Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

Рис. 183. Варианты надколенника (а, б, в).

томические варианты в виде двойного, тройного и даже множественного надколенника (рис. 183) patella tripartita, tripartita multipartita). Такие варианты чаще симметричные, но могут быть и односторонними.

Очень сложный процесс окостенения проходит бугристость большеберцовой кости, являющаяся апофизом. Она развивается в верхней своей части энхондрально за счет выпячивания росткового хряща перед­ ней поверхности метафиза, где располагается небольшое углубление (см. рис. 182, а). В 7—9 лет в нем появляется основной центр окосте­ нения. Множественные добавочные центры возникают в 10—12 лет и быстро сливаются между собой и с эпифизом, образуя массивный, свешивающийся книзу хобот (рис. 182, б). Нижняя часть бугристости развивается но соединительнотканному типу за счет диафиза. Окостене­ ние начинается в 13—15 лет с того места, где к диафизу прикрепляется собственная связка надколенника, и распространяется кверху в виде множественных участков обызвествления и окостенения, принимающих в общей сложности форму вытянутого кверху хоботка (рис. 182, в). К 16—18 годам обе части бугристости (верхняя — энхондральная и ниж-

333

К20—24 годам наступает синостоз и с диафизом.

Впериод с 10 до 16 лет бугристость большеберцовой кости может быть представлена несколькими костными фрагментами, что также иногда принимают за патологические изменения. Особенности окостене­ ния надколенника и бугристости большеберцовой кости выявляются только на боковых снимках. При наличии добавочной сесамовидной кости — фабеллы она выявляется в 12—15 лет. Окостенение коленного

другу (рис. 184, а). Между ними остается значительное пространство, соответствующее межкостной перепонке. Большеберцовая кость имеет, как правило, прямолинейную ось. Малоберцовая более вариабельна по форме, может быть несколько S-образно или дугообразно изогнута. У большеберцовой кости краеобразующими являются внутренний и межкостный края, которые образуют наружный и внутренний контуры кости. Внутренний контур ровный, гладкий, иногда под внутренним мыщелком по ходу прикрепления пучков боковой связки определяется выступ. По наружному (обращенному к мало-берцовой кости) контуру

334

в верхней трети диафиза в части случаев определяется в той или иной степени выраженная шероховатость или даже бугристость — место прикрепления передней и задней берцовых мышц и косых пучков меж­ костной перепонки (рис. 184, в). На протяжении диафиза четко про­ слеживается просвет костномозгового канала, постепенно расширяюще­ гося к эпифизам. Он окаймлен с обеих сторон одинаковой толщины кор­ ковым слоем, равномерно истончающимся к суставным концам. При резко выраженном переднем крае его изображение может прослежи­ ваться в средней трети диафиза на фоне просвета костномозгового ка­ нала в виде продольной интенсивной, слегка волнистой линии. В части случаев в верхней трети диафиза может определяться также продольно идущая узкая линия просветления — канал питающей артерии.

В малоберцовой кости на прямом снимке краеобразующими снару­ жи являются ее наружная поверхность, контур которой гладкий, снутри — межкостный край, контур которого волнистый, шероховатый, а при значительной выраженности этого края даже бугристый. В части случа­ ев резко выраженная бугристость располагается ниже головки у начала межкостной перепонки (см. рис. 184, в). Передний край малоберцовой кости проецируется на просвет костномозгового канала в виде интенсив­ ной продольно или несколько наискось идущей линии. Толщина корко­ вого слоя по внутренней поверхности несколько больше за счет меж­ костного края. Просвет костномозгового канала на протяжении диафиза имеет два сужения на границе верхней и нижней третей.

На б о к о в о м снимке (рис. 184, б) малоберцовая кость распола­ гается позади большеберцовой. Расстояние между их диафизами значи­ тельно меньше, чем на прямом. Большеберцовая кость несколько изо­ гнута кпереди. Малоберцовая кость, наоборот, довольно часто имеет выраженное дугообразное искривление кзади. Краеобразующими явля­ ются их передние края и задние поверхности. Толщина коркового слоя диафиза большеберцовой кости неодинакова. Спереди он значительно толще за счет переднего края, контур которого может быть шерохова­ тым, волнистым. Вверху он переходит в контур бугристости большебер­ цовой кости. По задней поверхности корковый слой гладкий, на гра­ нице верхней трети может пересекаться наискось идущей линией про­ светления канала питающей артерии. Просвет костномозгового канала

всередине диафиза значительно сужен и почти равен толще коркового слоя передней поверхности. Толщина коркового слоя и ширина просвета костномозгового канала малоберцовой кости весьма вариабельны. Силь­ но развитый межкостный гребень может значительно выступать кпереди

вмежкостное пространство, иметь шероховатый контур и продольно ис­ черченный рисунок, который может распространяться и на просвет костномозгового канала.

СТОПА. Стопа разделяется на предплюсну, плюсну и пальцы. Яв­ ляясь гомологом кисти, стопа резко отличается от нее по строению, величине и структуре входящих в нее костей. Всего в стопе насчитыва­ ется 26 костей. Все они прочно связаны между собой малоподвижны­ ми суставами. Предплюсна, гомологичная запястью, составляет почти половину длины стопы, а на кисти половина ее длины приходится на пальцы, которые на стопе очень коротки. Лишь плюсна и пястье при­ мерно одинаковы. С предплечьем в лучезапястном суставе сочленяются 3 кости запястья, а с голенью в гомологичном голеностопном суставе лишь одна. Стопа сочленяется с голенью под прямым углом, в то вре­ мя как кисть и предплечье располагаются на одной оси. Эта разница

335

Рис. 185. Стопа.

а — кости стопы (вид с тыльной поверхности); б — суставы Шопара и Лисфранка.

обусловлена приспособлением костей стопы к статико-локомоторной функции. На стопе принципы подвижности и легкости постройки, свой­ ственные кисти, уступили место прочности, эластичности и увеличению площади опоры.

Предплюсна состоит из 7 костей: таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной и 3 клиновидных. Кости расположены в два ряда: первый (верхний) образован 2 костями — таранной и пяточной, второй (ниж­ ний) ряд составляют остальные 5 (рис. 185, а). Ряды разделены между собой условной линией NN сустава Шопара, а от плюсны отделены линией ММ сустава Лисфранка (рис. 185, б).

более узкую часть — шейку. Тело кубовидной формы, на верхней по­ верхности несет вогнутую седловидную суставную поверхность, перехо­ дящую и на боковые стороны. Наружная боковая суставная поверх­ ность которого переходит на выступающий кнаружи и книзу крупный отросток — наружный отросток таранной кости. Внутренняя боковая суставная поверхность образует почти прямой угол с верхней. Таким образом, верхний сегмент таранной кости представляет собой блок для сочленения с голенью. На нижней поверхности располагаются 3 сустав-

336

ные площадки (передняя, средняя и задняя) для сочленения с пяточной костью и глубокая, наискось идущая борозда, разделяющая среднюю и заднюю площадки. Задний край тела вытянут в задний отросток, разде­ ленный бороздой (ложе сухожилия длинного сгибателя I пальца) на 2 бугорка — внутренний и наружный.

Головка имеет неправильно округлую (эллипсоидную) форму. На ней располагается суставная площадка для сочленения с ладьевидной костью.

П я т о ч н а я к о с т ь — самая большая кость стопы (2), которая на­ ходится под таранной и выступает кзади. В ней различают тело и пя­ точный бугор (апофиз). Тело продолговатое, четырехугольной формы, сдавлено с боков. На верхней поверхности его располагаются 3 сустав­ ные площадки (передняя, средняя и задняя) для сочленения с соответ­ ствующими площадками таранной кости. Между средней и задней про­ ходит борозда, которая вместе с такой же бороздой на таранной кости образует довольно широкий канал (или пазуху) — sinus tarsi.

На внутренней поверхности у передневерхнего края ее располага­ ется короткий толстый отросток (sustentaculum tali). Этот отросток несет на своей верхней поверхности суставную площадку (среднюю) и поддерживает снизу таранную кость. Его -называют опорой таранной кости. На его нижней поверхности имеется борозда (соответственно бо­ розде на таранной кости) для сухожилия длинного сгибателя большого пальца. На наружной поверхности ближе кпереди находится небольшой отросток, под которым проходит борозда для сухожилия длинной мало­ берцовой мышцы. На передней поверхности пяточной кости располага­ ется седловидно изогнутая, несколько наискось расположенная сустав­ ная площадка для сочленения с кубовидной костью. Сзади пяточная кость заканчивается шероховатым пяточным бугром, у нижнего (по­ дошвенного) сегмента которого имеются внутренний и наружный (не­ сколько меньший) выступы.

Л а д ь е в и д н а я к о с т ь (3), неправильно изогнутая снизу вверх, уплощенная спереди и сзади, располагается у внутреннего края стопы. На задней поверхности имеется сферическая вогнутая суставная пло­ щадка для сочленения с головкой таранной кости, на передней — слабо выпуклая площадка с 3 плоскими фасетками, разделенными небольши­ ми гребешками для сочленения с тремя клиновидными костями, на латеральной — небольшая площадка для сочленения с кубовидной костью. Медиальный отдел кости вытянут в довольно массивную, резко выступающую бугристость ладьевидной кости (апофиз).

самая малая и короткая — промежуточная. Во всех трех костях разли­ чают основание клина и верхушку. Внутренняя кость обращена к тылу стопы верхушкой, а промежуточная и наружная — основаниями, при­ чем, поскольку вторая самая малая, с подошвенной стороны на ее уров­ не образуется углубление — желоб, заполненный связками. На каждой из клиновидных костей имеется несколько суставных площадок: на бо­ ковых поверхностях — для сочленения друг с другом, а у III клиновид­ ной кости и с кубовидной костью, на задних — для сочленения с ладье­ видной, а на передних — с основанием плюсневых костей. Внутренняя клиновидная сочленяется с I и частично со II плюсневыми костями, промежуточная клиновидная — со II плюсневой и наружная клиновид­ ная — с III и частично со II плюсневыми (иногда добавочной площад-

337

кой и с IV). Таким образом, проксимально все 3 клиновидные кости сочленяются с ладьевидной, дистально — с 3 плюсневыми костями. При этом, поскольку промежуточная клиновидная кость короче остальных двух, основание II плюсневой кости вдается между ними и сочленение клиновидных костей с плюсневыми образует ломаную линию.

К у б о в и д н а я к о с т ь (5) располагается на наружном крае стопы между пяточной и IV и V плюсневыми костями. Верхняя и нижняя по­ верхности ее шероховаты. На нижней поверхности ближе кпереди рас­ полагается продолговатая бугристость (валик), которая окаймляет бо­ розду сухожилия длинной малоберцовой мышцы. В толще сухожилия встречается непостоянная сесамовидная косточка (иногда две). На пе­ редней поверхности располагается площадка, состоящая из 2 фасеток, разделенных гребешком, для сочленения с основаниями IV и V плюсне­ вых костей. Задняя фасетка слегка седлообразно изогнута и сочленяет­ ся с пяточной костью. На внутренней поверхности имеются плоские

самая длинная — II, длина III, IV и V костей постепенно уменьшается. Тело плюсневых костей неправильно трехгранной формы, несколько выпукло в тыльную сторону, а острой гранью направлено к подошве.

Основания значительно утолщены.

У основания V плюсневой кости с наружной стороны имеется мас­ сивная вытянутая в проксимальном направлении бугристость — место прикрепления мышц. У основания I плюсневой кости небольшая бугрис­ тость располагается с подошвенной стороны. Основания II и III плюс­ невых костей заострены в виде клина, вершиной направленного к по­ дошве.

Все 5 плюсневых костей соединены друг с другом боковыми поверх­ ностями своих оснований, на которых располагаются суставные фасет­ ки. Основания II — V плюсневых костей несколько скошены в медиаль­ ном направлении, что наряду с утолщением основания обусловливает расположение плюсневых костей по дуге, направленной выпуклостью к тылу, и некоторое веерообразное расположение тела и головок с об­ разованием межплюсневых промежутков. Степень этого расхождения индивидуально варьирует. Своими основаниями I, II и III плюсневые кости сочленяются с тремя клиновидными, а IV и V — с кубовидной костью.

Головки плюсневых костей закруглены и сдавлены с боков, несут на себе суставную площадку для сочленения с фалангами. У нижней поверхности головки I плюсневой кости находятся 2 постоянные сесамовидные косточки. Непостоянные сесамовидные косточки могут рас­ полагаться и у головок остальных пястных костей.

Ф а л а н г и п а л ь ц е в стопы (7) по числу и положению соответст­ вуют фалангам пальцев кисти: на I пальце их две, на остальных три. Обе фаланги I пальца массивнее и короче, чем на кисти. Проксималь­ ные фаланги остальных пальцев меньше и тоньше, чем на кисти, сдав­ лены с боков и выпуклые к тылу. Средние фаланги очень короткие. Дистальные фаланги иногда длиннее средних, находятся в положении по-

338

Рис. 186. Суставы стопы.

а — фронтальный распил; б — горизонтальный; в — сагиттальный.

дошвенного сгибания, их бугристости мало выражены. Почти в половине случаев у V пальца (значительно реже и у IV) ногтевая и средняя фаланги сращены. В проксимальных и средних фалангах различают тело, основание и головки, которые имеют блоковидную форму.

Суставы стопы. Суставы стопы представляют собой сложный комби­ нированный комплекс, состоящий из верхнего (надтаранного) и нижнего (подтаранного) отделов, между которыми располагается таранная кость. Верхний отдел — это голеностопный сустав, при движениях в ко­ тором таранная кость составляет одно целое со стопой. Нижний от­ дел — вся остальная стопа (межпредплюсневые, предплюснеплюсневые, межплюсневые, плюснефаланговые и межфаланговые суставы), которая движется по отношению к таранной кости, составляющей в этом случае одно целое с голенью. Таранная кость, к которой не прикрепляется ни одна мышца, как бы расположена между голенью и стопой, соединяя

. их под прямым углом, представляет собой своеобразный костный ме­ ниск.

Г о л е н о с т о п н ы й с у с т а в (надтаранный, верхний стопный) (1) образован костной вилкой, состоящей из нижних эпифизов берцовых костей, и блоком таранной кости, входящим в эту вилку (рис. 186). Сус­ тавная впадина состоит из суставной поверхности 'на нижнем эпифизе и внутренней лодыжке большеберцовой кости и суставной поверхности наружной лодыжки малоберцовой кости. Суставная поверхность голов­ ки располагается на верхней и боковых сторонах блока таранной кости. Таким образом, лодыжки охватывают блок таранной кости с обеих сто­ рон. Их суставные поверхности располагаются по отношению к сустав­ ной поверхности большеберцовой кости под углом, величина которого колеблется в пределах 95—120°. Чем больше углы, т. е. чем шире сус­ тавная поверхность, тем больше устойчивость стопы. Голеностопный су­ став одноосный. В нем происходит лишь тыльное и подошвенное сги­ бание стопы вокруг поперечной оси с амплитудой движения в преде­ лах 60—70°. Суставные поверхности на боковых сторонах блока таран-

339

ной кости значительно (почти в 11/2—2 раза) больше суставных пло­ щадок на лодыжках, что позволяет путем некоторого скольжения уве­ личивать размах движения. Кроме того, блок таранной кости спереди несколько шире, чем сзади, и в положении подошвенного сгибания, когда сочленяется более узкий отдел его, становятся возможными не­ большие боковые движения (пронация и супинация), а также отведе­ ние и приведение стопы. Поскольку со стороны наружной лодыжки суставная щель имеет большую протяженность, стопа дает больший размах движения в противоположную (медиальную) сторону.

Суставная сумка голеностопного сустава на берцовых костях при­ крепляется по краям суставных поверхностей так, что концы (верхуш­ ки) обеих лодыжек остаются вне сустава. На таранной кости суставная сумка несколько отступает от краев суставных поверхностей, особенно спереди, где она прикрепляется на передней поверхности шейки таран­ ной кости. Сумка имеет ряд постоянных и непостоянных выпячиваний и жировых прокладок, разных по форме, величине и количеству, распо­ лагающихся между проходящими у сустава сухожилиями. Одно из та­ ких выпячиваний (бухта) проникает между наружной лодыжкой и со­ ответствующей вырезкой большеберцовой кости вплоть до синдесмоза, плотно соединяющего нижние концы берцовых костей в одну общую вилку. Постоянная и наиболее крупная жировая прокладка располага­ ется позади голеностопного сустава у пяточного (ахиллова) сухожилия. Здесь же находятся синовиальные сумки: одна между сухожилием и костью, другая между сухожилием и кожей. Суставная сумка, слабая спереди и сзади, с боков подкреплена многочисленными мощными связ­ ками, идущими веерообразно от лодыжек к таранной и пяточной кос­ тям.

У лодыжек под кожей также располагаются синовиальные сумки. В области голеностопного сустава имеются еще две синовиальные сум­ ки: одна у нижнего полюса пяточного бугра в месте прикрепления по­ дошвенного апоневроза, а другая на тыльной поверхности стопы между I клиновидной и I плюсневой костями у сухожилия передней большеберцовой мышцы. Встречаются и непостоянные сумки между другими сухожилиями, а также сумки у плюснефаланговых суставов.

Н и ж н и й с т о п н ы й с у с т а в складывается из двух анатомиче­ ски самостоятельных, но функционально связанных подтаранных сочле­ нений: таранно-пяточного (сзади) (см. рис, 186, 2) и таранно-пяточно- ладьевидного (спереди) (3), разделенных между собой костным кана­ лом — sinus tarsi (4), в котором залегают мощная межкостная связка, прочно соединяющая таранную и пяточную кости. В толще связки нахо­ дятся прослойки жира и иногда синовиальная сумка.

П о д т а р а н н ы й з а д н и й (т а р а н н о - п я т о ч н ы й ) с у с т а в образован обращенными друг к другу задними суставными площадками на таранной и пяточной костях. Суставная сумка прикреплена по кра­ ям суставных площадок, лишь несколько отступая от них спереди и

образован 3 костями и вставочным хрящом. Таранная кость своей сфе­ рической головкой сочленяется с соответственно вогнутой суставной по­ верхностью ладьевидной кости, а нижней поверхностью на которой рас­ полагаются кпереди от sinus tarsi 2 плоские (передняя и средняя) сус­ тавные площадки, — с соответствующими передней и средней площадка­ ми, расположенными на верхней поверхности переднего отдела тела и

340

sustentaculum tali пяточной кости. Таким образом, таранная кость яв­ ляется суставной головкой, а пяточная и ладьевидная образуют сус­ тавную впадину.

С нижневнутренней стороны она дополняется прокладкой из фиброз­ ного хряща, который является частью пяточно-ладьевидной связки (см. рис. 186, 5). Эта мощная связка начинается от sustentaculum tali, идет к подошвенной поверхности ладьевидной кости и на уровне головки таранной кости приобретает строение волокнистого хряща, заполняя промежуток между пяточной и ладьевидной костями и принимая тем самым участие в образовании суставной впадины. Суставная сумка при­ крепляется по краям суставных площадок, спереди и сзади несколько отступая от них. Несмотря на то что сустав по форме относится к шаро­ видным, движения в нем незначительны и, сопутствуя движениям в со­ седних суставах, сводятся к некоторой ротации стопы.

П я т о ч н о - к у б о в и д н ы й с у с т а в (6) образован передней по­ верхностью пяточной и задней поверхностью кубовидной костей. Сустав анатомически изолирован, его суставная капсула прикреплена по краям суставных поверхностей и укреплена прочными связками, из которых самая мощная длинная подошвенная связка, состоящая из нескольких слоев. Она начинается на пяточном бугре и подошвенной поверхности пяточной кости, заканчиваясь на основаниях II — V плюсневых костей. Ее глубокие пучки прикрепляются к бугорку кубовидной кости, образуя дно для борозды сухожилия длинной малоберцовой мышцы, превращая ее в канал. Сустав малоподвижен. Движения в нем происходят совмест­ но с таранно-пяточно-ладьевидным. Два анатомически изолированных сустава — пяточно-кубовидный и таранно-пяточно-ладьевидный (его таранно-ладьевидная часть), суставные щели которых, продолжая одна

рис. 185, б) (NN). Эти суставы соединяет одна общая бифуркационная связка. Она начинается у переднего края тыльной поверхности пяточ­ ной кости и сразу делится на 2 пучка. Наружный прикрепляется к тыль­ ной поверхности кубовидной кости, а внутренний — к тыльной поверх­ ности ладьевидной.

Эта раздвоенная связка (7) носит название «ключа» шопарова су­ става, так как только после ее рассечения можно произвести вычлене­ ние стопы в этом суставе.

Клинокубовидно-ладьевидный сустав объединяет 3 клиновидные ко­ сти с кубовидной и ладьевидной костями (8). Основная суставная по­ лость располагается между задними суставными поверхностями клино­ видных костей, составляющих одно функциональное целое, и передней суставной поверхностью ладьевидной кости, на которой имеются 3 фа­ сетки для каждой из клиновидных костей. От основной полости отхо­ дят ответвления (бухты): одна кзади ((между кубовидной и ладьевид­ ной) и три кпереди (между кубовидной и наружной клиновидной и между клиновидными костями до половины их длины). Этот сложный по форме сустав имеет суставную капсулу, которая охватывает всю полость, прикрепляясь по краям суставных площадок. Она подкреплена многочисленными тыльными и подошвенными, а также межкостными связками, соединяющими кубовидную кость с наружной клиновидной и клиновидные между тобой. В значительной части случаев суставная щель между внутренней и промежуточной клиновидными костями со­ единяются с плюснепредплюсневым суставом.

341

Плюснепредплюсневый сустав состоит из 3 изолированных суставов: между внутренней клиновидной и I плюсневой (9), между промежуточ­ ной и наружной клиновидными и II и III плюсневыми костями (10) и между кубовидной и IV и V плюсневыми костями (И). Полость этого сустава имеет сообщение с полостью клинокубовидно-ладьевид- ного сустава и с суставом между кубовидной и IV и V плюсневыми кос­ тями.

Плоскость всех суставов, получивших общее название сустава Лисфранка1 (см. рис. 185, б, ММ), представляет собой неправильно изогну­ тую линию со значительным трапециевидной формы выступом кзади на уровне II клиновидной кости, которая короче I и III, в силу чего основа­ ние II плюсневой значительно вдается между ними. Каждая из сустав­ ных полостей имеет добавочные щели и бухты, проникающие вперед между основаниями плюсневых костей, и самостоятельные суставные сумки, прикрепляющиеся по краям суставных поверхностей. Весь сустав в целом подкреплен мощными тыльными и подошвенными связками. Кроме того, имеются межкостные связки, соединяющие основания плюс­ невых костей между собой, а также наружную клиновидную с основа­ нием IV плюсневой и внутреннюю клиновидную с основанием II плюс­ невой. Последняя связка (12) самая мощная, носит название «ключа» сустава Лисфранка.

П л ю с н е ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы образованы между выпуклыми суставными головками плюсневых костей и вогнутыми площадками на основаниях проксимальных фаланг пальцев. Последние несколько мень­ ше по размерам и площе. Суставные сумки прикреплены по краям суставных поверхностей, свободно натянуты и подкреплены боковыми и продольными связками. Кроме того, между головками плюсневых костей имеются поперечные связки. Несмотря на то что суставы шаро­ видной формы, движения в них происходят вокруг одной оси — сгиба­ ние и разгибание. В плюснефаланговом суставе I пальца в толще сумки располагаются внутренняя и наружная постоянные сесамовидные кос­ точки, обращенные своими суставными фасетками в полость сустава. Иногда их бывает три. Сесамовидные косточки встречаются и в суста­ вах других пальцев. Обычно I плюсневая кость и основная фаланга I пальца лежат на одной оси, плоскость плюснефалангового сустава перпендикулярна к ней. В части случаев их оси пересекаются под небольшим углом, открытым кнаружи, образуя halux valgus. Такое же положение может наблюдаться и в V плюснефаланговом суставе. Резко выраженная деформация является патологическим явлением.

М е ж ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы . У I пальца один сустав, у осталь­ ных — по два — между проксимальной и средней, средней и дистальной фалангами (у V и реже IV пальцев концевой сустав может отсутство­ вать, средняя и дистальная фаланги слиты вместе). Суставная сумка прикреплена по краям суставных площадок, подкреплена боковыми и подошвенными связками. Суставы блоковидной формы, допускают сги­ бание и разгибание.

Стопа как целое. В силу вертикального положения человеческого тела стопа является концевой опорой, которая, имея площадь всего в несколько десятков квадратных сантиметров, выдерживает его тяжесть

внесколько десятков килограммов. Все механизмы стопы приспособле-

1Французский хирург J. Lisfranc (1790—1847) в 1815 г. предложил метод ампу­ тации стопы (с вычленением) полости в этом суставе.

342