4. Диагностика смерти. Вероятностные и достоверные признаки смерти.

Констатация биологической смерти осуществляется на ос­новании:

а) вероятностных признаков смерти - отсутствие:

- деятельности нервной системы

- сердцебиения

- внешнего ды­хания

Это проявляется комплексом признаков: отсутствует болевая чувствительность, мышечный тонус, рефлексы; поло­жение тела пассивное и неподвижное; не прослушиваются сер­дечные и дыхательные шумы, не определяются артериальное давление, пульс, сердечный и верхушечный толчок.

б) достоверных признаков смерти:

- комплекс трупных изменений:

а) ранних (трупное охлаждение, местное трупное высыхание, мышечное окоченение, трупные пятна) либо

б) поздних (гниение, консервирующие трупные явления -жировоск, мумификация и др.).

- феномен "кошачьего зрачка" (признак Белоглазова), который возможно наблюдать спустя 10-15 минут после прекращения кровоснабжения головного мозга; свидетельствует о ги­бели структур стволовой части головного мозга и обуслов­лен посмертной релаксацией круговой мышцы глаза, опре­деляющей круглую форму зрачка у человека при жизни. Заключается феномен в том, что при сдавливании глазного яблока трупа в поперечном либо верхне-нижнем направле­нии зрачок соответственно приобретает форму вертикаль­ной либо горизонтальной щели. Напротив, зрачок живого человека остается круглым при сдавливании глазного яб­лока. Феномен "кошачьего зрачка" эффективно проявляется при отсутствии трупного окоченения, т. е. в течение 2-3 ч после наступления смерти. По мере развития трупного окоче­нения, которое охватывает уже и круговую мышцу глаза, при­знак Белоглазова не определяется.

Наличие только вероятностных признаков смерти при отсутствии достоверных является поводом для проведения реанимационных мероприятий, которые должны проводит­ся до восстановления сердцебиения и самостоятельного ды­хания. Если же этого не происходит, то они продолжаются до появления признаков, достоверно указывающих на био­логическую смерть.

Медицинский работник, устанавли­вая факт смерти, регистрирует это письменным актом кон­статации смерти либо соответствующей записью в медицин­ском документе - амбулаторной карте, карте стационарного больного, сопроводительном листке скорой помощи и др.

В записи, констатирующей смерть, в обязательном по­рядке, помимо известных сведений о покойном и собствен­ных данных медицинского работника, должны быть указа­ны время констатации смерти, проводимые медицинские мероприятия, а также признаки, на оснований которых кон­статирована биологическая смерть. Совершенно недопусти­мо указывать, что реанимационные мероприятия прекраще­ны "в связи с отсутствием эффекта".

Врач, лечивший и наблюдавший больного и констатиро­вавший биологическую, смерть, или СМЭ-т, проводивший экспертизу трупа, либо патологоана­том, исследовавший труп, оформляют "Врачебное свидетель­ство о смерти".

5. Признаки переживания тканей, их судебно-медицинское значение.

После наступления биологической смерти некоторые структуры организма способны определенное время суще­ствовать без кислородного питания, проявляя функции по­добно тому, как в живом организме (суправитальные реак­ции). До суток и более сохраняют способность к делению клетки эпидермиса, слизистых оболочек, стволовые клетки крови костного мозга. Делятся клетки влагалищных оболо­чек волос и ногтей, вследствие чего возможен их рост у тру­па (следует отметить, что проявление роста волос усиливает­ся в результате подсыхания кожи). Реагируют на механи­ческий и электрический раздражители мышечные клетки, происходит расширение и сужение зрачка на введение атро­пина или пилокарпина и их аналогов. Длительное время способны к депонированию кислорода эритроциты. Сохра­няют биологическую активность многие ферментные систе­мы. Способны "переживать" и целый ряд других субклеточ­ных, клеточных и тканевых структур. Время переживания структур определяется их особенностями, а также условиями нахождения трупа. Например, оно значительно удлиняется при пониженной температуре.

В судебной медицине способность отдельных тканей проявлять реакции на раздражитель используется для установления давности наступления смерти.

В первую очередь это определение реакции мышечной ткани (возбудимости) на электрический и механический раздражитель и реакции зрачка на введение фармакологических веществ - атропина или пилокарпина.

а) электровозбудимость мышечной ткани определяется с помощью соответствующего прибора (источника электричес­кого тока с напряжением около 12 В с прерывателем).

1) при определении реакции зрачка на электрический раздражитель игольчатые электроды помещают (вкалывают) на границе склеры и роговицы в бороздках между веками и глазом. Определяется возникающее после воздействия электрическо­го тока сужение зрачка, его деформацию, время изменения реакции, рассчитывается соотношение диаметров зрачков до и после реакции. Давность наступления смерти определяется по скорости реакции и ее выраженности. Максимальное сужение зрачка, развивающееся в течение 7 с, указывает на давность смерти до 6 ч; такое же сужение зрач­ка, но развивающееся до 15 с, свидетельствует о давности смерти 7-12 ч. При постепенном максимальном сужении зрачка в течение 30 с давность смерти составляет около 13-18 ч. Слабо выраженную реакцию зрачка на электрический раздра­житель возможно получить в период около суток и несколь­ко более после наступления смерти.

2) при определении реакции мышц лица иголь­чатые электроды вкалывают в веки в области углов глаза, в мышцы вокруг рта. Сжатие век при введении электродов в верхнее и нижнее веки у наружного угла глаза можно полу­чить при давности смерти до 7-10 ч, реакцию в виде подрагива­ния (фибриляции) век - при давности смерти 10-12 ч. При введении электродов в углах рта сокращение круговой мыш­цы рта наблюдается до 5 ч после смерти. Аналогичным обра­зом возможно также определение электровозбудимости сгибателей и разгибателей пальцев рук и ног, где реакция на­блюдается на протяжении до нескольких часов после смерти.

б) зрачковую реакцию на фармакологическое воздействие определяют путем инъекции 1%-ных растворов атропина или пилокарпина в переднюю камеру глаза. Первые 7-9 ч после наступления смерти отмечается реакция на последовательное введение обоих препаратов (расширение, а затем сужение зрач­ка). Однократная реакция на введение одного препарата (рас­ширение зрачка при введении атропина или сужение при инъ­екции пилокарпина) наблюдается до суток.

в) механическую раздражимость мышечной ткани опреде­ляют на мышцах плеча и предплечья. Наносят резкий кис­тевой удар по мышцам тупым предметом с ограниченной поверхностью (неврологический молоток, металлическая трубка, линейка и т.п.). При давности наступления смерти до 7-9 часов в месте удара возникает выбухающий плотный тяж, получивший название идиомускулярной опухоли. Следует от­метить, что у лиц с хорошо развитой мышечной тканью идиомускулярная опухоль возникает до 10-11 ч после смерти.