Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

верхности малых крыльев, которые пересекают верхненаружные конту­ ры глазниц и выходят за их пределы (12).

Над клиновидным возвышением и малыми крыльями в чешуе лоб­ ной кости проецируется просветление лобных пазух (лобные пазухи лучше выявляются в носоподбородочной проекции). Сами малые крылья проецируются в верхневнутренней части глазниц непосредствен­ но над верхнеглазничной щелью, образуя ее верхний контур. Верхне­ глазничная щель (13) имеет форму вытянутого треугольника, расширя­ ющегося в медиальном направлении. Ее нижний контур образован глазничной поверхностью больших крыльев, которые проецируются в нижненаружной части глазниц. Ниже внутреннего конца верхнеглаз­ ничной щели иногда выявляется небольшое просветление, отображаю­ щее круглое отверстие (14), расположенное в верхнем отделе крылонебной ямки, через которое выходит верхнечелюстной нерв.

Скуловой край больших крыльев, который находится на границе глазничной и височной поверхности, и передний отдел височной по­ верхности их отображаются в виде четкой, отвесно расположенной ин­ тенсивной линии, пересекающей несколько наискось боковую часть глазницы и ее верхний контур. За пределами верхнего контура глазни­ цы она соединяется под острым углом с линией малых крыльев и продолжается несколько выше их. Кнутри от нее находится глазничная поверхность больших крыльев, кнаружи — их височная поверхность. Таким образом, эта линия (15)—linea innominata [Schuller, 1905], margozygomaticus [Майкова-Строганова В. С, 1965] — отражает внут­ реннюю границу височных ямок. Она располагается параллельно че­ шуйчатому и клиновидно-чешуйчатому швам, кнутри от них.

Нижняя половина глазниц перекрыта интенсивной тенью пирамид и нижние контуры их плохо дифференцируются. Пирамиды имеют фор­ му двух симметрично расположенных по сторонам от носовой полости треугольников (16). Верхушки их обращены к средней линии и нахо­ дятся на небольшом расстоянии друг от друга. Верхние контуры вол­ нистые, очень четкие, располагаются в горизонтальной плоскости на одном уровне.

У верхушки пирамиды на верхнем контуре определяется небольшое тройничное вдавление. Кнаружи от него отчетливо выражено дугооб­ разное возвышение, переходящее в пологую линию барабанной крыши, выходящую уже за пределы глазниц. Структура пирамиды неоднород­ на. В центре ее определяется наиболее плотный участок, соответствую­ щий «ядру» лабиринта, а у верхушки, посредине ее часто хорошо выяв­ ляется полоса просветления до 4 мм шириной, соответствующая каналу внутреннего слухового прохода. Нижний контур пирамид не дифферен­ цируется, так как проекционно перекрывается ячеистым рисунком сос­ цевидной части и основанием черепа.

Между верхушками пирамид (и глазницами) располагается тело клиновидной кости с просветлением клиновидных пазух в центре (17). Оно имеет форму неправильного четырехугольника с четкими конту­ рами.

Хорошо прослеживается нижняя граница тела в виде несколько ду­ гообразно выпуклой книзу интенсивной линии (18). Верхняя граница представлена линией клиновидного возвышения. Проекционно на тело клиновидной кости и клиновидные пазухи накладываются ячейки ре­ шетчатого лабиринта, причем задненаружные ячейки часто перекры­ вают и внутренние контуры глазниц.

183

На переднем обзорном снимке в основании черепа все три черепные ямы, расположенные на разных уровнях, проекционно перекрывают друг друга, но некоторые их участки хорошо видны. Граница между передней и средней черепными ямами прослеживается на всем ее про­ тяжении в виде несколько изогнутой книзу четкой линии, идущей над клиновидными пазухами и образованной клиновидным возвышением, мозговыми поверхностями малых крыльев и небольшими отрезками больших. Несколько ниже хорошо определяется граница между сред­ ней и задней ямами в боковых отделах ее, соответственно верхним контурам пирамид. Четко прослеживается нижняя граница задней че­ репной ямы в ее боковых отделах в виде интенсивной полосы, пересе­ кающей просветления челюстных пазух. Это боковые части затылочной кости, краеобразующие со стороны нижней (наружной) поверхности ос­ нования черепа (так называемое наружное основание черепа). Иногда параллельно над ней проходит и вторая линия, соответствующая внут­ ренней поверхности задней черепной ямы. Линия наружного основания черепа расположена горизонтально и по сторонам переходит в контуры сосцевидных отростков. Верхушки сосцевидных отростков выступают книзу и кнаружи за основание черепа. Хорошо видны покрывающий их тонкий корковый слой и крупноили мелкоячеистый их рисунок. Выше расположенные части сосцевидных отростков перекрываются ос­ нованием черепа, суставными и венечными отростками нижней челю­ сти и прослеживаются на их фоне в виде ячеистого рисунка, достигаю­ щего нижненаружного угла глазницы и нижней границы пира­ миды.

На переднем обзорном снимке кости лицевого скелета в значитель­ ной части перекрыты костями основания черепа и верхними шейными позвонками. В центре снимка отчетливо контурируется полость носа, которая располагается под средней частью передней черепной ямы (см. рис. 78). Ее верхний контур совпадает с контуром клиновидного возвы­ шения и продырявленной пластинкой решетчатой кости, боковые — с внутренними стенками верхнечелюстных пазух, которые отчетливо про­ слеживаются в нижних отделах, а в верхних перекрыты клетками ре­ шетчатого лабиринта. Нижний контур представлен двумя изогнутыми книзу линиями твердого неба (19), в середине между которыми распо­ ложена треугольной формы тень носового гребня (20), переходящая сверху в линейную тень (прямолинейную или несколько изогнутую) костной части носовой перегородки, которая разделяет полость носа на две симметричные половины. На фоне полости носа отчетливо вырисо­ вываются тени нижней и средней носовых раковин в виде вытянутых и несколько изогнутых книзу полусферических образований, основания­ ми примыкающих к внутренним контурам носовой полости. Верхние раковины часто проекционно вписываются в средние. Между носовыми раковинами прослеживаются лентовидные, косо расположенные про­ светления носовых ходов, продолжающиеся в просветление общего но­ сового хода, располагающегося с обеих сторон вдоль носовой перего­ родки. В верхнем отделе носовая полость проекционно перекрыта ячей­ ками решетчатого лабиринта, которые находятся по бокам от носовой перегородки, перекрывая также клиновидные пазухи, верхневнутрен­ ние отделы верхнечелюстных пазух и нижневнутренние отделы глазниц, и сливается с просветлением лобных пазух. Неправильно четырехуголь­ ной формы просветления верхнечелюстных пазух располагаются под глазницами по сторонам от носовой полости. Их контуры можно про-

184

следить, но сами пазухи пере­ крыты затылочной костью и верх­ ними шейными позвонками. В нижней части они пересекаются линиями боковых отделов на­ ружного основания черепа.

Кнаружи от верхнечелюстных пазух обнаруживаются контуры скуловых отростков верхних че­ люстей. Скуловые кости и скуло­ вые дуги не дифференцируются. Альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами проекционно накладывается на шейные поз­ вонки. Нижняя челюсть видна на всем протяжении, но средняя часть тела накладывается на шейные позвонки, а венечные и сус­

тавные отростки перекрыты основанием черепа. С обеих сторон альвео­ лярных отростков верхней челюсти между ними, краями скуловых от­ ростков и верхневнутренними краями нижней челюсти остается неболь­ шое свободное пространство треугольной формы (прослеживается на всех прямых снимках, лишь несколько изменяя свою форму). Одинако­ вые размеры, форма и симметричность расположения этих прост­ ранств на снимке служат одним из критериев правильности ук­ ладки.

На переднем обзорном снимке хорошо видны и некоторые непосто­ янные анатомические структурные детали (рис. 93). Добавочный метопический шов (1) продолжает сагиттальный книзу до надпереносья. Борозда непостоянного клиновидно-теменного синуса (которая может быть как односторонней — правой или левой, так и двусторонней) вы­ является в виде дугообразной полосы просветления, идущей на фоне теменных костей от основания черепа вдоль венечного шва к срединной линии (вблизи которой она может раздваиваться) (2). В случае дву­ сторонней борозды эти полосы просветления как бы отделяют чешую лобной кости от теменных костей. Может выявляться и канал лобного выпускника, чаще односторонний, в виде изогнутой полосы просветле­ ния с очень четкими контурами, идущей но чешуе лобной кости от лоб­ ной кости к своду глазницы (3). В редких случаях двустороннего вы­ пускника его каналы могут окаймлять лобные пазухи, а при сильно развитых пазухах прослеживаются на их фоне. На уровне лобных буг­ ров в боковых отделах свода могут располагаться вариабельные по форме каналы диплоических вен (4).

П р я м о й п е р е д н и й н о с о л о б н ы й снимок позволяет более детально изучить чешую лобной кости, спинку турецкого седла с кли­ новидными отростками и особенности рельефа средней черепной ямы, нижнеглазничные щели и дно глазниц, а также жевательный аппарат (верхнюю и нижнюю челюсти).

Снимок выполняется в положении исследуемого на животе, лицом вниз, с упором головы на лоб и кончик носа. Пленка располагается в плоскости стола. В этом положении физиологическая горизонталь со­ ставляет с плоскостью пленки угол 65°, открытый краниально. Цент­ ральный луч направляется перпендикулярно к пленке и на уровне ниж-

185

Рис. 94. Носолобная проекция черепа. а — снимок; б — схема.

них краев глазницы образует с плоскостью физиологической горизон­ тали угол 25° (см. рис. 81,2).

На носолобном снимке (рис. 94) происходит проекционное смеще­ ние кверху изображения пирамид и задней черепной ямы с нижней границей основания черепа. Границы между черепными ямами почти сливаются между собой и располагаются над сводом глазниц. Нижняя граница задней черепной ямы (наружного основания черепа) пересека­ ет нижние отделы глазниц и верхние отделы челюстных пазух. Лице­ вой скелет в значительной степени освобождается от суперпозиции их теней. Из всех прямых проекций эта проекция для его изучения явля­ ется оптимальной.

Чешуя лобной кости, вплотную прилегающая к пленке, дает отчет­ ливое изображение со всеми деталями ее структуры. Отчетливей, чем на обзорном снимке, прослеживаются борозды артериальных ветвей, каналы диплоических вен и лобного выпускника, борозды клиновиднотеменного синуса и все анатомические варианты. Венечный шов пере­ мещается дальше от контура свода и дает четкое изображение. Ламбдовидный шов выражен неотчетливо, может располагаться выше ве­ нечного или совсем не прослеживаться. Сагиттальный шов значитель­ но проекционно укорочен. На внутреннем контуре, как и на обзорном снимке, может прослеживаться скобкообразное вдавление борозды сагиттального синуса. Лобные пазухи видны лишь в своих верхних от­ делах.

Пирамиды проекционно смещены в верхние отделы глазниц, так что их верхние края выступают несколько выше сводов глазниц (1). Малые крылья также располагаются выше сводов глазниц, перекры­ вая вместе с пирамидами надглазничные края. Линия их мозговой по­ верхности идет параллельно и почти сливается с верхним контуром

186

пирамид (2). Медиально эта линия продолжается в контур передних клиновидных отростков, имеющих форму треугольников с закругленны­ ми вершинами (3). Посредине между отростками на фоне чешуи лоб­ ной кости проецируется спинка турецкого седла в виде четырехуголь­ ника с вытянутыми в стороны верхними углами, соответствующими зад­ ним клиновидным отросткам (4). Ниже в виде четкой, несколько изогнутой линии, располагаясь над просветлением клиновидных пазух, отображается клиновидная возвышенность (5). Для получения более четкого и структурного изображения спинки седла с отростками в этой же проекции делают прицельный снимок узким тубусом. В стороны и книзу от нее идут дугообразно изгибающиеся, а затем разгибающиеся линии. Эти линии пересекают глазницы и отображают дно боковых отделов средней черепной ямы (6). Каждая из них вблизи края глазни­ цы раздвоена. Верхняя линия отображает переднюю, более узкую часть дна боковых отделов средней ямы, образованной большим крылом, нижняя — заднюю, более широкую часть, ограниченную чешуей височ­ ной кости. Эта линия достигает угла пирамиды. Таким образом, в носолобной проекции отчетливо прослеживаются контуры всего дна сред­ ней черепной ямы.

Линия мозговой поверхности малых крыльев продолжается, изги­ баясь кверху и кнаружи, до пересечения под острым углом с линией скулового края больших крыльев (7). Глазничная поверхность боль­ ших крыльев проекционно занимает средний отдел глазниц и ограни­ чивает нижнеглазничные щели, которые имеют вид узких полос про­ светления, располагающихся наискось кнаружи от челюстных пазух во внутренних отделах глазниц (8). Нижнеглазничные щели хорошо выявляются только в этой проекции. Надглазничные края и верхнеглаз­ ничные щели из-за суперпозиции теней пирамид не дифференцируют­ ся. Структура пирамид также не выявляется. Хорошо дифференциру­ ется нижнеглазничный край (9), который не виден на переднем обзор­ ном снимке. На носолобном снимке границы между передней и сред­ ней, средней и задней черепными ямами сливаются и перекрывают друг друга. Они проецируются над сводом глазниц. Нижняя граница задней черепной ямки (наружное основание черепа) пересекает нижние отделы глазниц и верхние отделы верхнечелюстных пазух (10).

Ниже теней пирамид располагаются верхние челюсти с верхнечелю­ стными пазухами, которые четко контурируются в виде двух непра­ вильно треугольной формы просветлений с закругленными углами. Они располагаются по бокам носовой полости, анатомическое строение которой выявляется так же, как и на переднем обзорном снимке. При выраженной пневматизации, когда пазухи занимают все тело верхней челюсти, их просветления верхними углами достигают верхушек пира­ мид и перекрывают нижневнутренние половины глазниц до нижнеглаз­ ничных щелей. Нижнеглазничные края пересекают их примерно по се­ редине. Хорошо выявляются скуловые, небные и особенно альвеоляр­ ные отростки верхней челюсти с зубами. Нижняя челюсть видна на всем ее протяжении лишь венечные и суставные отростки остаются пе­ рекрытыми основанием черепа. Хорошо прослеживается ее структура.

П р я м о й п е р е д н и й н о с о п о д б о р о д о ч н ы й с н и м о к поз­ воляет детально изучить вход в глазницу на всем его протяжении, ее свод и боковые стенки, скуловую кость и скуловую дугу, лобные и верх­ нечелюстные пазухи, решетчатый лабиринт и боковые отделы перед­ ней черепной ямы.

187

Рис. 95. Носоподбородочная проекция черепа.

а — снимок; б — схема.

Снимок выполняется в положении исследуемого на животе, лицом вниз с упором на подбородок и нос. В этом положении плоскость фи­ зиологической горизонтали составляет с плоскостью пленки угол 60°, открытый каудально. Центральный луч направляется перпендикуляр­ но к пленке, расположенной в плоскости стола на уровне нижних кра­ ев глазниц, и образует с плоскостью физиологической горизонтали угол 30° (см. рис. 81,3). При выполнении этой укладки в зависимости от степени выстояния подбородка и носа угол наклона физиологической горизонтали может меняться от 50 до 70°, и соответственно этому проекционно смещается вверх или вниз изображение отдельных анатоми­ ческих деталей, что следует учитывать при анализе снимков. Так, при уменьшении угла наклона до 50° верхний край пирамид будет распо­ лагаться на уровне нижнего контура верхнечелюстных пазух. При уве­ личении угла наклона до 70° верхний край пирамид расположится на уровне верхнего контура верхнечелюстных пазух и нижнеглазничного края.

На носоподбородочном снимке (рис. 95, а, б) в отличие от носолобного происходит проекционное смещение изображения пирамид и всего основания черепа книзу. Кости лицевого скелета полностью вписыва­ ются в изображение мозгового и даже край нижней челюсти распола­ гается выше наружного основания черепа или совпадает с ним. Форма черепа приближается к форме шара.

Чешуя лобной кости представляется укороченной и на фоне темен­ ных костей виден только ее нижний отдел. Венечный шов перемеща­ ется к краю свода в немую зону и не прослеживается. Ламбдовидный шов проекционно смещается книзу к основанию черепа, и его боковые части прослеживаются на фоне глазниц. Сагиттальный шов виден на значительном протяжении его средней и задней частей. На внутренней пластинке краеобразующего отдела свода черепа у сагиттального шва. может выявляться вдавление сагиттального синуса, а по сторонам — просветления венозных лакун и пахионовых ямок. При наличии метопического шва он прослеживается, начинаясь от носолобного, парал-

188

лельно сагиттальному или сливается с ним. Хорошо выявляются Клино­ видно-чешуйчатые и сосцевидно-теменные швы непосредственно кнару­ жи от глазниц. Здесь же могут быть видны артериальные борозды, а в чешуе лобной кости каналы (лобного выпускника и диплоических вен).

На фоне теменных костей, в нижней части лобной чешуи отчетливо контурируются на всем своем протяжении лобные пазухи, проекционно несколько увеличенные.

Глазничные части лобной кости занимают всю передневерхнюю часть свода глазниц (1). На их фоне иногда отчетливо прослеживают­ ся линии пальцевых вдавлений мозговой поверхности, образующей бо­ ковые отделы дна передней черепной ямы. Непосредственным продол­ жением глазничных частей лобной кости являются малые крылья, прое­ цирующиеся в нижневнутренних отделах глазниц (2). Их нижний край ограничивает сверху верхнеглазничные щели. Таким образом, верхняя стенка глазниц и боковые отделы дна передней черепной ямы в этой проекции видны на всем протяжении. Средний отдел передней череп­ ной ямы не дифференцируется, так как клиновидная возвышенность проекционно смещена книзу и перекрыта решетчатым лабиринтом. Нижний край верхнеглазничной щели образован глазничной поверх­ ностью больших крыльев, которые проекционно занимают нижнена­ ружный отдел глазниц (3). Отвесно идущая линия их скулового края пересекает глазницу близко к ее наружному контуру (4). Верхнеглаз­ ничная щель в этой проекции представляется в виде узкой, несколько расширяющейся книзу длинной полосы просветления, которая пересе­ кает глазницу наискось сверху вниз, снаружи кнутри, на границе ее средней и нижней трети, достигая нижнего контура, а иногда и высту­ пая за него (5).

Вход в глазницу отчетливо определяется на всем протяжении. Он имеет форму неправильного квадрата с закругленными углами. Верх­ ний контур дугообразно изогнут кверху, образован надглазничным краем лобной кости и в латеральном направлении переходит в контур скулового отростка лобной кости и лобного отростка скуловой кости, которые образуют наружный контур глазницы, идущий почти отвесно. Между отростками иногда прослеживается лобно-скуловой шов. Ниж­ ний контур образован нижнеглазничным краем скуловой кости, а в медиальном отделе — нижнеглазничным краем верхней челюсти и рас­ положен почти горизонтально. Внутренний контур образован лобным отростком верхней челюсти и носовым отростком лобной кости.

Между глазницами проецируются носовая часть лобной кости, лоб­ ные отростки верхней челюсти и носовые кости, образующие верхний контур проекционно укороченного грушевидного отверстия полости но­ са. Выявляются носолобный и межносовой швы. Отчетливо прослежи­ вается в этой проекции весь решетчатый лабиринт, ячеистое просветле­ ние которого занимает все пространство между внутренними контура­ ми глазниц, частично перекрывая их, и распространяется книзу до че­ люстных пазух, перекрывая их медиальные отделы (6). Верхнечелюст­ ные пазухи располагаются ниже глазниц и прослеживаются на всем своем протяжении.

На фоне верхнечелюстных пазух, ближе к верхнему внутреннему углу, прослеживается четко очерченное просветление, соответствующее круглым отверстиям (7). Они могут быть расположены не симметрич­ но и несколько различаться по размерам.

189

Кнаружи от верхнечелюстных пазух хорошо выявляются скуловые кости в виде неправильно трапециевидной формы интенсивных теневых образований с четкими, несколько волнистыми контурами (8). От тела и лобного отростка скуловых костей, образующих наружный контур входа в глазницы, кнаружи распространяются височные отростки, про­ должающиеся книзу в проекционно укороченные скуловые дуги. Они также имеют четкие контуры. В теле скуловой кости прослеживается ее губчатая структура. Кверху от скуловых костей и скуловых дуг и кнаружи от глазниц проецируются височные ямки. Под скуловыми дугами обнаруживаются суставные и венечные отростки нижней че­ люсти.

Пирамиды височных костей проекционно смещены книзу и распола­ гаются под верхнечелюстными пазухами. Структура их не дифференци­ руется. Четко прослеживается лишь верхний край (9). Проекционно смещены книзу и отодвигаются друг от друга границы между передней и средней, средней и задней черепными ямами, которые прослежива­ ются только в боковых отделах. Средняя и задняя черепные ямы пере­ крыты лицевыми костями. Нижняя граница наружного основания чере­ па является краеобразующей снизу и выступает за края сосцевидных отростков и нижней челюсти.

Носоподбородочная проекция является оптимальной для изучения как решетчатого лабиринта, так и придаточных пазух носа. Лобные па­ зухи очень вариабельны (рис. 96). Они могут даже отсутствовать (1) (4—5% случаев) и быть односторонними (13—15% случаев) самых различных размеров (2). Двусторонние пазухи также варьируют, по форме и размерам от едва выраженных (4) до очень больших, рас­ пространяющихся вверх до лобных бугров и вдоль надглазничного края до лобного отростка скуловой кости (3). Пазухи могут быть многока­ мерными с разным числом и размерами камер и разной формы пере­ городками между ними (7,8). Перегородки могут отсутствовать; в та­ ких случаях правая и левая пазухи соединяются в одну (6). На фоне пазух хорошо прослеживается петуший гребень. Он также может быть пневматизирован и представляться двухконтурным с просветлением в

зуя надглазничные карманы, которые также хорошо выявляются в носоподбородочной проекции (9). Чаще они симметричны, но могут быть односторонними (хорошо выявляются и на боковом снимке; см. рис. 83). Любое строение лобных пазух является сугубо индивидуаль­ ным признаком, который, сформировавшись у взрослого, остается на всю жизнь. Лобные пазухи — это своего рода костный эквивалент от­ печатков пальцев (дактилоскопия), который характерен только для данного человека и может играть большую роль при идентификации личности в криминалистике и судебной медицине.

Верхнечелюстные пазухи менее вариабельны (рис. 97). Просветле­ ние пазух обычно имеет форму неправильных, четко очерченных тре­ угольников, симметрично: располагающихся по сторонам полости носа (а). Широкими основаниями они направлены к нижней стенке глаз­ ниц, а закругленной вершиной — к альвеолярным отросткам и верхней челюсти. В редких случаях встречаются асимметрично развитые пазу­ хи: одна недоразвитая и меньше другой (б, в), или, наоборот, избыточ­ но развита и распространяется в отростки верхней челюсти (г), обра-

190

Рис. 96. Варианты лобных пазух.

Рис. 97. Варианты решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух.