Половая система

Методика осмотра и пальпации

Примеры, пояснения

Общие принципы

Большое число симптомов, указывающих на потологию органов дыхания, можно выявить уже при общем осмотре: положение больного (активное, пассивное, вынужденное), цианоз, набухание шейных вен, утолщение концевых фаланг рук и ног, изменение ногтей и т.д.

Осмотр органов дыхания начинают с оценки дыхания носом, внешние деформации носа, затруднение дыхания одной из половин, герпетические высыпания, изменения голоса и т.д.

Осмотр грудной клетки позволяет выявить изменения ее формы, асимметричность, разнообразные нарушения ритма дыхания, его глубины и частоты. Для осмотра грудной клетки больной обнажается до пояса, чтобы можно было осмотреть всю грудную клетку; женщины при осмотре спины могут прикрыть грудь.

Осмотр проводится при естественном дневном освещение (либо при лампах дневного света), т.к. искусственные источники изменяют цветовую гамму, искажают оттенки окраски кожи и слизистых. Освещение пациента должно быть прямым и боковым. Боковое освещение позволяет рассмотреть различные пульсации (верхушечный толчок, перистальтику желудка и кишечника).

В помещение должно быть тепло, аналогично рукам врача.

При помощи ряда признаков (состояние над- и подключичных пространств, направление ребер, ширина межреберных промежутков, соотношение переднего и бокового размеров, величина эпигастрального угла, прилегание лопаток к грудной клетке) – различают: нормостеническую, гипер- и астеническую грудную клетку.

Все остальные виды грудных клеток являются – патологическими (см. таблицы).

В положении больного сидя исследуйте задние отделы грудной клетки и лёгких. Желательно, чтобы больной сложил руки на груди таким образом, чтобы каждая из кистей лежала на противоположном плече. При таком положении рук лопатки несколько отводятся в стороны и лёгочные поля становятся более доступными для исследования.

Нормостеническая ровные, слегка сглаженные над- и подключичные пространства, косонисходящим ходом реберных дуг, умеренной шириной межреберных промежутков, соотношение переднезаднего и бокового размеров примерно 2:3, реберный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Астеническая западение над- и подключичных пространств, реберный ход косой, почти вертикальный, межреберные промежутки увеличены, грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный размер значительно превышает переднезадний примерно 2:1, реберный угол менее 90, лопатки прилегают не плотно.

Гиперстеническая над- и подключичные ямки сглажены или выбухают, ход ребер почти горизонтальный, межреберные промежутки узкие, переднезадний размер приближается к поперечному, реберный угол тупой, более 90, лопатки плотно прилегают .

Если больной не может самостоятельно сесть в постели, попросите кого-нибудь помочь удержать его в положении сидя для исследования задних отделов грудной клетки. Если это сделать невозможно, поверните больного в постели сначала на один, а затем на другой бок.

На каждом боку проперкутируйте расположенное выше лёгкое и выслушайте оба лёгких. Поскольку в расположенном выше лёгком вентиляция более интенсивная, вероятность услышать хрипы и другие патологические дыхательные шумы больше именно в этом лёгком.

Частота дыхания:

Частота дыхания определяется при наблюдении.

В норме взрослый человек дышит без особых усилий, ритмично, с частотой 14-20 в минуту, при этом возможны вздохи. Заболевания органов дыхания чаще приводят к тахипноэ.

Тахипноэ (полипноэ): частое поверхностное дыхание за счет перестройки в работе ДЦ, в результате нарушения газообмена в легких: лихорадки; функциональные нарушения ЦНС (истерия); ателектаз, пневмония, застойные явления; анемии; дистресс-синдром; боли в грудной клетке, плевре, брюшной стенке(щадящее дыхание).

Брадипноэ патологическое урежение дыхания, наблюдается при: угнетение ДЦ и снижение его возбудимости (кровоизлияние в мозг, опухоль мозга, менингит); длительная и тяжелая гипоксия (недостаточность кровообращения); повышение АД; гипероксия; ацидоз (сахарный диабет, диабетическая кома); тяжелые заболевания печени и почек (печеночная и уремическая комы); тяжелые инфекционные заболевания (эндотоксикозы); агония становится также аритмичным; при некоторых отравлениях (морфием).

Апноэ временная остановка дыхания, тяжесть нарушения газообмена зависит от частоты возникновения и продолжительности апноэ. Причины: уменьшение стимуляции ДЦ (наркоз); быстрое повышение АД; снижение возбудимости ДЦ (гипоксия, интоксикация, органические поражения ЦНС (инсульт, опухоли).

Глубина дыхания: определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии.

Глубокое частое дыхание (гиперпноэ) реакция дыхательной системы направленная на восстановление вентиляции в соответствие с потребностями усилившегося обмена в-в (интенсивная мышечная работа, влияние сильных эмоций, погружение тела в горячую или холодную воду).

Редкое поверхностное дыхание встречается при значительном сужении голосовой щели или трахеи, эмфиземе легких, тяжелое угнетение ДЦ.

Ритм дыхания: м.б ритмичным и аритмичным (см. таблицы).

Повышение температуры тела на каждый градус, увеличивает ЧД на 10 дыхательных движений.

Тахипноэ снижает эффективность дыхания, т.к значительно уменьшает эффективный дыхательный объем и вентилируется, в основном, мертвое пространство.

Урежение дыхания вызывается при сужении крупных дыхательных путей (отек гортани, увеличение миндалин, сдавление трахеи опухолью, аневризмой дуги аорты)-увеличивается вдох, дыхание на вдохе становится шумным (стридорозным)

Вследствие спазма, отека и закупорки мелких бронхов (бронхиальная астма, обструктивный бронхит, эмфизема легких)-удлиняется выдох, слышны свистящие, оральные хрипы.

Изменение частоты обычно комбинируется с изменением глубины. Учащенное дыхание чаще поверхностное (при большой частоте вдох и выдох становятся короче). Замедленное дыхание, наоборот, обычно глубокое (пр: ацидоз).

Тахипноэ на почве анемии, лихорадки остается глубоким, т.к отсутствуют механические препятствия для дыхания.

Центральный (диффузный) цианоз. Возникает при нарушение оксигенации крови в легких, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина в тканях (более 40 г/л).

Запомните центральный диффузный теплый цианоз признак тяжелой ДН, причем интенсивность синюшной окраски отражает степень ДН.

Типы дыхания:

Грудной тип расширение грудной клетки осуществляется за счет сокращения межреберных мышц, при этом грудная клетка расширяется и приподнимается (чаще у женщин).

Брюшной тип в расширение грудной клетки принимает участие диафрагма, при вдохе заметно выпячивает верхняя часть живота (чаще у мужчин).

Смешанный тип в дыхание участвуют нижние отделы грудной клетки и верхняя часть живота (у пожилых).

Грудной тип у мужчин свидетельствует о разлитом воспаление брюшины (перитонит), паралич диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм).

Брюшной тип у женщин свидетельствует о переломах ребер, межреберной невралгии, сухой плеврит, обширное окостенение реберных хрящей.

Набухание шейных вен обусловлено повышением внутригрудного давления, нарушением оттока крови в правое предсердие, ростом ЦВД (чаще обструкция мелких бронхов, эмфизема).

Чаще при приступах мучительного малопродуктивного кашля или приступах бронхиальной астмы.

Вспомните некоторые симптомы, связанные с заболеваниями органов дыхания, например:

Возможно утолщение ногтевых фаланг в виде барабанных палочек с деформацией ногтей в виде «часовых стекол».

Чаще при хронических нагноительных заболеваниях легких.

Положение трахеи, которая в норме расположена по срединной линии.

Смещение трахеи в сторону наблюдается при объемных процессах в области шеи (щитовидная железа), но чаще при смещение органов средостения: в здоровую сторону пневмоторакс, плевральный выпот; в больную сторону коллапс легкого, пневмофиброз.

Определение симметричности правой и левой половин грудной клетки и их участие в акте дыхания: При поднятых вверх раках накладывается сантиметровая лента от середины грудины до остистого отростка позвонка, лежащего на этом же уровне, после чего пациент опускает руки. Измеряют либо во время вдоха, либо во время выдоха (при задержке дыхания).Статический осмотр дополняют динамическим, следя за углами лопаток при дыхание (в норме они поднимаются до одинакового уровня – обе половины одинаково участвуют в акте дыхания) если одна из лопаток остается ниже – отставание соответствующей половины грудной клетки.

Уложить руки на грудную клетку, чтобы концевые фаланги больших пальцев находились у углов лопаток, а остальные, слегка раздвинув, располагают по боковым поверхностям грудной клетки.

При нормальной подвижности обеих половин большие пальцы поднимаются до одинакового уровня.

Одностороннее отставание грудной клетки в дыхании или ослабление дыхательных движений является признаком поражения лёгкого или плевры на этой стороне.

Исследование задних отделов грудной клетки

Встаньте сзади больного и осмотрите его грудную клетку, обращая внимание на её форму и характер движений, в частности на следующее:

Наличие деформаций и асимметрии

Патологическое втяжение межреберий при вдохе, которое особенно заметно в нижних отделах грудной клетки и часто сопровождается втяжением надключичной области.

Втяжение межреберий и надключичных областей при дыхании наблюдается при бронхиальной обструкции.

Пальпация (ощупывание)важный диагностический метод физического исследования, преследующий следующие цели:

Пальпацию следует проводить в теплом помещение ладонными поверхностями пальцев на симметричных участках. Руки должны быть теплыми, ногти коротко острижены. Для точной локализации очага пользуются топографическими линиями.

1. Уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхании (опухолевидных образований, свищей воспалительных ходов, открывающихся на коже). При больших выпотах в плевральной полости кожа снизу на стороне поражения отечна, ее складка более массивной (симптом Винтриха).

2 . Выявление болезненных участков. Следует тщательно пропальпировать те участки грудной клетки, где больной ощущает боль или имеются очаги поражения, признаки воспаления (покраснение, отечность, уплотнение, повышение температуры), при попадание воздуха в подкожную клетчатку, рукой ощущается своеобразный треск – крепитация.

3. Определение эластичности (резистентности) грудной клетки. Позволяет определить регидность (эмфизема, гидроторакс, повышенное окостенение реберных хрящей) – то есть повышенное сопротивление к сдавлению.

3. Дальнейшая оценка дыхательной экскурсии грудной клетки. Приложите большие пальцы к грудной клетке на уровне X ребра и параллельно ему с каждой стороны, а остальными пальцами обхватите с боков грудную клетку; при этом, устанавливая таким образом кисти, сместите их в медиальном направлении до образования кожных складок между большими пальцами и позвоночником. Попросите больного глубоко вдохнуть.

При поражение плевры болезненность в соответствующем межреберье, уменьшаются при сгибание в больную сторону При поражение межреберных мышц и нервов – усиливаются при наклонах в больную сторону.. Свищи встречаются редко и обычно бывают результатом воспалительного процесса плевры или лёгкого (например, туберкулёза, актиномикоза).

Эластичность определяют путем сдавления грудной клетки в ее переднезаднем и боковом направлениях.

Ладонь правой руки устанавливают на середину грудины, а левой в межлопаточное пространство. Сдавление в боковом направление производят по подмышечным линиям.

Проследите за расхождением ваших больших пальцев во время вдоха, оценивая таким образом объём и симметричность дыхательных движений.

К причинам одностороннего ослабления дыхательной экскурсии грудной клетки или отставания её половины в дыхании относятся хронические заболевания лёгких и плевры, сопровождающиеся разрастанием в них фиброзной ткани, скопление жидкости в плевральной полости, долевая пневмония, обструкция крупного бронха на одной стороне, раздражение плевры на одной стороне.

4.Определение голосового дрожания. Под голосовым дрожанием понимают восприятие на ощупь вибрации грудной клетки больного, при разговоре ,проводимого по бронхиальному дереву к стенке грудной клетки. Ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки а затем предлагают больному произнести, например, «тридцать три». Если голосовое дрожание слабое, попросите его произнести их громче или в более низкой тональности.

При этом сравнивается степень вибрации справа и слева. В норме оно лучше ощущается над верхними отделами грудной клетки.

Прощупайте грудную клетку (см. рисунок) и сравните симметричные участки лёгких. Для этого приложите ладони к грудной клетке. Вначале пользуйтесь одной рукой, пока не научитесь ощущать голосовое дрожание. Некоторые врачи считают оценку дрожания одной рукой более достоверной. Однако использование обеих рук для сравнения обоих лёгких ускоряет исследование и облегчает выявление разницы между ними.

Ослабление голосового дрожания или отсутствие :у тучных лиц, , когда больной говорит слабым голосом или когда нарушено проведение вибрации голоса от гортани к стенке грудной клетки(обструкции бронха), скоплении жидкости в плевральной полости, фиброзе плевры, при котором происходит её утолщение, пневмотораксе (наличие в плевральной полости воздуха) или опухолевой инфильтрации, , снижение эластичности(эмфизема).

Усиление голосового дрожания: при повышении проводимости звука, вызванном уплотнением лёгкого (например, при долевой пневмонии, инфаркте легких, туберкулезе, компрессионном ателектазе). А также при наличии в легких полости сообщающейся с бронхом(каверна, абсцесс легких, большие бронхоэктазы).

Места расположения ладоней при оценке голосового дрожания

Установите места усиления, ослабления или отсутствия голосового дрожания. Голосовое дрожание в межлопаточной области обычно более выражено, чем в нижних лёгочных полях, а справа оно сильнее, чем слева. Ниже уровня диафрагмы голосовое дрожание отсутствует.

Определение голосового дрожания является ориентировочным исследованием, позволяющим выявить лишь грубые изменения, уточнить которые вы сможете при аускультации дыхательных шумов и выслушивании голоса, проводимого по воздушному столбу на поверхность грудной клетки.

См. табл. 8-3 Дыхательные шумы и проведение голоса в норме и при патологии .

Дыхательные шумы и проведение голоса обычно усиливаются или ослабляются одновременно.

5.Определение шума плеска жидкости: Пальпаторно можно ощутить характерную крепитацию или грубый шум трения плевры, связанные с дыхательными экскурсиями. При сотрясение тела больного с выпотом жидкости плевры и одновременным наличием воздуха обнаруживается шум «плеска Гиппократа»

Различают поверхностную и глубокую пальпацию: поверхностная осуществляется ладонью с незначительным нажатием кончиками пальцев на кожу, передвигая руку по всей поверхности 9 является предварительной). Глубокая осуществляется пальцами с применением давления (по ребрам и межреберным промежуткам, у позвоночника и грудины с обеих сторон).

Врач подходит сзади к сидящему больному, охватывает его за плечи и короткими движениями встряхивает его. Можно сочетать с аускультацией.

Виды глубокой пальпации:

Проникающая 1-2 пальца вдавливают в какую-либо точку для определения болевых пунктов.

Бимануальная левой рукой исследуемую область приближают к правой.

Толчкообразная (баллотирующая) 3-4 пальцами, прижатыми друг к другу производят несколько коротких и сильных толчков.

Скользящая (по Образцову) кончики пальцев проникают в глубь постепенно, во время наступающего при каждом выдохе расслабления мышечного слоя, скользя в направление поперечном оси исследуемого органа.

Перкуссия

Перкуссия помогает установить, являются ли подлежащие ткани плотными или они содержат воздух или жидкость (т.е степень пневмотизации подлежащих тканей). Однако она позволяет оценить состояние тканей, расположенных в грудной клетке на глубине не более 5-8 см.

Технику перкуссии можно освоить на любой поверхности. Ниже описана техника перкуссии для врачей, у которых доминантной является правая рука.

Максимально разогните средний палец левой руки (палец-плессиметр). Плотно приложите его дистальным межфаланговым суставом к перкутируемой поверхности, стараясь не касаться её другими пальцами и ладонью, так как это ослабляет вибрацию. Приблизьте к перкутируемой поверхности правую руку с разогнутой кистью.

Средний палец правой кисти должен находиться в полусогнутом положении и быть расслабленным.

Быстрым отскакивающим движением расслабленной правой кисти нанесите удар средним пальцем (пальцем-молоточком) по дистальному межфаланговому суставу пальца-плессиметра.

Постукивание следует производить кончиком ногтевой фаланги под прямым углом к пальцу-плессиметру (ноготь должен быть коротко обрезан, чтобы не травмировать палец).

При постукивании следует сразу же отводить кисть, чтобы не заглушать перкуторный звук.

Таким образом, перкуссия осуществляется быстрыми отскакивающими движениями расслабленной кисти под прямым углом к пальцу-плессиметру.

При перкуссии следует добиваться чистого звука при минимальном усилии. При большой толщине грудной стенки перкуссию осуществляют с большим усилием. При сравнении двух разных областей грудной клетки перкуссию следует производить с одинаковой силой. Положение пальца-плессиметра меняйте после нанесения двух ударов. Вы лучше оцените звук, сравнивая две области, чем многократно перкутируя одну. При перкуссии задненижних отделов грудной клетки желательно стоять позади больного несколько в стороне от него, так как в этом случае палец-плессиметр плотнее прилегает к грудной клетке, а удары пальца-молоточка оказываются эффективнее.

Ясный легочный звук выслушивается в норме у всех здоровых людей над большей поверхностью легких, он обусловлен колебаниями плотных элементов альвеол и содержащегося в них воздуха.

Он ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический перкуторный звук.

Укорочение перкуторного звука – глухой, слабый, тихий (воспалительная инфильтрация и уплотнение легочной ткани, отек легких, рубцевание легких, ателектаз, гидроторакс, расширение отделов сердца, опухоль в грудной полости, полость в легком содержащая жидкость).

Тимпанический звук – громкий и продолжительный (наличие полости заполненной воздухом – абсцесс, каверна, бронхоэктазы;пневмоторакс).

Металлический звук обусловлен содержанием высоких обертонов, усиленных благодаря резонансу в поверхностно расположенной воздухосодержащей гладкостенной полости (каверна прилегающая к грудной клетке, глубиной 1-2 см; пневмоторакс определенных размеров).

Коробочный звукобусловлен резким ослаблением эластичности легочной ткани с одновременным расширением и вздутием альвеол при эмфиземе или приступе бронхиальной астмы. Односторонний коробочный звук характерен для массивного пневмоторакса или крупной воздушной полости в лёгком.

Шум треснувшего горшка прерывистый и дребезжащий,наблюдается при выстукивание полостей сообщающихся щелевидными отверстиями с бронхом (открытый пневмоторакс, каверна).

Смещение верхней границы легких и уменьшение ширины полей Кренига (сморщивание верхушек легких при туберкулезе).

воздушной полости в лёгком.

Шум треснувшего горшка прерывистый и дребезжащий,наблюдается при выстукивание полостей сообщающихся щелевидными отверстиями с бронхом (открытый пневмоторакс, каверна).

Смещение верхней границы легких и уменьшение ширины полей Кренига (сморщивание верхушек легких при туберкулезе).

Увеличение ширины полей Кренига (Расширение легких при эмфиземе; приступ бронхиальной астмы).

Смещение нижних границ легких книзу (эмфизема легких, бронхиальная астма) за счет увеличения объема вследствие избыточного содержания в альвеолах воздуха, что ведет к смещению диафрагмы вниз, а также при опущении органов брюшной полости (энтероптоз) в результате ослабления мышц брюшного пресса, после беременности и при резком похудании.

Смещение нижних границ легких кверху при развитии в них соединительной ткани (пневмофиброз), сморщивание легочной ткани (хронические формы туберкулеза, рубцевание абсцесса, перенесенные ранее плевриты, особенно гнойные, с развитием обширных плевральных спаек и утолщение плевры, экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, компрессионный ателектаз, повышение давления в брюшной полости (асцит, беременность, метеоризм, резкое ожирение, большая киста яичника, поджелудочной железы и др. органов)). При переломах ребер, межреберной невралгии больные дышат поверхностно, в связи с чем подвижность легочного края также ограничивается.

Научитесь различать пять перкуторных звуков, четыре из которых вы можете воспроизвести на себе. Они отличаются своими основными качествами громкостью, высотой и длительностью. Тренируйте ухо для восприятия этих качеств, каждый раз концентрируя внимание на одном их них.

Смещение границ легких и уменьшение подвижности легочных краев: определение границ легких и подвижности их нижнего края производится методом топографической перкуссии, который основан на определении линии перехода одного звука в другой.

Определение верхних границ легких или высоты стояния верхушек: определяется спереди и сзади. Спереди палец-плессиметр устанавливают в надключичной ямке, перкутируя в косом направлении от середины ключицы кверху до тупого звука, норма от 3 до 4 см., правая на 1см. ниже. Сзади палец-плессиметр устанавливают в середине надлопаточной ямки у лопаточного гребня, перкутируют в направлении 7-го шейного позвонка до тупого звука.

Поле Кренига – полоса ясного легочного звука от ключицы до лопатки: палец-плессиметр устанавливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы, перкутируют по ее верхнему краю к плечу до тупого звука и к шее до тупого звука. В норме ширина полей Кренига 5-8 см.

Определение нижней границы легких начинают с правого легкого (устанавливают печеночно-легочную границу), перкутируют по межреберным промежуткам (начиная со второго межреберья) по топографическим линиям (окологрудинная – верхний край 6-го ребра; среднеключичная – нижний край 6-го ребра; переднеподмышечная – 7-е ребро; среднеподмышечная – 8-е ребро; заднеподмышечная – 9-е ребро; лопаточная – 10-е ребро и околопозвоночная – остистый отросток 2-го грудного позвонка). Определение нижней границы левого легкого начинают с переднеподмышечной линии – 7-е ребро; среднеподмышечная – 8-е ребро, заднеподмышечная – 9-е ребро; лопаточная – 10-е ребро и околопозвоночная – остистый отросток 2-го грудного позвонка.

Подвижность нижнего легочного края определяют по нижней границе раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха обычно по трем линиям: среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной.

Перкуторные звуки и их характеристики

Относительная громкость звука

Относительная высота звука

Относительная длительность звука

Эталон

Заболевание

Абсолютная тупость

Ясный лёгочный звук

Коробочный звук

Тимпанический звук

Слабый

Средней громкости

Громкий Очень громкий

Громкий

Высокий

Средней высоты

Высокий Низкий

Высокий*

Короткий

Средней длительности

Долгий Более длительный

Музыкальный*

Бедро Печень

Нормальное лёгкое

В норме не бывает

Газовый пузырь желудка или раздутая щека

Значительный выпот в плевральной полости Долевая пневмония

Хронический неосложнённый бронхит

Эмфизема лёгких, массивный пневмоторакс

Пневмоторакс

* Распознаётся по музыкальному звучанию

Посадите больного и попросите его сложить руки на груди. Проперкутируйте симметричные области грудной клетки от верхушек лёгких до их основания. На каждом уровне перкутируйте сначала одну, затем другую сторону (см. рисунок).

Последовательность проведения перкуссии и аускультации грудной клетки

Ясный лёгочный звук сменяется тупостью в тех случаях, когда жидкость или плотная ткань замещает нормальную воздушную ткань лёгкого или заполняет плевральную полость. Это может наблюдаться при долевой пневмонии, при которой альвеолы заполняются жидкостью и клетками крови, при скоплении серозной жидкости в плевральной полости, гемотораксе, эмпиеме плевры, опухоли лёгкого или его фиброзном перерождении.

Область лопаток не перкутируют, поскольку мышцы, расположенные над и под ней, и кость поглощают звук.

Обратите внимание на любую область с изменённым перкуторным звуком и определите её границы.

Определите уровень стояния диафрагмы при спокойном дыхании. Установив палец-плессиметр параллельно предполагаемому уровню диафрагмы и выше него, перкутируйте, перемещая палец вниз, пока не услышите отчётливое притупление перкуторного звука. Проверьте уровень этого притупления, перкутируя медиальные, а затем латеральные отделы грудной клетки.

Высокий уровень притупления свидетельствует о возможном скоплении жидкости в плевральной полости или высоком стоянии диафрагмы (например, при её параличе или при ателектазе лёгкого).

Ниже показан уровень притупления перкуторного звука при скоплении в левой плевральной полости умеренного количества жидкости.

При параличе левой половины диафрагмы и её высоком стоянии наблюдаются аналогичные перкуторные признаки.

Пользуясь описанной методикой, вы перкутируете не саму диафрагму. Если граница между нормальной лёгочной тканью, обусловливающей ясный лёгочный звук, и поддиафрагмальными тканями, над которыми выслушивается тупой звук, перкуторно расположена на нормальном уровне, вы можете считать, что диафрагма, по-видимому, имеет нормальное расположение.

Дыхательную экскурсию диафрагмы вы можете определить, измеряя расстояние между уровнем притуплённого звука при полном выдохе и при глубоком вдохе. В норме она составляет примерно 5-6 см. Однако это расстояние не всегда совпадает с экскурсией диафрагмы, определяемой рентгенологически.

Аускультация

Аускультация является наиболее ценным методом оценки проходимости трахео-бронхиального дерева. В сочетании с перкуссией она позволяет оценить состояние лёгочной ткани и плевры. Аускультация включает выслушивание основных

и побочных дыхательных шумов, выслушивание проведения к грудной стенке голоса и шёпота при подозрении на патологию.

Основные дыхательные шумы (лёгочные шумы). Нормальные дыхательные шумы делят на три категории в зависимости от их громкости, высоты и длительности в фазе вдоха и выдоха. Везикулярное дыхание (альвеолярное) представляет собой мягкий по характеру шум, напоминающий звук, когда произносят букву «Ф», слегка втягивая в себя воздух.. Оно выслушивается на протяжение всего вдоха и только в начальной трети выдоха. Фаза вдоха длиннее и громче, выдох короткий и тихий. В результате поступления воздуха в альвеолы, расправляя их стенки приводя их в напряжение. .Бронхиальное дыхание(ларинго-трахеальное) выслушивается над ограниченными участками легких и дыхательных путей, образуется в гортани при прохождение воздуха через узкую голосовую щель. Это грубый дыхательный шум, напоминающий звук «Х», слышимый в обе фазы, особенно на выдохе. В норме выслушивается над гортанью, трахеей, верхней половиной грудины., верхняя часть межлопаточного пространства. Бронховезикулярное (жёсткое) дыхание по своим качествам занимает промежуточное положение, преобретая грубый, жесткий характер. Длительность его в фазах вдоха и выдоха примерно одинаковая; оно может прерываться между вдохом и выдохом или, не прерываясь, переходить из одной фазы в другую. Различия в высоте и громкости шумов более ощутимы во время выдоха.

Шелест постельного белья или рубашки больного, а также трение фонендоскопа о грудную стенку могут явиться источником шумовых помех. Волосы на трудней стенке могут обусловить звуки, похожие на крепитацию. В этих случаях следует сильнее придавить фонендоскоп к грудной стенке или увлажнить волосы. Если больному холодно или он напряжён, то иногда можно услышать приглушённый низкий грубый шум сокращения мышц. При изменении положения тела больного этот шум может исчезнуть. Вы можете выслушать у себя этот шум во время проведения пробы Вальсальвы.

Признаки основных дыхательных шумов обобщены в приведённой ниже таблице. В ней даётся также характеристика трахеалъного дыхания жёстких грубых дыхательных шумов, которые выслушиваются над трахеей.

Характеристика основных дыхательных шумов

Длительность шумов

Громкость шумов при выдохе

Высота шумов при выдохе

Место выслушивания в норме

Везикулярное дыхание*

При вдохе больше, чем при выдохе

Слабые

Сравнительно низкие

Над большей частью обоих лёгких

Бронховезикулярное дыхание

При вдохе и при выдохе примерно одинаковая

Средней громкости

Средней высоты

Часто в первом и втором межреберьях спереди и между лопатками

Если бронхиальное или бронховезикулярное дыхание выслушивается в местах, отдалённых от указанных в таблице, то это свидетельствует о полнокровии лёгочной ткани или её уплотнении. См. табл. 8-3 Дыхательные шумы и проведение голоса в норме и при патологии,

Бронхиальное дыхание

При выдохе больше, чем при вдохе

Громкие

Сравнительно высокие

Если выслушивается, то над рукояткой грудины

Трахеальное дыхание

При вдохе и выдохе одинакова

Очень громкие

Сравнительно высокие

На шее над трахеей

* Чем толще отрезки прямых, тем громче шумы; крутизна наклона отрезков характеризует высоту шумов.

Выслушайте дыхательные шумы фонендоскопом, попросив больного дышать глубоко ртом. Последовательность выслушивания такая же, как при перкуссии, и подразумевает сравнение симметричных областей лёгких. Если вы обнаружили патологические шумы, то выслушайте смежные участки лёгких, чтобы составить представление о размере патологического очага. В каждой точке следует выслушать по крайней мере один дыхательный цикл. Учтите возможность появления у больного неприятных ощущений в результате гипервентиляции (например, головокружение) и при необходимости дайте ему немного отдохнуть.

Обратите внимание на громкость дыхательных шумов. Более громкие шумы выслушиваются в задненижних отделах лёгочных полей, в пределах которых их громкость также незначительно меняется. Если дыхательные шумы слабые, попросите больного, если он в состоянии, дышать глубже. При толстой грудной стенке (например, при ожирении) дыхательные шумы также будут слабыми.

Ослабление дыхательных шумов происходит при уменьшении воздушного потока (например, при обструктивных заболеваниях лёгких или мышечной слабости) или нарушении их проведения (например, при скоплении жидкости в плевральной полости, пневмотораксе или эмфиземе лёгких).

Проверьте, имеется ли дыхательная пауза в шумах между вдохом и выдохом.

Обратите внимание на высоту, громкость и длительность дыхательных шумов при вдохе и выдохе. Нет ли каких-либо изменений везикулярного дыхания? Выслушивается ли бронховезикулярное или бронхиальное дыхание в областях, где оно в норме не должно выслушиваться? Если да, то в каких именно.

Пауза характерна для бронхиального дыхания.

Побочные дыхательные шумы. Обратите внимание на наличие побочных дыхательных шумов, которые могут накладываться на основные дыхательные шумы. Ниже приведена характеристика наиболее частых побочных дыхательных шумов.

Дальнейшее обсуждение побочных дыхательных шумов приводится в табл. 8-4 Побочные дыхательные шумы: их характеристика и причины возникновения

Побочные дыхательные шумы

ПРЕРЫВИСТЫЕ ШУМЫ (КРЕПИТАЦИЯ*) немузыкальные короткие шумы в виде треска на высоте вдоха, которые можно представить во времени в виде точек:

Нежная крепитация слабые, высокие, очень короткие (5-10 мс) шумы

Грубая крепитация более громкие, низкие и длительные (20-30 мс) шумы

НЕПРЕРЫВНЫЕ ШУМЫ имеют длительность более 250 мс, т.е. значительно большую, чем прерывистые. Их можно представить во времени в виде чёрточек. Они не обязательно выслушиваются в течение всего дыхательного цикла. В отличие от крепитации это музыкальные шумы

Крепитация возникает в альвеолах и может выслушиваться при заболеваниях лёгких (пневмония, фиброз, застойная сердечная недостаточность в ранней стадии)

Сухие хрипы сравнительно высокие (частота 400 Гц и более) дыхательные шумы, которые могут быть свистящими, гудящими или жужжащими

Влажные сравнительно низкие (частота менее 200 Гц) дыхательные шумы. В зависимости от калибра бронхов делятся на мелко-, средне- и крупнопузырчатые

Сухие хрипы свидетельствуют о сужении дыхательных путей и наличии слизистого секрета, возникающих при бронхиальной астме, ХОБЛ, бронхите

Влажные хрипы возникают при наличии секрета в бронхах и бронхиолах

* В отечественной практике крепитацией называют короткие хрипы, возникающие на высоте вдоха вследствие разлипания альвеол, содержащих экссудат. Крепитацию имитируют, растирая над ухом пучок волос.

Если вы выслушиваете крепитацию, обратите внимание на: громкость, высоту и длительность (различают нежные и грубые хрипы) Количество (редкие или множественные) Фазу дыхательного цикла, в которой они возникают Локализацию на стенке грудной клетки Постоянство Изменение при кашле или перемене положения тела

У некоторых людей крепитация может выслушиваться в передненижних отделах лёгких после максимального выдоха. Крепитация в задненижних отделах лёгких может выслушиваться и после длительного пребывания в горизонтальном положении.

Если вы слышите сухие или влажные хрипы, обратите внимание на время их появления и локализацию, влияние на них глубины дыхания или кашля.

Крепитация, выслушиваемая в конце каждого вдоха, свидетельствует о поражении лёгочной ткани.

Исчезновение крепитации, сухих или влажных хрипов после кашля свидетельствует о том, что причиной их является скопление секрета в бронхах, как, например, при бронхите.

Проведение голоса (бронхофония), определяемое методом аускультации. Если вы выслушали бронховезикулярное или бронхиальное дыхание необычной локализации, то исследуйте проведение голоса, выслушивая фонендоскопом симметричные участки грудной клетки.

Усиление проведения голоса является признаком уменьшения воздушности лёгочной ткани. См. табл. 8-3 Дыхательные шумы и проведение голоса в норме и при патологии.

Попросите больного произнести шёпотом «чашка чая». В норме голос, проводимый к грудной стенке, приглушён и неразборчив.

Усиление проведения голоса происходит при уплотнении лёгочной ткани.

Попросите больного произнести протяжно «э-э». В норме выслушивается приглушённый долгий звук «э».

Если «э» слышится как «эй», то говорят о трансформации «э» в «эй» (эгофония). Звук имеет при этом носовой оттенок.

Попросите больного произнести шёпотом «сорок четыре» или «семьдесят семь» В норме шёпот выслушивается слабо и неразборчиво или может совсем не выслушиваться.

Громко, отчётливо выслушиваемый шёпот называют шёпотной пекторилоквией.

Исследование передних отделов грудной клетки

При исследовании, передних отделов грудной клетки больной должен лежать на спине с несколько отведёнными руками. Если ему трудно дышать, то исследование следует проводить в положении больного сидя или с приподнятым на необходимую высоту головным концом кровати.

Больные с тяжёлыми формами ХОБЛ часто предпочитают сидеть, наклонившись вперёд и опираясь на колени или на стул. Делая выдох, они часто округляют губы.

Наблюдая за дыханием больного, обратите внимание на его частоту, глубину и ритм. Для лучшего понимания приведены и традиционные термины, однако для описания того или иного вида дыхания рекомендуется пользоваться его краткой характеристикой.

Нормальное дыхание

У взрослых частота дыхания приблизительно составляет 14-20 в минуту, у детей она может достигать 44 в минуту.

Учащённое поверхностное дыхание (тахипноэ)

Причинами учащённого поверхностного дыхания могут быть рестриктивные заболевания лёгких, плеврит, высокое стояние диафрагмы

Учащённое глубокое дыхание (гиперпноэ, гипервентиляция)

Учащённое глубокое дыхание может наблюдаться при физической нагрузке, тревожных состояниях, метаболическом ацидозе, а у больных, находящихся в коматозном состоянии, оно может быть результатом инфаркта миокарда, гипоксии или гипогликемии. Такое дыхание вызвано раздражением дыхательного центра. Дыхание Куссмауля глубокое дыхание, обусловленное метаболическим ацидозом. Оно может быть учащённым, редким или иметь нормальную частоту.

Редкое дыхание (брадшноэ)

Причинами редкого дыхания могут быть диабетическая кома, повышение внутричерепного давления и угнетение дыхательного центра, вызванное различными фармакологическими препаратами.

Дыхание

Чейна-Стокса

Периоды апноэ (остановки дыхания) чередуются с периодами глубокого дыхания. У детей и у пожилых людей такое дыхание может наблюдаться в норме во время сна. Дыхание Чейна-Стокса может наблюдаться при сердечной недостаточности, уремии, угнетении дыхательного центра фармакологическими препаратами, поражении мозга (как правило, при двустороннем поражении полушарий или промежуточного мозга).

Атаксическое дыхание

(биотовское дыхание)

Атаксическое дыхание характеризуется отсутствием какой-либо ритмичности. Оно может быть поверхностным или глубоким и сопровождается короткими паузами. Причинами атаксического дыхания могут быть угнетение дыхательного центра фармакологическими препаратами и поражение мозга, особенно продолговатого.

Дыхание с частыми вздохами

Дыхание, прерываемое частыми вздохами, характерно для синдрома гипервентиляции, который проявляется одышкой и головокружением.

Редкие вздохи во время дыхания наблюдаются и в норме.

«Обструктивное» дыхание

При обструктивных лёгочных заболеваниях, таких, как бронхиальная астма, хронический бронхит, ХОБЛ, из-за сужения дыхательных путей и увеличения сопротивления воздушному потоку происходит удлинение выдоха.

Грудная клетка здорового взрослого человека

В норме поперечный размер грудной клетки больше, чем переднезадний.

Бочкообразная грудная клетка

Такая деформация грудной клетки характеризуется увеличением её переднезаднего размера. Бочкообразная грудная клетка наблюдается в норме у грудных детей, а также может встречаться у пожилых людей. Она является характерным признаком обструктивных лёгочных заболеваний.

«Флотирующая» грудная клетка

При множественных переломах рёбер может наблюдаться парадоксальное движение грудной клетки. Сокращение диафрагмы и её смещение вниз приводят к снижению внутригрудного давления, что сопровождается западени-ем поражённого участка грудной стенки. При выдохе происходит выпячивание этого участка.

Воронкообразная грудная клетка

Такая деформация характеризуется воронкообразным углублением в проекции нижней трети грудины. Оказываемое в результате деформации давление на сердце и крупные сосуды может вызвать появление шумов над ними.

Килевидная грудная клетка («куриная грудь»)

При этой деформации грудина смещена вперёд, увеличен переднезадний размер грудной клетки. Рёберные хрящи, прилегающие к выступающей грудине, вдавлены внутрь.

Кифосколиоз грудного отдела позвоночника

При кифосколиозе грудного отдела позвоночника грудная клетка деформирована в результате патологического изгиба позвочника и его ротации. Происходящие при этом смещение и деформация лёгких могут затруднить интерпретацию результатов исследования.

Механизмы возникновения дыхательных шумов ещё не вполне ясны. Согласно ведущим теориям, причиной бронхиального и трахеального дыхания является турбулентность воздушного потока в трахее и крупных бронхах. При прохождении возникающих в них шумов через лёгочную ткань их высокочастотный компонент задерживается и грудной стенки достигают лишь низкочастотные шумы, которые воспринимаются ухом как везикулярное дыхание. В норме трахеальное и бронхиальное дыхание можно услышать лишь на тех участках грудной клетки, которые соответствуют месту их возникновения; на всех остальных участках грудной клетки слышно в основном везикулярное дыхание.

При уменьшении воздушности лёгочной ткани она значительно лучше проводит высокочастотные шумы. Если проходимость трахеобронхиального дерева сохранена, то над безвоздушными участками лёгкого везикулярное дыхание может смениться на бронхиальное. Такая картина может наблюдаться при долевой пневмонии, когда альвеолы заполняются жидкостью и клетками крови, т.е. при уплотнении лёгочной ткани, а также при отёке лёгких и лёгочном кровотечении. Появление бронхиального дыхания обычно сопровождается усилением голосового дрожания и проведения голоса. Ниже обобщены описанные изменения.

Нормальная лёгочная ткань

Безвоздушная лёгочная ткань (например, при долевой пневмонии)

Дыхательные шумы

Преимущественно везикулярное дыхание

Над поражённым участком лёгкого дыхание бронхиальное или бронхо-везикулярное

Проведение голоса к грудной стенке

Произносимые больным слова при проведении к грудной стенке приглушаются и становятся невнятными

При произнесении «э-э» звук воспринимается как долгий звук «э»

Слова, произносимые шёпотом, слышны слабо и невнятно или не слышны вовсе

Произносимые больным слова проводятся к грудной стенке и воспринимаются лучше

При произнесении «э-э» слышится «эй» (эгофония)

Слова, произносимые шёпотом, слышны лучше и чётче (шёпотная пек-торилоквия)

Голосовое дрожание

Нормальное

Усилено

Крепитация

Существуют две основные концепции, объясняющие возникновение крепитации. Согласно первой концепции, крепитация является результатом резкого «разлипания» при вдохе слипшихся во время выдоха альвеол и бронхиол. По-видимому, именно этот механизм лежит в основе поздних инспираторных (крепитирующих) хрипов на высоте вдоха при интерстициальной патологии лёгких 'и в ранней стадии застойной сердечной недостаточности. Согласно второй концепции, крепитация возникает при прохождении воздуха через неплотно слипшиеся мелкие бронхи или секрет в мелких бронхах с образованием в нём пузырьков. Возможно, этим механизмом можно объяснить возникновение грубой крепитации (мелкопузырчатых хрипов).

Поздняя инспираторная крепитация может возникнуть и в первой половине фазы вдоха, но продолжается до его завершения. Она обычно воспринимается в виде нежных множественных шумов, которые выслушиваются при каждом вдохе. Эта крепитация вначале возникает в нижних отделах лёгких, затем, по мере ухудшения состояния больного, распространяется на их вышележащие отделы; с изменением положения тела локализация крепитации меняется, она выслушивается в застойных отделах лёгких. Причинами её возникновения являются интерстициальная патология лёгких и сердечная недостаточность (ранняя стадия).

Ранняя инспираторная крепитация возникает вскоре после начала вдоха и не продолжается во второй его половине. Она часто, хотя и не всегда, имеет грубое звучание. Иногда она сочетается с экспираторной крепитацией. К возможным причинам ранней инспираторной крепитации относятся хронический бронхит и бронхиальная астма.

Среднеинспираторная и экспираторная крепитация выслушивается при бронхоэктатической болезни, но не является её патогномоничным симптомом. Может сочетаться с сухими и влажными хрипами.

Сухие и влажные хрипы

Сухие хрипы возникают при ускорении потока воздуха по резко суженному бронху. Они часто слышны на расстоянии. К причинам диффузных сухих хрипов, выслушиваемых на всём протяжении лёгочных полей, относятся бронхиальная астма, хронический бронхит, ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность (сердечная астма). При бронхиальной астме сухие хрипы могут выслушиваться только при выдохе или в обеих фазах дыхательного цикла. Влажные хрипы свидетельствуют о наличии бронхиального секрета в крупных бронхах. При хроническом бронхите сухие и влажные хрипы часто исчезают после кашля. Иногда при тяжёлой обструктивной лёгочной патологии состояние больного может ухудшиться настолько, что он уже будет не в состоянии выдохнуть с силой, достаточной для возникновения сухих хрипов. Поэтому исчезновение последних у таких больных не следует принимать за улучшение их состояния.

Стойкие локальные сухие хрипы свидетельствуют о частичной обструкции бронха (например, опухолью или инородным телом). Они могут быть инспираторными, экспираторными или смешанными.

Стридор

Сухие хрипы, носящие преимущественно инспираторный характер, называются стридором. Стридор лучше выслушивается на шее, чем над грудной клеткой. Он является признаком частичной обструкции гортани или трахеи и требует пристального внимания.

Шум трения плевры

Шероховатость листков плевры в результате их воспаления приводит к возникновению при их трении друг о друга скрипящего звука, известного как шум трения плевры.

По своим акустическим свойствам шум трения плевры напоминает хрустящие хрипы, хотя в основе их возникновения лежат разные патологические процессы. Шум трения плевры может выслушиваться в виде прерывистого шума, но иногда составляющие его звуки столь многочисленны, что сливаются в непрерывный шум. Трение поражённых участков плевры носит локальный характер и выслушивается на ограниченном участке грудной стенки, как правило, в обеих фазах дыхательного цикла. При скоплении жидкости между воспалёнными листками плевры шум трения часто исчезает.

Крепитация средостения

(симптом Хаммана)

Крепитация средостения представляет собой «хрустящие» звуки в области сердца, синхронные с сердечными сокращениями и не связанные с дыханием. Крепитация лучше выслушивается при повороте больного на левый бок. Причиной этих звуков является эмфизема средостения (пневмомедиастинум), которая часто требует неотложной помощи.

. Описанные изменения при различных заболеваниях выражены в разной степени. Патологический процесс, локализующийся в глубине грудной клетки, проявляется более скудной симптоматикой, чем поверхностный, а иногда может протекать бессимптомно. В таблице представлены характерные изменения, а не патогномоничные симптомы.

Заболевание

Расположение трахеи

Результаты перкуссии

Дыхательные шумы

Проведение голоса к грудной стенке

Побочные дыхательные шумы

Нормальное лёгкое

Трахеобронхиальное дерево и альвеолы свободны от секрета; плевральные листки тонкие, гладкие; подвижность грудной клетки не нарушена

Вдоль срединной линии

Ясный лёгочный звук

Везикулярное дыхание над большей частью лёгочных полей, бронховезикулярное и бронхиальное дыхание над крупными бронхами и трахеей

Нормальное

Как правило, отсутствуют; иногда может выслушиваться преходящая крепитация в нижних отделах лёгких

Хронический бронхит

Характеризуется хроническим воспалением бронхов и кашлем с выделением мокроты. Могут развиться обструктив-ные изменения дыхательных путей

Вдоль срединной линии

Ясный лёгочный звук

Нормальные дыхательные шумы

Нормальное

Отсутствуют или могут выслушиваться рассеянная ранняя инспираторная и, возможно, экспираторная грубая крепитация, сухие и влажные хрипы

Левожелудочковая недостаточность (ранние стадии)

Повышение давления в лёгочных венах вызывает застой и интерстициальный (периальвеолярный) отёк. Может наблюдаться отёчность слизистой оболочки бронхов

Вдоль срединной линии

Ясный лёгочный звук

Нормальные дыхательные шумы

Нормальное

Поздняя инспираторная крепитация в нижних отделах лёгких; возможны сухие хрипы

Уплотнение лёгочной ткани

Как при пневмонии, отёке лёгких и лёгочном кровотечении, альвеолы наполнены жидкостью и клетками крови

Вдоль срединной линии

Тупой звук над безвоздушной тканью

Бронхиальное дыхание над поражённым участком лёгкого

Усилено над поражённым участком (усиленное голосовое дрожание, бронхо-фония, эгофония и шёпотная пекторилоквия)

Поздние инспираторные хрустящие хрипы над поражённым участком лёгкого

Ателектаз

(обструкция долевого бронха)

При обструкции крупного бронха (например, слизью или инородным телом) лёгочная ткань, вентилируемая этим бронхом, спадается и становится безвоздушной

Может сместиться от срединной линии в сторону поражения

Тупой звук над безвоздушной лёгочной тканью

При длительной закупорке бронха дыхательные шумы обычно отсутствуют. При ателектазе верхней доли правого лёгкого может выслушиваться проводное трахеаль-ное дыхание

При длительной закупорке бронха голос обычно не проводится. При ателектазе верхней доли правого лёгкого проведение голоса может быть усилено

Отсутствуют

Скопление жидкости в плевральной полости

Жидкость в плевральной полости отделяет воздушное лёгкое от грудной стенки и препятствует проведению звука

При значительном количестве жидкости трахея может быть смещена в противоположную сторону

Тупой звук или притупление перкутор-ного звука

Ослаблены или отсутствуют; над уровнем жидкости может выслушиваться бронхиальное дыхание

Ослаблено или голос к грудной стенке не проводится

Отсутствуют или возможен шум трения плевры

Пневмоторакс

При проникновении воздуха в плевральную полость, чаще одностороннем, лёгкое отодвигается от грудной стенки. Воздух между листками плевры препятствует проведению дыхательных шумов

При значительном скоплении воздуха в плевральной полости трахея смещается в здоровую сторону

На стороне поражения тимпанический или коробочный звук

Над скоплением воздуха дыхательные шумы ослаблены или не выслушиваются

Над скоплением воздуха проведение голоса ослаблено или голос не проводится

Отсутствуют или может выслушиваться шум трения плевры

Эмфизема лёгких

Это медленно прогрессирующее заболевание, при котором периферическое воздушное пространство увеличено и лёгкое перерастянуто. Эмфизема лёгких часто сочетается с хроническим бронхитом

Вдоль срединной линии

Коробочный звук над всеми лёгочными полями

Ослаблены или отсутствуют

Ослаблено

Отсутствуют или могут выслушиваться крепитация, сухие или влажные хрипы, обусловленные хроническим бронхитом

Бронхиальная астма

Происходит диффузное сужение бронхов, которое резко уменьшает воздушный поток. Во время приступов происходят ещё более значительное уменьшение воздушного потока и перерастяжение лёгких

Вдоль срединной линии

От ясного лёгочного до коробочного звука

Часто не слышны из-за сухих хрипов

Ослаблено

Сухие хрипы, возможно, крепитация