Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

шо прослеживается рентгеновская суставная щель заднего отдела пле-

центров окостенения, появляющихся в разные сроки после рождения. В нем сочленяются кости, имеющие семь самостоятельно окостенева­

эпифизы, и четыре внесуставными — для апофизов (надмыщелков пле­ чевой кости, верхушки локтевого отростка и бугристости луча).

У новорожденного точки окостенения в локтевом суставе отсутст­ вуют (рис. 143, а). Окостеневшими являются только диафизы плечевой кости и костей предплечья. Расстояние между их концами неодинако­ во: между плечевой и лучевой почти втрое больше, чем между плече­ вой и локтевой, так как последняя выступает проксимальнее лучевой. Первый центр окостенения появляется на 1-м году жизни в наружной части эпифиза плеча в виде неправильного округлого костного остров­ ка, из которого по мере его увеличения сначала формируется голов­ чатое возвышение. Затем, разрастаясь и вытягиваясь в локтевую сто­ рону, этот центр окостенения дает начало образованию наружного ва­ ла блока (1). Следующим по порядку на 5-м году жизни появляется центр окостенения для эпифиза (головки) луча в виде небольшого дисковидного образования у верхнего конца диафиза (2). В возрасте 5—8 лет возникают центры окостенения внутреннего надмыщелка в ви­ де овоида (3). Затем почти одновременно в возрасте 10—12 лет об-

263

Рис. 143. Возрастные особенности локтевого сустава.

а — новорожденного: б — ребенка 5 лет; в — ребенка 12 лет; г — общая схема окосте­ нения; д — особенности окостенения локтевого отростка.

разуются центры окостенения наружного надмыщелка (4), внутреннего вала блока (5) и верхушки локтевого отростка (6), причем два по­ следних часто бывают не солитарными, а в виде конгломератов не­ скольких плотных глыбок разной величины и формы (в). Особенно варьирует по форме центр окостенения у верхушки локтевого отрост­ ка (д). Сам локтевой отросток формируется за счет диафиза. Послед­ ним (в возрасте 14—15 лет) появляется очень маленький центр око­ стенения бугристости луча (7). Процесс окостенения локтевого суста­ ва может быть представлен в виде следующей общей схемы (143, г).

Центры окостенения по мере роста увеличиваются, приобретают соответствующую форму и сливаются как между собой, так и с диафи­ зами. Слияние их происходит также в определенном порядке. В ниж­ нем конце плеча на 16-м году сливаются между собой блок и головча­ тое возвышение (точнее, внутренний и наружный вал блока). На 17-м году к ним присоединяются надмыщелки, а к 18 годам они все слива­ ются с диафизом. К этому же времени эпифизы и апофизы сливаются с диафизами локтевой и лучевой костей. Таким образом, к 18 годам процессы формирования и окостенения в локтевом суставе заканчива­ ются.

Вследствие того что контуры суставных поверхностей у ребенка от­ сутствуют и центры окостенения эпифизов появляются в разные сроки (причем их размеры и форма меняются на протяжении всего периода роста), рентгеновская суставная щель у ребенка отличается от таковой у взрослого. Она значительно шире и неодинакова по ширине и форме не только в различные возрастные периоды, но и в разных своих отде­ лах. В связи с этим судить о нормальных взаимоотношениях в локте­ вом суставе у ребенка значительно труднее, чем у взрослого. Для ре­ бенка после появления центра окостенения головчатого возвышения остается в силе правило, что ось верхнего конца диафиза луча долж­ на пересекать его строго посредине. Но основным для суждения о нор­ мальных взаимоотношениях в суставе, а также о наличии и правиль­ ном расположении центров окостенения является сравнительное иссле­ дование суставов обеих конечностей не менее чем в двух проекциях при строго симметричной укладке.

когда обе кости предплечья располагаются параллельно друг другу и краеобразующими являются боковые поверхности обеих костей. На прямом ладонном снимке лучевая кость повернута на 180°, пересекая в верхнем отделе локтевую, и на протяжении среднего и нижнего от­ делов предплечья обращены друг к другу противолежащие стороны

почти одинаковой толщины. Кверху постепенно расширяется локтевая кость, а книзу, наоборот, становится шире лучевая. Толщина коркового слоя на обращенных друг к другу поверхностях костей, контуры кото­ рых могут быть в той или иной степени шероховатыми, очень неравно­ мерна. Это суммарное отображение самого коркового слоя и межкост­

Рис. 144. Снимки предплечья.

а — прямой (в положении супина­ ции) ; б — боковой; в — бугристости в местах прикрепления межкостной перепонки (схема).

периостит (рис. 144, в). На противолежащих поверхностях контуры коркового слоя четкие, гладкие. Хорошо прослеживается костномозго­ вое пространство. Иногда отчетливо выявляется канал питающей арте­ рии лучевой кости, проходящий наискось через корковый слой внутрен­ ней поверхности.

другой, и на снимке краеобразующими являются их передние и задние поверхности.

На боковом снимке изображения костей перекрывают друг друга на всем протяжении и изолированными получаются лишь контуры пе­

ложенных в два ряда по 4 кости в каждом и соединенных между со­ бой, а также с предплечьем и пястными костями многочисленными сус­ тавами. Верхний ряд, обращенный к предплечью, образует дугу, охва­ тывающую второй ряд, и играет в запястье роль костного мениска.

Л а д ь е в и д н а я к о с т ь (1) в верхнем ряду лежит первой со сто­ роны большого пальца, имеет изогнутую форму. На верхней выпуклой стороне ее располагается суставная площадка для сочленения с луче­ вой костью, на нижней внутренней (вогнутой) — площадка для сочле­ нения с головчатой костью второго ряда, а по боковым — площадки для сочленения с одной стороны с полулунной костью, а с другой — с

266

с костью-трапецией и трапециевид­ ной костью. На ладонной поверх­ ности в наружном сегменте нахо­ дится конусовидной формы вытя­ нутый бугорок ладьевидной кости, очень вариабельный по размерам.

овоидной формы. Представляет собой добавочную сесамовидную кость, заложенную в толще сухожилия локтевого сгибателя кисти. Распола­ гается у ладонной поверхности трехгранной кости и сочленяется с ней.

Во втором ряду также 4 кости.

К о с т ь - т р а п е ц и я (большая многоугольная, большая многогран­ ная) сложна по форме (5). Более массивной частью она обращена к ладони, где на ладонной поверхности имеется небольшой выступ — бу­ горок кости. На верхней поверхности располагается площадка для сочленения с ладьевидной костью, на нижней — седловидная площадка для сочленения с I пястной костью, а на медиальной — площадка для сочленения с трапециевидной и II пястной костями.

Т р а п е ц и е в и д н а я к о с т ь (малая многоугольная, малая много­ гранная) 6) располагается рядом, имеет такую же неправильную фор­

Г о л о в ч а т а я к о с т ь (7) — самая крупная из костей запястья, за­ нимает центр его. Массивная шаровидной формы головка, которая как бы вдается в первый ряд запястья и сочленяется с ладьевидной и по­ лулунной костями, продолжается в утолщенную часть, которая по бо­ ковым поверхностям сочленяется с костью-трапецией и крючковатой костью, а нижней — с III и частично II и IV пястными костями.

К р ю ч к о в а т а я к о с т ь — последняя во втором ряду с локтевой стороны. На ее ладонной поверхности располагается крупный отросток,

267

несколько изогнутый в лучевую сторону,— крючок крючковатой кости, очень вариабельный по форме и размерам. Верхней поверхностью крючковатая кость сочленяется с полулунной и трехгранной, боковой — с головчатой, а нижней — с IV и V пястными костями.

П я с т ь е — состоит из пяти пястных костей, являющихся короткими

неправильно трехгранной формы, несколько дугообразно изогнуты вы­ пуклостью в тыльную сторону, имеют три поверхности: тыльную (зад­ нюю) и две боковые (медиальную ,и латеральную, или лучевую и локте­ вую), разделенные небольшим гребешком, на котором находятся отвер­ стие и канал питающей артерии. Головки шаровидной формы срезаны с боков, имеют суставную поверхность для сочленения с фалангами пальцев, которая распространяется больше в ладонную сторону (тем

вдается между головчатой и трапециевидной костью. Он представляет собой самостоятельную сверхкомплектную кость. По боковым поверх­ ностям оснований III и IV пястных костей с обеих сторон имеются сус­ тавные площадки для сочленения костей друг с другом. У II и V пя­

одинаковую форму, незначительно отличаясь лишь по длине и толщи­ не. Из проксимальных фаланг самая длинная у III, а самая короткая и толстая — у I пальца. Из средних самая длинная у III, самая корот­ кая — у V пальца. В каждой фаланге различают тело и два суставных конца — нижний (головку) и верхний (основание). Тело фаланг полу­ цилиндрической формы. Они несколько уплощены с ладонной стороны и выпуклы с тыльной, а по боковым поверхностям имеют небольшие гребешки для прикрепления сухожильных влагалищ, где находятся отверстия и наискось книзу идущие каналы питающей артерии. Осно­ вания фаланг утолщены и несут на себе вогнутые суставные площадки

тавные поверхности головок всех фаланг, как и пястных костей, зна­ чительно распространяются в ладонную сторону, что обеспечивает больший объем сгибания пальцев.

Третьи в ряду — дистальные фаланги имеют значительно укорочен­ ное тело. Основание такой же формы, как и у остальных фаланг, а го­ ловка, представляя собой свободный конец пальца, несет на себе шеро­ ховатую пластинку в форме полумесяца, которая основной своей мас­ сой располагается на ладонной поверхности. Эта бугристость дистальной фаланги, очень вариабельная по размерам (особенно по толщине) и по форме, в то же время является индивидуальной особенностью каждого человека.

268

Рис. 146. Кистевой канал.

а — вид с ладонной поверхности; б — горизонтальные разрезы на уровне перво­ го ряда (I) и второго ряда (II) костей запястья.

Кистевой канал. Оба ряда костей запястья, сочленяясь между собой и с костями пястья, образуют нерезко выраженный свод, выпуклостью направленный в тыльную сторону (рис. 146, а, б, I, II). Это обусловлено несколько клиновидной формой костей запястья, маловыраженной на каждой кости в отдельности, но заметной в их совокупности. Вогну­ тость ладони значительно усиливается тем, что по краям запястья с ладонной стороны у мизинца (4) сильно выдаются гороховидная кость

(6) и крючок крючковатой кости (5), а у большого пальца (1) — бугор­ ки ладьевидной кости (3) и кости-трапеции (2). Между ними образу­ ется углубление (sulcus carpi), дном которого являются полулунная (8), головчатая (9) и трапециевидная (10) кости. Оно выстлано по­ верх связок тонким листком — глубокой ладонной фасцией (II). Над ним располагается поверхностная ладонная фасция, центральная часть которой представляет собой сухожильного характера пластину — ла­ донный апоневроз треугольной формы (12). Его вершина достигает предплечья, а основание — головок пястных костей. Ладонный апонев­ роз превращает углубление в канал (canalis carpi), в котором проходят на кисть заключенные в синовиальные влагалища сухожилия мышц, сосуды и нервы. Этот канал имеет большое значение для функции кис­ ти и хорошо выражен только у человека.

Рис. 147. Суставы кисти.

а — фронтальный распил; б — сагиттальный распил на уровне III пальца.

лучевой кости и нижней поверхности хрящевого суставного диска, рас­ положенного у головки локтевой кости. Выпуклая суставная головка образована 3 костями первого ряда запястья: ладьевидной, полулун­ ной и трехгранной (гороховидная в лучезапястном суставе участия не принимает).

Суставная сумка прикрепляется по краю суставных поверхностей сочленяющихся костей и суставного диска и подкреплена мощными связками, располагающимися как с тыльной, так и с ладонной сто­ роны и распространяющимися дальше на пястье, а также боковыми, начинающимися от шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. Кроме того, имеются межкостные связки, связывающие три кости пер­ вого ряда запястья в единую суставную головку.

Четвертая кость первого ряда — гороховидная — заложена в толще сухожилия локтевого сгибателя кисти и имеет небольшую плоскую сус­ тавную площадку, которая вместе с таковой же на обращенной к ней

Движения в нем сводятся лишь к небольшому скольжению при сокра­ щении мышцы. Около сустава часто расположена синовиальная сумка.

Нижний лучелоктевой сустав. Нижний лучелоктевой сустав (рис. 147, V) образован полуокружностью на головке локтевой кости и локтевой вырезкой луча. Это цилиндрический сустав, который вместе с верхним лучелоктевым суставом образует комбинированный враща­ тельный (коловратный) сустав с общей осью, расположенной вдоль предплечья, вокруг которой происходят вращение луча по отношению к локтевой кости, пронация и супинация кисти. Если верхний лучелок-

270

тевой сустав входит в состав локтевого, то нижний является самостоя­ тельным.

Этот сустав возник у человека в процессе антропогенеза в резуль­ тате новых функций, предъявленных к верхней конечности, требующих вращательных движений кисти. При его образовании произошла неко­ торая редукция нижнего конца локтевой кости. Он уменьшился в раз­ мерах и несколько укоротился, а на его дистальном конце возник сус­ тавной диск. Соотношение нижних концов костей предплечья и сустав­ ного диска индивидуально очень вариабельно. Чаще всего головка локтя располагается несколько выше нижнего края суставной поверх­ ности луча (минус-вариант), но может располагаться на одном уровне (средний вариант) или даже выступать ниже уровня лучевой кости (плюс-вариант). Колебания в расположении головки локтя но сравне­ нию со средним вариантом составляют ±5 мм (см. рис. 148). От рас­ положения головки зависит толщина хрящевого суставного диска, верх­ няя поверхность которого обращена в полость лучелоктевого сустава,

локтевой вырезке лучевой кости. Суставная сумка лучелоктевого суста­ ва прикрепляется к свободным краям хрящевого диска и краям сустав­ ных поверхностей лучевой и локтевой костей, образуя мешковидный заворот, идущий кверху между костями предплечья. Таким образом, нижний лучелоктевой и лучезапястный суставы оказываются изолиро­ ванными.

идущими вверх и вниз между боковыми поверхностями соседних кос­ тей. Нижняя поверхность первого ряда образует глубокую суставную впадину, куда вдаются резко выступающие кверху головчатая и крюч­ коватая кости, а кость-трапеция и трапециевидная сочленяются с ниж­ ним (выступающим книзу) концом ладьевидной кости. Суставная сум­ ка прикрепляется по краям суставных поверхностей. Ее подкрепляют тыльные и ладонные связки, а между собой отдельные кости связаны межкостными связками, которые лишь частично заполняют пространст­

ной кости, имеет самостоятельную суставную сумку и не сообщается с остальными суставами кисти. Этот сустав имеется только у человека. Вторая, большая часть запястно-пястного сустава образована костьютрапецией, трапециевидной, головчатой и крючковатой костями и осно­ ваниями II—V пястных костей. Он дает ответвления в проксимальную сторону между костями второго ряда запястья и соединяется с межза­ пястным суставом, а в дистальном направлении его ответвления прони­ кают между боковыми поверхностями оснований II—V пястных костей, образуя небольшие плоские м е ж п я с т н ы е с у с т а в ы (VI). Суставная сумка прикреплена по краям всех суставных поверхностей и подкрепле­ на ладонными и тыльными связками, идущими от лучезапястного суста-

271

ва. На тыльной поверхности у оснований II и III пястных костей, где прикрепляются сухожилия лучевых разгибателей кисти, располагается синовиальная сумка.

П я с т н о - ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы образованы головками пяст­ ных костей и впадинами на основании основных фаланг. Сустав I пальца (рис. 147, IV) имеет блоковидную форму; у II — V пальцев суставы шаровидные. Каждый сустав имеет самостоятельную сумку, прикреп­ ленную по краям суставных поверхностей, в которую вплетаются вспо­ могательные боковые и ладонные связки. Суставы II—V пальцев под­ креплены очень прочной глубокой поперечной пястной связкой. У пяст- но-фалангового сустава I пальца с ладонной стороны в сухожилии его сгибателя располагаются две постоянные добавочные сесамовидные косточки линзообразной формы (радиальная и ульнарная). Внутренняя поверхность их обращена в сторону сустава и имеет суставную площад­ ку. В редких случаях сесамовидных косточек бывает три. В 85% случа­ ев сесамовидная косточка имеется и у межфалангового сустава I паль­ ца. По одной сесамовидной косточке может встречаться у пястно-фа- ланговых суставов V, реже II и еще реже остальных пальцев.

М е ж ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы располагаются в два ряда. Они образованы головками проксимальных и основаниями средних фаланг, а также головками средних и основаниями дистальных фаланг. I палец имеет один межфаланговый сустав, остальные — по два. Все суставы блоковидной формы, каждый имеет самостоятельную сумку, которая, прикрепляясь по краям суставных поверхностей, подкрепляется боковы­ ми связками. Вдоль всех пальцев располагаются синовиальные влага­ лища сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, волокна которых вплетаются в суставные сумки и в связки суставов. Сухожилия в местах их прикрепления, срастаясь с надкостницей, обусловливают (в основ­ ном с ладонной стороны) усиление костного рельефа вплоть до обра­ зования выраженных бугристостей (см. рис. 152, в).

Суставы кисти (articulatio manus composita) образуют сложный функциональный комплекс. Лучезапястный сустав эллипсоидной формы с двумя осями движения, вокруг которых происходят ладонное сгибание и тыльное разгибание в пределах 40—80°, а также отведение (лучевое сгибание) и приведение (локтевое сгибание) в пределах 20—40° с со­ ответствующим перемещением первого ряда костей запястья по отноше­ нию к лучевой кости. Межзапястный сустав по анатомической форме сложно-шаровидный, движения в нем сопутствуют движениям в лучезапястном суставе, дополняя их. Запястно-пястные суставы образуют один плоский малоподвижный сустав, в котором происходит лишь скольжение при разведении пальцев. В противоположность этому изо­ лированный запястно-пястный правильно седловидной формы двухос­ ный сустав I пальца обладает очень большим объемом движений и вместе с движениями в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, допускающих значительный объем сгибания и разгибания, обеспечивает хватательную функцию кисти.

Рентгенологическое исследование лучезапястного сустава и кисти со всеми суставами запястья и пястья производят в двух стандартных про­ екциях — прямой и боковой. Прямой снимок может быть получен как в тыльной, так и в ладонной проекции, однако тыльная проекция (тыль­ ной поверхностью к пленке) предпочтительней, потому что кости пред­ плечья и кисть находятся при этом в положении супинации, что дает более точное отображение анатомических соотношений. При ладонном

272