберкулезными препаратами (факторы, связанные с управлением) и чаще всего недостатки программы борьбы с туберкулезом в области контроля за аккуратностью приема больным препаратов [4—7].
Самая распространенная причина развития лекарственной устойчивости — это, несомненно, отсутствие хорошо организованной системы эффективного лечения (национальной программы борьбы с туберкулезом) и, прежде всего, недостаточность в осуществлении эффективной химиотерапии под непосредственным наблюдением. Помимо этого возможны ошибки из-за назначения неадекватной схемы химиотерапии [8, 9], когда в случаях неудач предшествовавшего лечения присоединяют один, пусть и высокоэффективный, препарат, проводя тем самым монотерапию. Ошибки в управлении заключаются в недостаточной доступности стандартных терапевтических схем. К их числу относятся трудности, испытываемые бедными пациентами в получении всех необходимых им медикаментов, недостатки в хранении противотуберкулезных средств, а также использование препаратов или их комбинаций с непроверенной биодоступностью.
Основной принцип борьбы с туберкулезом состоит в том, что система здравоохранения, а не сам пациент несет ответственность за достоверное и полноценно завершенное лечение каждого пациента, начавшего проходить химио-
Специалист по здравоохранению Отдела инфекционных болезней Всемирной организации здравоохранения, Женева (Швейцария).
Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго-Восточной Азии, Нью-Дели (Индия).
терапию. Этическим и прагматическим аргументом в пользу подобной позиции служит то обстоятельство, что борьба с туберкулезом в целом и предупреждение лекарственной устойчивости в частности являются благом для народа. Предупреждение распространения туберкулеза и прежде всего лекарственно-устойчивого туберкулеза — это не только преимущество для отдельной личности (излечение его заболевания), но и для всего общества в целом. Таким образом, Программы борьбы с туберкулезом должны признать, что химиотерапия под самоконтролем пациента непредсказуема, а контроль за приемом препаратов доступен и приемлем для пациента. Это, а также подотчетность системе здравоохранения должны обеспечить уверенность в излечении (см. главу 38 «Каковы преимущества непосредственного наблюдения за проведением химиотерапии?»). Таким образом, если развитие лекарственной устойчивости у пациента произошло из-за неправильного приема препаратов — это юридическая и этическая вина системы здравоохранения, которая ответственна за неэффективность организации лечения, включая непосредственное наблюдение за проведением химиотерапии. Тогда высокая частота лекарственной устойчивости точно представляется признаком плохой организации этой программы в прошлом.
Если у пациента развилась приобретенная лекарственная устойчивость к одному из противотуберкулезных препаратов, то при плохом лечении имеется повышенная вероятность дальнейшего нарастания устойчивости. Таким образом, штаммы микобактерий последовательно приобретают устойчивость и к другим препаратам, т. е. к появлению множественной лекарственной устойчивости (как минимум устойчивость к изониазиду и рифампицину).
Лучший путь предотвратить лекарственную устойчивость сводится к проведению эффективной схемы краткосрочной химиотерапии препаратами первого ряда под непосредственным наблюдением у всех вновь выявленных больных туберкулезом. Это должно быть осуществлено в рамках правильно структурированной программы борьбы с туберкулезом.
Литература
1. Crofton J. Possible causes of the failure of the treatment of pulmonary tuberculosis; how to avoid them. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1980,
55:93—101.
Mahmoudi A, Iseman MD. Pitfalls in the care of patients with tuberculosis. Common errors and their association with the acquisition of drug resistance. Journal ofthe American Medical Association, 1993, 270:65—68.
Cohn M.L., Middlebrook G., Russell W.F. Jr. Combined drug treatment of tuberculosis. I. Prevention of emergence of mutant populations of tubercle bacilli resistant to both streptomycin and isoniazid in vitro. Journal of Clinical Investigation,
1959, 38:1349—1355.
4. Barnes P.F. The influence of epidemiologic factors on drug resistance rates in tuber- culosis. American Review of Respiratory Disease, 1987, 136:325—328.
Crofton J. et al. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 1997 (document WHO/TB/96.210).
Sumartojo E. When tuberculosis treatment fails. A social behavioral account of patient adherence. American Review of Respiratory Disease, 1993, 147:1311—1320.
Pablos-Mendez A. et al. Nonadherence in tuberculosis treatment: predictors and conse quences in New York City. American Journal of Medicine, 1997, 102:164—170.
Uplekar M., Pathania V., Raviglione M. Private practitioners and public health: weak links in tuberculosis control. Lancet, 2001; 358:912—916.
Uplekar M., Pathania V., Raviglione M. Involving private practitioners in tuberculosis control: issues, interventions and emerging policy framework. Geneva, World Health Organization, 2001 (document WHO/CDS/TB/2001.285).