47. Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?

Т. Фриден (T. Frieden)¹

Развитие лекарственной устойчивости можно предотвратить при проведении соответствующих схем химиотерапии и при уверенности, что эти схемы соблю­даются.

Адекватный режим химиотерапии всегда включает не менее двух противо­туберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность микобакте-рий туберкулеза, находящихся в организме пациента. Необходимо учитывать также несколько дополнительных соображений. Пиразинамид относительно малоэффективен в отношении профилактики лекарственной устойчивости к назначаемым одновременно с ним противотуберкулезным препаратам [1]. Та­ким образом, схема лечения, предусматривающая назначение изониазида и пи-разинамида, может привести к развитию устойчивости к изониазиду а в после­дующем и к самому пиразинамиду, даже если первоначально возбудители были чувствительны к обоим этим препаратам. Особо важное значение имеет назна­чение в первой интенсивной фазе химиотерапии многих противотуберкулез­ных препаратов, к которым сохранена лекарственная чувствительность возбу­дителя, именно в этот период бактериальная нагрузка на организм пациента наиболее высока, а сами микобактерии быстро размножаются. Развитие лекар­ственной устойчивости во второй фазе продолжения химиотерапии представ­ляется гораздо менее вероятным, чему способствует исключительная роль рифампицина в лечении больных туберкулезом (см. главу 42 «Почему необхо­димы особые предосторожности при назначении рифампицина?») и соответ­ствующий общественный контроль. Следует всегда использовать оптимальные схемы химиотерапии, чтобы свести к минимуму риск развития устойчивости, в первую очередь к рифампицину.

Выбор оптимальной схемы химиотерапии должен проводиться ведущими национальными специалистами на основании международных рекомендаций, результатов научных исследований, полученных при контролируемых клини­ческих испытаниях, а также с учетом особенностей распространения лекар­ственной устойчивости в данном конкретной общине.

Оптимальные схемы химиотерапии создают максимальную вероятность из­лечения больного при минимальных сложности лечения, его токсичности и сто-

Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?

имости, а также при наименьшей вероятности развития лекарственной устойчи­вости. Однако даже самая оптимальная схема не принесет пользы, если она не проводится правильно. Самая «идеальная», но мало использованная схема хи­миотерапии может давать обратные результаты, если она недостаточно широко распространена и признана. Широкое распространение соответствующей стан­дартной схемы значительно снижает риск развития лекарственной устойчивос­ти. Поэтому во многих странах привлекаются профессиональные организации (например, торакальные общества) и органы общественного здравоохранения для достижения консенсуса по стандартным схемам, которые будут рекомендо­ваны для лечения всех больных.

Правильное использование схемы химиотерапии означает, что препараты даются в правильных дозах, в нужное время и достаточно длительно. Повы­шенные дозировки препаратов увеличивают их токсическое действие, не давая дополнительного эффекта, сниженные дозировки могут ухудшить результаты лечения и способствовать развитию лекарственной устойчивости. Препараты первого ряда следует назначать в однократных дозах. Дробление на несколько приемов в сутки снижает пик концентрации этих препаратов в сыворотке кро­ви, что уменьшает эффективность терапии и способствует возникновению ле­карственной устойчивости [2, 3].

Комбинированные лекарственные (противотуберкулезные) препараты с фик­сированными дозами позволяют предупредить развитие лекарственной устой­чивости, благодаря тому что никакой из препаратов не может быть принят изо­лированно (см. главу 40 «Каковы достоинства и недостатки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными до­зами?»). Однако если пациент принял меньше, чем назначено таблеток комби­нированных лекарственных препаратов с фиксированными дозами, то снижает­ся концентрация в крови сразу всех этих препаратов. Кроме того, существует проблема биодоступности подобных комплексных препаратов. До сих пор не доказано, что использование комбинированных лекарственных (противотубер­кулезных) препаратов с фиксированными дозами снижает опасность возникно­вения лекарственной устойчивости.

Единственным средством достаточно надежного предотвращения развития лекарственной устойчивости является непосредственное наблюдение за со­блюдением принятой схемы химиотерапии. Точное применение и непосред­ственное наблюдение дают уверенность в том, что препараты принимаются в правильных дозах, с правильной периодичностью и в течение необходимого времени (см. главу 38 «Каковы преимущества непосредственного наблюдения за проведением химиотерапии?»).

Территории, в которых внедрено непосредственное наблюдение, добились того, что стандартизированные схемы химиотерапии предотвратили развитие лекарственной устойчивости, даже несмотря на значительное распространение ВИЧ-инфекции [4—6].

Литература

1. Mitchison D.A. Basic mechanisms of chemotherapy. Chest, 1979, 76:S771—S781.

2. Tuberculosis Research Centre, Indian Council of Medical Research. Low rate of emergence of drug resistance in sputum positive patients treated with short-course chemotherapy. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001,

5:40—45.

3. Tuberculosis Chemotherapy Centre, Madras. A concurrent comparison of isoniazid plus PAS with three regimens of isoniazid alone in the domiciliary treatment of pul- monary tuberculosis in South India. Bulletin ofthe World Health Organization, 1960,

23:535—585.

4. Zhang L.X. et al. Trend of initial drug resistance of tubercle bacilli isolated from new patients with pulmonary tuberculosis and its correlation with the tuberculosis pro­gramme in Beijing. Tubercle and Lung Disease, 1995, 76:100—103.

5. Kenyon T.A. et al. Low levels of drug resistance amidst rapidly increasing tubercu­losis and human immunodeficiency virus co-epidemics in Botswana. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:4—11.

6. Churchyard G.J. et al. Drug-resistant tuberculosis in South African gold miners: incidence and associated factors. International Journal of Tuberculosis and Lung

Disease, 2000, 4: 433—440.