Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

Рис. 114. Развитие клиновидных пазух.

а — при рождении; б — в 3 года; в — в 15 лет; г — схема развития.

рован. Он значительно увеличивается в размерах, меняется его конфи­ гурация. После того как начинают активно функционировать жеватель­ ные мышцы и появляется сосцевидная борозда, контуры его наружной поверхности становятся рельефными. К 10—12 годам пневматизация височной кости заканчивается.

Наряду с ростом и формированием мозгового черепа усиленно рас­ тет и лицевой, который увеличивается главным образом в длину.

В 1-й год жизни начинается перестройка зубочелюстного аппарата. Верхняя челюсть, которая при рождении практически состоит из одно­ го альвеолярного отростка с зубными фолликулами, усиленно растет за счет своего тела, отодвигая альвеолярный отросток от глазниц кни­ зу. В силу этого альвеолярный отросток относительно уменьшается. Зубные фолликулы с зачатками молочных зубов продвигаются к его краю, начинается минерализация зубных зачатков, расположенных в фолликулах, хорошо выявляющаяся рентгенологически. Минерализа­ ция идет от коронки зуба к его шейке. Растет и нижняя челюсть. В 2 года исчезает просветление между ее половинами, которые сливаются

223

Рис. 115. Развитие лобных пазух.

а — при рождении; б — в 8 лет; в — в 15 лет; г — схема развития.

в одну кость. Ветви челюсти вытягиваются кверху, угол ее уменьшает­ ся, а расстояние между суставными отростками увеличивается в соот­ ветствии с увеличением поперечника основания черепа. Начинает фор­ мироваться подбородок. Под зачатками зубов выявляются лентовид­ ные, четко очерченные просветления нижнечелюстных каналов шири­ ной 3—4 мм, с округлым просветлением их выходов на уровне премоляров. По мере роста челюстей диспропорция между лицевым и мозговым черепом сглаживается и весь череп приобретает удлиненную форму.

Значительно перестраиваются ряды зубных фолликулов. По мере прорезывания в возрасте 2—3 лет молочных зубов фолликулы постоян­ ных зубов перемещаются к краю альвеолярного отростка и располага­ ются между корнями молочных зубов. В закладках постоянных зубов у новорожденного отсутствуют фолликулы премоляров (4-й и 5-й зу­ бы) и 2-го и 3-го моляров (7-й и 8-й зубы). Зубные фолликулы для этих зубов возникают для премоляров и 2-го моляра в 3—5 лет и для 3-го моляра (зуб мудрости) значительно позже. Поскольку выпадение молочных зубов и прорезывание на их месте постоянных происходят в разные сроки, начиная с 5—6 лет, то в возрасте 6—12 лет в каждой челюсти рентгенологически можно обнаружить три ряда зубов: пер­ вый ряд — молочные зубы, второй и третий — зачатки постоянных зу­ бов, которые находятся в разной стадии формирования и минерализа­ ции. К 16 годам зубочелюстной аппарат сформирован и в прикусе на­ ходятся все постоянные зубы. Исключение может составить лишь зуб мудрости (3-й моляр), время прорезывания которого подвержено боль­ шим колебаниям.

Наряду с ростом и формированием зубочелюстного аппарата идет формирование носовой полости и околоносовых пазух. Носовая по­ лость постепенно увеличивается в размерах. В течение 1-го года фор­ мируется нижний носовой ход. В 2 года начинают выявляться лобные пазухи (рис. 115,). Каждая пазуха выявляется раздельно, в виде не-

224

Рис. 116. Развитие верхнечелюстных пазух.

а — при рождении; б — в 4 года; в — в 7 лет; г — схема развития.

большого просветления в носовой части лобной кости; они разделены между собой широкой костной прослойкой. Левая пазу­ ха обнаруживается раньше и увеличивает­ ся быстрее. Постепенно они увеличиваются кверху и кнаружи. Прослойка кости между ними истончается. В 6—8 лет они прони­ кают в чешую лобной кости (2). Контуры их становятся фестончатыми. Перегородка между правой и левой пазухами истонча­ ется. Полное формирование лобных пазух заканчивается лишь в 14—16 лет (3). Мел­ кие единичные ячейки решетчатого лаби­ ринта, выявляющиеся у новорожденного, быстро увеличиваются Б количестве и раз­

мерах. Стенки их истончаются, и к 12—14 годам рентгенологическая картина решетчатого лабиринта соответствует таковой у взрослого.

После рождения (рис. 116,1) верхнечелюстные пазухи начинают увеличиваться в соответствии с ростом тела верхней челюсти. К 4—5 годам (2) их боковые стенки достигают скулового отростка. К 8 годам

(3) нижняя стенка в альвеолярном отростке располагается над корня­ ми зубов. Окончательную форму и размеры верхнечелюстные пазухи приобретают к 15—16 годам (4). Наибольшее увеличение размеров всех околоносовых пазух приходится на период 12—14 лет.

Рост черепа в различные возрастные периоды происходит неравно­ мерно. Наиболее интенсивно череп растет в период от рождения до 7 лет. От 7 до 14 лет рост значительно замедляется. Продолжает расти только свод мозгового черепа. После 14 лет рост черепа снова усилива­ ется. Формируется весь наружный рельеф, на который, как и на на­ ружный рельеф остальных костей скелета, оказывают влияние прикреп­ ляющиеся мышцы. Выраженность затылочного бугра и сосцевидных отростков, подбородочной возвышенности и скуловых бугров, височных линий, гребней и шероховатостей зависит от развития мускулатуры и

225

Рис. 117. Инволютивные изменения черепа. а — препарат; б — снимок.

формируется под ее воздействием. На внутренний рельеф мозговой по­ лости оказывают влияние заключенный и развивающийся в ней мозг, его оболочки и сосуды. К 25 годам рост и формирование черепа, как и всего скелета, заканчивается. Он составляет 1/8 длины тела.

Череп растет за счет швов путем аппозиции костной ткани, и рост его прекращается при наступлении их синостозов. Синостозирование швов происходит так же, как и синостозирование эпифизов длинных трубчатых костей. В своде черепа синостозирование начинается с моз­ говой поверхности в 20—30 лет и продолжается до 45—50 лет. Однако эти границы индивидуально очень вариабельны. Швы могут остаться незаращенными и в 80 лет (череп Канта) [Рохлин Д. Г., 1965]. Может наступить и более раннее синостозирование. Очень раннее синостози­ рование приводит к краниостенозу, что является уже патологией. Рань­ ше всех синостозируют венечный и сагиттальный швы, затем ламбдовидный, чешуйчатые и др. Слияние может идти неравномерно на про­ тяжении самого шва. Например, в височном и ламбдовидном швах поз­ же окостеневают их нижние отделы. Если в ламбдовидном шве его средний отдел в области ламбды окостеневает раньше нижних, то в этом месте между затылочной и теменными костями появляется ступен­ чатый костный выступ (батроцефалия). Неравномерное окостенение швов может вызвать и асимметрию различных отделов черепа.

По окончании процесса синостозирования в местах швов могут ос­ таться участки склероза, но чаще всего швы зарастают, не оставляя следов. В основании черепа, кости которого проходят хрящевую ста­ дию, процесс синостозирования их частей, окостеневающих из отдель­ ных центров, протекает на разном для каждой кости отрезке времени, но в основном заканчивается к 12—15 годам.

У взрослого неокостеневшими остаются две пары синхондрозов: ка­ менисто-затылочный между пирамидой и основной частью затылочной

226

кости и каменисто-клиновидный между пирамидой и большими крылья­ ми клиновидной кости. Клиновидно-затылочный синхондроз (между те­ лами этих костей) синостозирует в 16—18 лет.

Возрастные инволютивные изменения черепа проявляются атрофией его костей. В мозговом черепе кости свода значительно истончаются, нивелируется их рисунок (пальцевые вдавления и возвышения, сосуди­ стые борозды). Основание черепа несколько уплощается. В лицевом черепе из-за истончения костей увеличивается объем и значительно по­ вышается пневматизация всех околоносовых пазух. Бугры, бугристости и шероховатости наружного рельефа сглаживаются. Наибольшие изме­ нения происходят в челюстном, жевательном аппарате. Альвеолярные отростки челюстей атрофируются вплоть до полного их рассасывания при выпадении зубов. Весь лицевой скелет становится меньше, меняет­ ся лицевой угол, происходит деконфигурация лица (рис. 117).

6

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Скелет верхней конечности состоит из двух частей: плечевого пояса и свободных конечностей, которые плечевым поясом связаны с тулови­ щем. Плечевой пояс охватывает верхнюю часть туловища с обеих сто­ рон и состоит из двух симметричных половин, передние концы которых замкнуты грудиной, а задние остаются свободными. Каждая половина плечевого пояса состоит из двух отдельных костей: ключицы лежащей спереди, и лопатки, лежащей сзади в толще мышц спины на протяже­ нии II—VIII ребер и соединяющейся посредством ключично-акромиаль- ного сустава с ключицей, а плечевого сустава — со свободной верхней конечностью.

Плечевой пояс обладает большой подвижностью, соединяясь с туло­ вищем только одним (парным) грудино-ключичным суставом. Лопатка и ключица располагаются по отношению друг к другу под углом око­ ло 65°. Лопатка гораздо подвижнее ключицы и обладает значительным диапазоном движений, зависящих от направления тяги мышц, прикреп­ ленных к ней. Эти движения заключаются в поднимании и опускании лопатки, приведении ее к позвоночнику и отведении, а также вращении вдоль оси, проходящей через всю лопатку и ключично-акромиальный сустав. Кроме того, лопатка принимает участие во всех движениях ключицы, которая обладает меньшей степенью подвижности. В груди- но-ключичном суставе она может подниматься и опускаться, несколько смещаться вперед и назад и слегка поворачиваться вокруг своей про­ дольной оси. При этих движениях акромиальный конец ключицы в об­ щей сложности как бы описывает эллипс. Его движениям следует ло­ патка. Лопатка также принимает участие в движениях в плечевом суставе.

Свободная конечность состоит из трех частей: верхней — плеча, соединяющегося с плечевым поясом плечевым суставом, средней — предплечья и нижней — кисти, соединяющихся между собой локтевым и лучезапястным суставами. Каждый из суставов верхней конечности имеет свою форму, соответствующее направление осей движений и в зависимости от этого определенный объем движений (рис. 118).

Плечевой сустав шаровидный, имеет три оси движений, вокруг ко­ торых возможно сгибание — разгибание, отведение — приведение и вращение наружу и внутрь.

Локтевой (плечелоктевой) сустав блоковидный, имеет одну ось, расположенную фронтально (1—1), вокруг которой происходит

228

супинация происходят вокруг общей оси конечности. Длинная ось верх­ ней конечности (конструктивная ось) проходит через центр головки плечевой кости, центр ее головчатого возвышения и центры головки луча и головки локтевой кости (2—4—3). Ротационная подвижность верхней конечности вокруг этой оси может достигать 360°.

Сложный функциональный комплекс представляет собой кисть, сое­ диняющуюся с предплечьем лучезапястным суставом. Это эллипсоид­ ный сустав с двумя осями движений. Вокруг фронтальной оси (5—5) происходит сгибание — разгибание, вокруг сагиттальной оси отведе­ ние — приведение, объем которых значительно меньше. Но наибольшее значение в функции кисти имеют суставы пальцев, среди которых осо­ бое место занимает седловидный сустав I пальца, развившийся в про­ цессе антропогенеза и имеющийся только у человека.

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС

КЛЮЧИЦА — небольшая трубчатая, неправильно цилиндрической формы, S-образно изогнутая кость (рис. 119, а, б). Изгиб ее расположен так, что часть, ближайшая к грудине, выпукла кпереди, а у акромиаль-

229

ного отростка изогнута кзади. Форма изгиба индивидуально вариабель­ на. Различают два типа ключицы (а1, а2 ): акромиальный, при котором наибольшую кривизну имеет акромиальная половина, и стернальный, при котором сильно изогнута и стернальная часть. Толщина и степень изгиба ключицы связаны с развитием мускулатуры. Чем сильнее тяга мышц, тем толще ключица, резче ее изгибы и выраженней рельеф ее нижней поверхности. Располагается ключица горизонтально или не­ сколько наискось впереди и выше I ребра. В ней различают среднюю часть — тело и два конца. Внутренний — грудинный (1), изогнутый кпе­ реди, утолщен и имеет суставную поверхность для сочленения с груди­

с акромиальным отростком лопатки в ключично-акромиальном сочле­ нении.

По нижней поверхности ключицы, ближе к грудинному концу, име­ ется шероховатость, где прикрепляется ключично-реберная связка, сое­ диняющая ключицу с I ребром. Здесь в части случаев развивается до­ бавочный ключично-реберный сустав, впервые описанный анатомом Luschka. Он возникает при движениях ключицы, когда ее грудинный конец упирается в хрящ Г ребра. Возникновению сустава способствуют индивидуальные анатомические взаимоотношения грудинного конца

230

ключицы и хрящевого конца I ребра, когда они максимально сближе­ ны между собой. Некоторые авторы расценивают его как истинный сустав, заложенный в процессе онтогенеза, другие считают компенса­ торным приспособлением. По данным анатомов и рентгенологов, он встречается в 10—30% случаев, чаще справа и у лиц, занимающихся физическим трудом. Ключично-реберный сустав располагается рядом с грудино-ключичным суставом на расстоянии 3—4 мм, но не сообща­ ется с ним. Суставной сумкой для него служит ключично-реберная связка. Суставные площадки находятся на задненижней поверхности грудинного конца ключицы и на передневерхней поверхности хряща I ребра. Размеры ключично-реберного сустава колеблются в пределах 5—20 мм.

У акромиального конца по нижней поверхности ключицы располага­ ется конической формы клювовидная бугристость (4), очень вариа­ бельная по размерам, продолжающаяся в шероховатую линию (5), где прикрепляется связка, идущая к клювовидному отростку лопатки. По­ средине нижней поверхности ключицы располагается отверстие питающей артерии (6). В ряде случаев (около 6%) в теле ключицы проходит канал для латеральной ветви надключичного нерва.

ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ. Это единственный сустав, свя­ зывающий плечевой пояс с туловищем и являющийся основным звеном движений в системе плечевого пояса. Сустав образован суставной вы­ резкой рукоятки грудины и суставной поверхностью на грудинном кон­ це ключицы (рис. 119, в). Суставные поверхности грудины и ключи­ цы по размерам и форме не соответствуют друг другу, и внутри сустава имеется вставочный хрящевой диск (1), преобразованный из горизон­ тальной части грудинной кости (episternum), достигавшей грудины (см. с. 11). Суставная площадка ключицы в своей верхней части плотно сращена с диском и фиксирует его. Книзу она заходит на нижнюю по­ верхность ключицы, образуя здесь выпуклость. Суставная вырезка у верхненаружного угла рукоятки грудины имеет овальную форму, и с диском сращен ее нижний край. Таким образом, диск делит сустав на две изолированные полости — дискоключичную (наружную) и дискогрудинную (внутреннюю), образущие в общей сложности седловидной или, реже, шаровидной формы сустав. Суставная сумка грудино-клю- чичного сустава прикрепляется по краям суставных поверхностей и к хрящевому диску и подкреплена грудино-ключичными связками (2),, располагающимися спереди и сзади, мощной ключично-реберной связ­ кой (3) и межключичной связкой, связывающей обе ключицы (4). Та­ кое строение сустава позволяет удерживать плечевой пояс в опреде­ ленном отдалении от грудной клетки и тем самым обеспечивает широ­ кий диапазон движений.

П р я м о й с н и м о к к л ю ч и ц ы . В силу анатомического располо­ жения ключицы рентгеновский снимок может быть сделан только в од­ ной прямой проекции. Как правило, производится прямой передний снимок в положении исследуемого лежа на животе. Этот снимок мо­ жет быть дополнен снимком в том же положении исследуемого, но сде­ ланным косым лучом с наклоном трубки краниально, на котором клю­ чица изображается в проекции сверху вниз. На прямом снимке видна вся ключица (рис. 120, а); ее S-образная кривизна несколько проекционно сглаживается. Грудинный конец ее накладывается на изображе­ ние верхних ребер и частично позвоночника. Краеобразующими конту­ рами ключицы на снимке являются ее верхняя и нижняя поверхности.

231

Рис. 120. Снимок (ключицы) (а); варианты добавочного ключично-реберного сустава

(б1 , б2 ).

Верхний контур гладкий, нижний несколько волнист. В теле ключицы отчетливо прослеживается корковый слой толщиной до 3 мм, который, постепенно истончаясь, в виде пластинки покрывает суставные кон­ цы. Костномозговое пространство, узкое в середине, постепенно расши­ ряется к концам, где можно проследить губчатую структуру. Ближе к акромиальному концу на нижнем контуре выступает в виде одиночного, а иногда и двойного бугра клювовидная бугристость, очень вариабель­ ная по размерам. В случае наличия в этом месте добавочного клюво­ видно-ключичного сустава сам сустав и его суставная щель отчетливо выявляются на снимке (см. рис. 125). Добавочный ключично-реберный сустав рентгенологически проявляется вогнутостью с хорошо выражен­ ной утолщенной замыкающей пластинкой, непосредственно продолжа-

232