25. Какие стандартные схемы

химиотерапии рекомендованы в настоящее время?

Э. Харрис (A. Harries)¹

Цели схем лечения можно сформулировать следующим образом: излечить боль­ного; предотвратить летальный исход от активного туберкулеза и его отдаленных последствий; предотвратить возникновение и распространение лекарственно ус­тойчивых микроорганизмов; свести к минимуму опасность рецидивов, а также защитить общество от продолжающегося распространения инфекции. Все схемы лечения имеют две фазы — начальную (интенсивную) и фазу продолжения (под­держания) лечения [1, 2].

Начальная интенсивная фаза

Начальная интенсивная фаза лечения направлена на ликвидацию микобактерий туберкулеза, как активно размножающихся, так и находящихся в состоянии час­тичной «спячки» (персистирования). Это позволяет значительно сократить сро­ки инфекционной опасности в связи с быстрым исчезновением микобактерий из мокроты. Так, после 2—3 мес интенсивной терапии микобактерии туберкуле­за перестают обнаруживаться в мазках мокроты у 80—90% бактериовыделителей. Начальная фаза лечения, проводящаяся с включением рифампицина, всегда должна быть строго контролируемой, чтобы убедиться в аккуратности приема пациентом назначенных медикаментов. Количество препаратов, используемых в начальном периоде, варьируется от трех до пяти. Назначение только трех пре­паратов в условиях, когда широкое распространение имеет первичная лекар­ственная устойчивость, создает опасность селекции лекарственно-устойчивых мутантов микобактерий. Эта опасность особенно велика у больных туберкулезом легких с обильной микобактериальной популяцией и бактериовыделением, вы­являемых при бактериоскопии мазков мокроты. Лечение четырьмя противо­туберкулезными препаратами снижает опасность развития лекарственной устой­чивости, а также вероятность неэффективности лечения и возможность рецидива. Рецидивы туберкулеза менее вероятны, даже если пациент самовольно прекраща­ет прием лекарственных препаратов после завершения первого интенсивного эта­па лечения.

Технический советник Национальной программы борьбы с туберкулезом Малави, Лилон-гве (Малави).

КАКИЕ СТАНДАРТНЫЕ СХЕМЫ ХИМИОТЕРАПИИ РЕКОМЕНДОВАНЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?

Фаза продолжения лечения

Фаза продолжения лечения позволяет устранить большую часть еще сохранив­шихся микобактерий, снизив тем самым частоту неудач и рецидивов туберкуле­за. Количество возбудителей к началу этой фазы уже невелико, и соответствен­но вероятность селекции лекарственно-устойчивых мутантов незначительна. Поэтому для поддержания лечебного эффекта вполне достаточно меньшего ко­личества противотуберкулезных препаратов.

Стандартные схемы лечения туберкулеза

Схемы лечения, рекомендованные ВОЗ [1], приведены в табл. 27. Для обозначения этих схем использованы стандартные коды: каждый из противотуберкулезных пре­паратов закодирован стандартной аббревиатурой, каждая схема имеет две фазы. Цифра, стоящая перед фазой, означает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра в нижнем индексе (например, 3) или после буквы или букв в скобках соот­ветствует числу доз препарата или препаратов в неделю. Отсутствие цифры в ниж­нем индексе подразумевает ежедневный прием препарата. Использование ско­бок означает, что назначаются уже комбинированные лекарственные препараты с фиксированными дозами. Назначение таких препаратов предпочтительно, если имеется такая возможность. Альтернативный препарат (или препараты) обознача­ются буквой (или буквами) в квадратных скобках.

Примеры

• 2(HRZE)/6(HE)

Начальная фаза — это 2HRZE. Ее продолжительность 2 мес. Отсутствие циф­ры в нижнем индексе означает ежедневный прием препаратов — изониазида (H), рифампицина (R), пиразинамида (Z), этамбутола (E) в фиксированных дозах. Фаза продолжения лечения обозначена как 6НЕ, ее продолжительность 6 мес. Лечение проводится ежедневно изониазидом (Н) и этамбутолом (Е) в комбинированных лекарственных препаратах с фиксированными дозами.

• 2(НRZ)₃Е₃/ 4^R)₃

Лечение в начальной фазе проводится 3 раза в неделю (соответственно циф­ре в нижнем индексе после букв). Применяются изониазид (Н), рифампи-цин (R) и пиразинамид (Z) в комбинированных лекарственных препаратах с фиксированными дозами и дополнительно этамбутол (Е). Продолжитель­ность начальной фазы 2 мес. Фаза продолжения лечения продолжается 4 мес и предусматривает прием изониазида (H) и рифампицина (R) в комбини­рованных лекарственных препаратах с фиксированными дозами 3 раза в не­делю (цифра в нижнем индексе после букв).

Новые случаи заболевания туберкулезом

Схемы лечения предусматривают начальную (интенсивную) фазу лечения в те­чение 2 мес и фазу продолжения лечения в течение 4—6 мес. На начальной фазе обычно назначается 4 противотуберкулезных препарата, что приводит к быст-

Источник: пункт 1 в списке литературы.

Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, Е - этамбутол, S - стрептомицин. Цифры перед буквами означают продолжительность лечения в месяцах. Непосредственное наблюдение за приемом препаратов необходимо в начальной фа­зе лечения больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты и все время при приеме рифампицина.

Стрептомицин может назначаться вместо этамбутола. При менингите этамбутол всег­да должен заменяться стрептомицином.

По возможности следует определить лекарственную чувствительность перед началом лечения по II категории в случае неэффективного лечения ранее. При множественной лекарственной устойчивости рекомендовано лечение по IV категории. Контакт с больными с МЛУ ТБ, подтвержденным посевом, указывает на необходимость раннего посева и тестирования на лекарственную чувствительность. ■ Этамбутол можно не назначать больным с недеструктивными процессами, с ТБ легких с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и при известном от­сутствии инфицирования ВИЧ; при известном инфицировании чувствительными воз­будителями и маленьким детям с первичным туберкулезом.

КАКИЕ СТАНДАРТНЫЕ СХЕМЫ ХИМИОТЕРАПИИ РЕКОМЕНДОВАНЫ

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?

рой гибели микобактериальной популяции, и больной перестает быть источни­ком инфекции уже спустя несколько недель лечения. Самочувствие больных улучшается, симптомы заболевания ликвидируются спустя 4—8 нед, микобакте-рии в мазках мокроты у ранее бациллярных больных туберкулезом легких пере­стают определяться уже через 2 мес. Пиразинамид, назначавшийся в этой фазе лечения, уже проявил свой максимальный стерилизующий эффект. Примене­ние пиразинамида во второй фазе лечения не дает дополнительного преимуще­ства у больных с сохраненной лекарственной чувствительностью микобактерий. Дальнейшее применение пиразинамида нецелесообразно. В фазе продолжения лечения обычно достаточно назначать два препарата.

Микобактериальная популяция, гнездящаяся в очагах поражения у больных с туберкулезом легких с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты, как и у больных с внелегочными локализациями туберкулеза, обыч­но бывает немногочисленной. Поэтому вероятность селекции лекарствен­но-устойчивых мутантов в этих случаях невелика. Короткие курсы лечения тре­мя препаратами в первой фазе и двумя — во второй дают хорошие результаты и рекомендованы ВОЗ.

В некоторых странах продолжают применяться 12-месячные схемы лечения, в частности у больных с туберкулезом легких с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и внелегочным туберкулезом [2] (используют­ся изониазид и тиоацетазон, дополненные стрептомицином и этамбутолом в те­чение 2 мес в начальной фазе лечения). Необходимость в 12-месячном лечении связана с тем, что не используются такие препараты, как рифампицин и пира-зинамид, обладающие бактерицидным действием и стерилизующие очаги пора­жения. При подобном режиме высвобождаются из «полудремотного» состояния субпопуляции микроорганизмов, метаболизм их активируется и они становятся более восприимчивыми к бактерицидному действию изониазида. Результаты те­рапии во всех странах, придерживающихся таких схем лечения, бывают низки­ми, и ВОЗ не рекомендует их применение. Кроме того, тиоацетазон остается весьма токсичным препаратом, особенно для ВИЧ-инфицированных больных. Вместо него предпочтительнее применять этамбутол. Однако подобная схема лечения может потребоваться во время распространения стратегии DOTS на весь соответствующий район или страну.

Повторное лечение

Больные, ранее уже лечившиеся от туберкулеза, значительно чаще, чем впер­вые выявленные пациенты, выделяют лекарственно-устойчивые по меньшей мере к изониазиду формы микобактерий туберкулеза. Схемы повторного лече­ния предусматривают назначение пяти противотуберкулезных препаратов в первой фазе лечения и не менее трех — во второй. На первом этапе лечения больной должен получать не менее двух препаратов, к которым сохранена ле­карственная чувствительность. Это снижает риск дальнейшей селекции лекар­ственно-устойчивых микобактерий.

Схемы лечения, рекомендованные ВОЗ

Схемы лечения, рекомендованные ВОЗ, приведены в табл. 27. В данной таблице указано несколько разных возможных схем, выбор которых может за­висеть от бюджета страны, степени развития служб первичной медико-сани­тарной помощи, от возможностей непосредственного наблюдения за лечением, а также от квалификации медицинского персонала на периферии. Схема, реко­мендуемая каждому конкретному больному, определяется его диагностической категорией (см. главу 26 «Что представляют собой диагностические категории и в чем состоит их рациональность?»).

Литература

1. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.313).

2. Enarson D.A. et al. Management of tuberculosis: a guide for low income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.