- •Ответы к экзамену по судебной медицине.
- •I. Предмет см. Организационно-процессуальные положения смэ.
- •1. Определение понятий см и смэ. Содержание предмета см.
- •2. Выдающиеся судебные медики, их роль в развитии судебной медицины (е. О. Мухин, п. А. Минаков, н. С. Бокариус, м. И. Райский, н. В. Попов).
- •3. Цель, задачи и объекты смэ.
- •4. Основания и порядок назначения и проведения смэ. Случаи обязательного назначения и проведения медицинских судебных экспертиз.
- •5. Определение понятия смэ-т. Виды деятельности судебного медика.
- •6. Содержание и составные части заключения эксперта. Требования, предъявляемые к выводам эксперта.
- •7. Виды судебно-медицинских экспертиз. Случаи обязательного проведения смэ комиссией экспертов.
- •8. Права судебно-медицинского эксперта.
- •9. Обязанности судебно-медицинского эксперта.
- •10. Основания для отвода эксперта при производстве смэ.
- •11. Основные аспекты развития структуры судебно-медицинских экспертных учреждений в Республике Беларусь.
- •12. Структурная организация судебно-медицинских экспертных учреждений в Республике Беларусь.
- •13. Законодательные и ведомственные источники, регулирующие деятельность судебно-медицинского эксперта в Республике Беларусь.
- •II. Судебно-медицинская танатология осмотр трупа на месте его обнаружения, смэ трупа
- •1. Определение понятий умирание и смерть. Терминальные состояния.
- •2. Судебно-медицинская (социально-правовая) классификация смерти.
- •3. Определения понятия скоропостижная смерть. Основные причины скоропостижной смерти у детей и взрослых.
- •4. Диагностика смерти. Вероятностные и достоверные признаки смерти.
- •5. Признаки переживания тканей, их судебно-медицинское значение.
- •6. Трупные пятна: механизм образования, стадии, судебно-медицинское значение.
- •7. Трупное окоченение: механизм образования, динамика, судебно-медицинское значение.
- •8. Охлаждение трупа, местное высыхание, аутолиз: причины происхождения, динамика, судебно-медицинское значение.
- •9. Гниение: виды, причины, динамика. Другие разрушающие трупные изменения, их судебно-медицинское значение.
- •10. Консервирующие трупные изменения.
- •1. Природная консервация трупов.
- •2. Искусственная консервация трупов.
- •11. Методы судебно-медицинского установления давности наступления смерти.
- •12. Поводы и основания к осмотру места происшествия, этапы осмотра места происшествия.
- •13. Участие судебного медика или врача иной специальности при осмотре трупа на месте его обнаружения, решаемые задачи.
- •14. Трупы, подлежащие судебно-медицинской экспертизе. Разрешаемые вопросы. Отличия смэ трупов от патологоанатомического исследования.
- •15. Основные методики извлечения и принципы секционного исследования внутренних органов.
- •16. Основные методики извлечения и принципы секционного исследования головного мозга.
- •17. Воздушная эмболия сердца и пневмоторакс: причины возникновения и секционная диагностика.
- •18. Особенности секционного исследования расчлененных трупов и трупов неизвестных лиц, основные разрешаемые вопросы.
- •19. Особенности смэ трупов плодов, новорожденных и детей грудного периода, разрешаемые вопросы.
- •20. Определение живорожденности и жизнеспособности при экспертизе трупов плодов и новорожденных. Проведение плавательных проб Галена и Бреслау, их экспертная оценка.
- •21. Понятия новорожденности, доношенности, жизнеспособности, зрелости в судебно-медицинском отношении, морфологические признаки. Понятие «детоубийство».
- •22. Судебно-гистологические исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа: взятие секционного материала, разрешаемые вопросы.
- •23. Изъятие секционного материала для бактериологического и вирусологического исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа.
- •24. Изъятие секционного материала для судебно-химического исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа.
- •25. Принципы составления судебно-медицинского диагноза.
- •III. Экспертиза живых лиц
- •3. Критерии тяжких телесных повреждений, примеры.
- •4. Менее тяжкие телесные повреждения: критерии, примеры.
- •5. Легкие телесные повреждения: критерии, примеры.
- •6. Опасность для жизни как критерий степени тяжести телесных повреждений.
- •7. Потеря зрения, слуха, речи, органа и его функции как критерии степени тяжести телесных повреждений.
- •8. Прерывание беременности, психическая болезнь, неизгладимое обезображивание лица и (или) шеи как критерии тяжести телесных повреждений, особенности их установления.
- •9. Утрата трудоспособности как критерий степени тяжести телесных повреждений.
- •10. Длительность расстройства здоровья как критерий степени тяжести телесных повреждений.
- •11. Мучения, истязания, побои - определение понятий; значение медицинских исследований при их установлении.
- •12. Методические принципы проведения смэ в случаях черепно-мозговой травмы.
- •13. Экспертиза состояния здоровья. Понятия «вред здоровью; притворные и искусственные заболевания; симуляция, диссимуляция, аггравация, дезаггравация, членовредительство».
- •14. Судебно-медицинское установление возраста.
- •15. Виды половых преступлений в соответствии с законодательством Республики Беларусь
- •16. Особенности проведения смэ при половых преступлениях, решаемые задачи.
- •1. Установление пола. Гермафродитизм
- •2. Девственность
- •3. Производительная способность
- •4. Беременность
- •5. Распознавание бывших родов
- •6. Аборты
- •IV. Обшие положения судебно-медицинской травматологии. Повреждения тупыми и острыми предметами, огнестрельные повреждения
- •1. Определение понятия «телесные повреждения». Повреждающие факторы.
- •1.Физические
- •2. Общие принципы описания телесных повреждений.
- •3. Возможные исходы, причины смерти при механических повреждениях.
- •4. Морфологические признаки шока.
- •5. Классификация тупых предметов. Механизм действия тупых предметов, причиняемые повреждения.
- •6. Ссадина: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское значение.
- •7. Кровоподтек: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское значение.
- •8. Рана: определение понятия, механизмы образования, судебно-медицинское значение.
- •9. Переломы: определение понятия, механизмы образования. Морфологические признаки прямых и непрямых переломов ребер.
- •10. Виды ран, причиняемых тупыми предметами, характеристика ушибленной раны.
- •11. Определение понятия и классификация автомобильной травмы.
- •12. Механизм образования и морфологическая характеристика поврежданий при столкновении автомобиля с человеком.
- •1) Удар выступающими частями автомашины
- •2) Падение тела с ударом его о дорожное покрытие
- •3) Общее сотрясение тела и скольжение тела по дорожному покрытию.
- •13. Механизм образования и морфологическая характеристика повреждений при переезде колесом (колесами) автомобиля.
- •14. Механизм образования и морфологическая характеристика повреждений при травме внутри автомобиля.
- •15. Понятие о железнодорожной травме, ее особенности. Основные механизмы образования и морфологическая характеристика повреждений при переезде колесами железнодорожного транспорта.
- •16. Падение на плоскости: определение понятия, морфологическая характеристика повреждений.
- •17. Падение с высоты: определение понятия, морфологическая характеристика повреждений.
- •1. Падение с высоты 3-4 м:
- •2. Падение с большой высоты:
- •18. Классификация острых предметов, механизм действия, повреждения ими причиняемые.
- •19. Колотые и колото-резаные раны, механизм образования, морфологическая характеристика.
- •20. Резаные и рубленые раны, механизм образования, морфологическая характеристика.
- •21. Особенности повреждений, причиняемых собственной рукой.
- •23. Классификация огнестрельного оружия, калибр огнестрельного ствольного оружия, устройство боевого и охотничьего патрона.
- •24. Виды действия пули, судебно-медицинское значение.
- •25. Элементы пулевой огнестрельной раны, их характеристика.
- •26. Характеристика входной огнестрельной раны при выстреле в упор.
- •27. Характеристика входной огнестрельной раны при выстреле с близкой и неблизкой дистанции, феномен Виноградова.
- •28. Особенности повреждений дробовым зарядом.
- •29. Повреждения при взрывной травме.
- •30. Определение последовательности огнестрельных повреждений.
- •31. Повреждения, причиняемые газовым и газово-дробовым оружием.
- •V. Асфиксии
- •1. Определение понятия «асфиксия». Общие признаки.
- •2. Стадии развития асфиктических состояний.
- •3. Классификация механических асфиксий.
- •I. От сдавления:
- •II. От закрытия
- •4. Странгуляционные асфиксии: определение понятий, секционная диагностика. Признаки прижизненности странгуляционной борозды.
- •Признаки прижизненности странгуляционной борозды:
- •5. Дифференциальная диагностика повешения и удавления петлей.
- •6. Смерть в воде. Признаки пребывания тела в воде.
- •7. Судебно-медицинская диагностика утопления. Виды утопления.
- •8. Обтурационная асфиксия: виды, морфологические признаки.
- •9. Компрессионная асфиксия: виды, секционная диагностика.
- •VI. Смэ отравлении
- •1. Определения понятия «яды», условиях действия ядовитых веществ.
- •1. Собственно характеристики самого вещества:
- •2. Путь введения вещества:
- •2. Судебно-медицинские классификации ядов.
- •1. См классификация ядов по происхождению:
- •2. См классификация ядов по способу экстракции ядовитого вещества:
- •3. Патофизиологическая классификация ядов:
- •3. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении едкими (коррозивными) ядами.
- •3) Отравление другими едкими ядами.
- •4. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении функциональными ядами.
- •5. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении деструктивными ядами. Отравление мышьяком.
- •6. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении кровяными ядами. Отравление угарным газом.
- •7. Этиловый спирт как ядовитое вещество: судебно-медицинское значение.
- •Установление алкогольного опьянения у живых лиц.
- •Экспертиза алкогольной интоксикации при исследовании трупа
- •8. Медицинское и правовое понятие наркотических средств, патофизиологическая классификация. Судебно-медицинская диагностика отравлений наркотическими и психотропными средствами.
- •9. Отравления ядовитыми грибами.
- •VII. Действие крайних температур, барометрического давления, электричества.
- •1. Условия действия тока на человека, механизмы возникновения повреждений.
- •2. Диагностика смерти при действии технического, бытового и атмосферного электричества.
- •3. Судебно-медицинская диагностика смерти от общего действия высокой температуры.
- •4. Местное действие высокой температуры, причины смерти.
- •5. Дифференциальная диагностика ожогов от действия пламени и горячей жидкости.
- •6. Судебно-медицинская диагностика смерти от общего действия низкой температуры.
- •7. Судебно-медицинская диагностика смерти от изменений барометрического давления.
- •8. Признаки прижизненного действия пламени.
- •VIII. Экспертиза вещественных доказательств
- •1. Вещественные доказательства, подлежащие судебно-медицинской экспертизе. Основные разрешаемые вопросы.
- •1) Для биологических объектов
- •2) Для небиологических объектов
- •2. Обнаружение и изъятие следов крови, спермы, волос на месте происшествия.
- •3. Установление механизма образования следов крови на месте происшествия.
- •4. Изъятие контрольных образцов для сравнительного исследования у лиц проходящих по делу.
- •5. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе крови.
- •6. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе волос.
- •7. Смэ следов спермы, слюны, влагалищного отделяемого, разрешаемые вопросы.
- •8. Серологические (групповые) характеристики крови, спермы, волос, их судебно-медицинское значение.
- •9. Судебно-генетические исследования в судебной медицине: решаемые вопросы, применяемые методы.
- •10. Медико-криминалистические исследования при выполнении судебно-медицинских экспертиз: решаемые задачи, применяемые методы.
- •IX. Деонтология и правовые аспекты профессиональной деятельности медицинских работников
- •1. Особенности деонтологии в судебно-медицинской экспертной деятельности.
- •2. Врачебная тайна: правовые и деонтологические аспекты.
- •3. Виды ненадлежащего оказания медицинской помощи, их характеристика. Врачебная ошибка и несчастный случай в медицинской практике.
- •4. Медико-правовые аспекты биотрансплантации.
- •5. Правовые аспекты медицинского вмешательства в репродуктивные процессы у человека: искусственное прерывание беременности, искусственное оплодотворение, стерилизация.
- •6. Уголовно-наказуемые профессиональные правонарушения медицинских работников.
- •7. Возможности судебной медицины по улучшению оказания лечебно-профилактической помощи населению.
1. Определение понятий умирание и смерть. Терминальные состояния.
Умирание - процесс перехода от жизни к смерти, при котором происходит накопление изменений в структурах организма и переход тела человека в качественно новое состояние - превращение в труп. В процессе умирания выделяют ряд фаз:
- предагонию - характеризуется значительным снижением активности жизненно-важных функций. В ЦНС преобладают процессы торможения: сознание отсутствует либо значительно затемнено, человек слабо реагирует на сильные раздражители; мышечный тонус и периферические рефлексы ослаблены. Дыхание поверхностное, с паузами, нередко периодическое. Сердечный выброс крови уменьшен, пульс слабый, артериальное давление снижено. Предагония может длиться достаточно долго - до суток и более, а при внешней поддержке жизненных функций - месяцами. С состоянием предагонии связано понятие мнимой смерти - состояния организма, при котором жизненные функции выражены крайне слабо и незаметны для окружающих, при этом живой человек ошибочно признается мертвым.
- терминальную паузу - крайнее проявление предагонии. В нервной системе максимально выражены процессы торможения. Сознание отсутствует. Периферические рефлексы значительно снижены или полностью отсутствуют, мышечный тонус минимальный. Дыхательные движения не определяются. Сердечный выброс крови уменьшен вплоть до отсутствия пульса, давление снижено до нуля, возможно полное прекращение сердечной деятельности. Терминальная пауза является коротким периодом умирания и длится не более нескольких минут, вслед за ней наступает агония либо терминальная пауза сразу может переходить в клиническую смерть.
- агонию - происходит максимальная активация ресурсов организма для поддержания жизни (греч. agonia - борьба). На фоне разлитого выраженного торможения коры головного мозга происходит сильное возбуждение бульварных центров. Сознание обычно отсутствует, хотя возможны его проблески и может появиться реакция на внешние раздражители. Мышечный тонус повышен, отмечаются судороги. Периферические рефлексы гиперактивны. Дыхание становится частым и глубоким (агональное дыхание). Частота сердечных сокращений и сердечный выброс крови увеличивается, артериальное давление поднимается. Нередко в агонии наблюдаются рвота, отхождение кала и мочи. Агония не бывает длительным процессом и продолжается до нескольких минут. В ее конце исчезают проявления нервно-рефлекторной деятельности, дыхательные движения становятся редкими и исчезают совсем. Прогрессивно уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление, в конечном итоге происходит остановка сердца. Обычно остановка дыхания предшествует остановке сердца, хотя может быть и наоборот.
- клиническую смерть - характеризуется отсутствием жизненно-важных функций - деятельности ЦНС, дыхания и сердечных сокращений. Однако при этом еще не происходит гибель жизненно важных структур. Продолжительность клинической смерти в среднем около 5-6 мин. За это время происходит достаточно быстрое накопление изменений в жизненно важных структурах, разрушительные процессы становятся необратимыми и клиническая смерть переходит в биологическую. Период клинической смерти может быть более длительным в некоторых условиях, в первую очередь, при гипотермии тела.
Все указанные этапы умирания (предагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть) объединяются понятием терминальные состояния. К ним, крайне опасным для жизни и приводящим к смерти, также следует относить наиболее тяжелые формы шока и асфиксию (острое кислородное голодание головного мозга). Исходом терминальных состояний является закономерное наступление биологической смерти.
Все терминальные состояния являются обратимыми, т.е. при внешней помощи (реанимационных мероприятиях) либо иногда спонтанно за счет собственных ресурсов организма происходит возврат человека к жизни. Выраженность и длительность этапов умирания может быть различной, во многом они определяются условиями и причиной наступления смерти. Умирание может длится долго, с многократным повторением отдельных терминальных состояний. Однако в некоторых случаях (например, при выраженных несовместимых с жизнью повреждениях тела, остановке сердца в результате фибрилляции желудочков и др.), умирание как процесс наступления смерти фактически отсутствует. В любом случае в тканях организма, в первую очередь и веществе головного мозга, происходит нарастание кислородной недостаточности (гипоксии), накопление недоокисленных продуктов обмена веществ и развитие ацидоза. В зависимости от скорости и особенностей развития гипоксии, а также от длительности периода, в течение которого происходит наступление радикальных изменений от жизни к смерти, возможно выделить варианты танатогенеза, каждый из которых характеризуется собственными морфологическими проявлениями:
а) асфиктический вариант - быстрое наступление смерти с развитием асфиксии: кровь остается жидкой с пониженной вязкостью, стенки сосудов имеют повышенную проницаемость, значительно увеличивается давление крови по малому кругу кровообращения, происходит накопление и застой крови в венозных сосудах. Это приводит к появлению в ранние сроки после смерти интенсивных, разлитых трупных пятен, возникновению точечных кровоизлияний (экхимозов) в слизистых и серозных оболочках, развитию венозного полнокровия и отека в тканях, синюшности лица и шеи, переполнению кровью правых отделов сердца.
б) шоковый вариант - при достаточно длительном умирании с этапным развитием терминальных состояний нейроциркуляторные нарушения приводят к сладжированию ("склеиванию") форменных элементов крови, образованию тромбов в артериальном и капиллярном русле, возникновению белых и смешанных свертков в полостях сердца, развитию дистрофических и некротических изменений в тканях. Компенсаторная централизация кровообращения приводит к отеку и полнокровию органов жизненно важных систем: головного мозга, сердца, легких. Указанные изменения являются морфологическими проявлениями шока.
в) быстрое массивное разрушение тела - процесс умирания фактически отсутствует при моментально быстром массивном разрушении тела (при быстром механическом расчленении, быстром действии крайне высокой температуры и др.), когда ткани перестают существовать как целый организм до возникновения в них каких-либо морфологических изменений, характерных для асфиктического или шокового вариантов танатогенеза.
г) быстрое охлаждение тела - в случае значительного, несовместимого с жизнью быстрого охлаждения; при этом происходит прекращение обменных процессов без кислородного голодания и, по сути, своеобразная холодовая консервация тканей.
Биологическая смерть - необратимое прекращение деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Для человека смерть наступает в результате необратимого прекращения деятельности интергрирующей нервной системы, вследствие чего закономерно исчезает возможность спонтанного дыхания и кровообращения.
Для человека существует социально-правовое понятие "смерть мозга" - необратимое прекращение деятельности высших отделов ЦНС (коры головного мозга). Правовое введение понятия "смерть мозга" было продиктовано в первую очередь задачами трансплантологии - науки о пересадке тканей или органов.
При смерти мозга функции дыхания и сердечной деятельности могут поддерживаться искусственно извне или быть сохраненными. Смерть мозга человека закономерно и необратимо в итоге приводит к биологической смерти. Однако и до наступления биологической смерти, при гибели высших отделов центральной нервной системы человек полностью прекращает существование как социальный индивидуум.
Необходимость констатации смерти мозга до наступления биологической смерти определяется тем, что ряд органов и тканей пригодны для целей трансплантологии лишь при достаточно сохраненной собственной жизнеспособности (например, почки, печень, комплекс сердце-легкие и др.). В ближайшее время после наступления биологической смерти такие органы и ткани для трансплантации становятся непригодыми. Доказательствами смерти мозга и необратимости процесса гибели человека следует считать следующие признаки: полное и устойчивое отсутствие сознания; устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания при отключении аппарата ИВЛ; атония всех мышц; исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых видов рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга; устойчивое расширение и ареактивность зрачков и их фиксация в среднем положении; тенденция к гипотензии (80 мм ртутного столба и ниже); спонтанная гипертермия. Приведенные признаки дают основания для констатации смерти мозга, если они сохраняются в течение 12 ч и более, а по истечении этого времени на ЭЭГ регистрируется отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности головного мозга. При невозможности использовать ЭЭГ срок наблюдения за состоянием тела продлевают до 24 ч. Кроме того, способом констатации смерти мозга является объективное установление прекращения кровообращения во всех магистральных артериях, обеспечивающих кровоснабжение головы: двух общих сонных и двух позвоночных. Факт прекращения циркуляции крови по всем магистральным сосудам мозга определяется дважды с интервалом 30 мин, при этом также устанавливают другие вышеуказанные доказательства смерти мозга, возможно без проведения ЭЭГ.
Решение о наступлении смерти мозга принимает консилиум врачей в условиях учреждения Министерства здравоохранения Республики Беларусь.