Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

вращение, что хорошо выявляется при пневмоартрографии. Внутри сус­ тавной полости имеется ряд синовиальных складок, играющих роль менисков.

Таким образом, внутри сустава на плече оказываются, кроме сус­ тавных поверхностей блока и головчатого возвышения, все три ямки,

и свободна, допускает большой размах движений. При сильном сгиба­ нии венечный отросток входит в одноименную ямку, предплечье обра­ зует с плечом угол 30—40°. При полном разгибании они лежат почти на одной прямой и локтевой отросток упирается в дно соответствую­ щей ямки (см. рис. 140).

Суставная сумка с боков подкреплена хорошо выраженными вспо­ могательными боковыми связками. Наружная боковая связка начина­ ется от нижнего края наружного надмыщелка двумя ножками, которые охватывают головку луча и прикрепляются к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости. Эти две ножки подкреплены еще кольцевидной связкой луча, которая прикрепляется в тех же мес­ тах, охватывая кольцом головку и шейку. Эта связка является исклю­ чительно прочной, удерживает лучевую кость в связи с локтевой и в то же время не препятствует вращательным движениям луча. В обла­ сти локтевого сустава располагается несколько синовиальных сумок, часть которых непостоянна. Наибольшее значение имеют синовиальные сумки, располагающиеся у наружной поверхности локтевого отростка. Самая глубокая из них — у надкостницы локтевого отростка, затем — у сухожилия трехглавой мышцы и самая поверхностная — под кожей. Подкожные сумки имеются и у обоих надмыщелков. Сумки могут рас­ полагаться также и у бугристостей локтевой и лучевой костей.

верхушки к внутреннему надмыщелку идет фиброзный тяж, при око­ стенении которого образуется костный мостик с отверстием в центре. При наличии надмыщелкового отростка плечевая артерия и срединный нерв, отклоняясь, проходят под ним (см. рис. 138, г). Отросток чаще встречается на одной стороне, но может быть и двусторонним.

В редких случаях в сухожилии трехглавой мышцы плеча, прикреп­ ляющейся к локтевому отростку, залегает добавочная сесамовидная кость (os sesamoideum cubiti). Иногда это довольно крупная овальная кость, аналогичная надколеннику (patella cubiti). Она располагается позади сустава, выше локтевого отростка на уровне метафиза плечевой кости. Ряд авторов расценивают ее как рудиментарное образование, поскольку такая кость встречается у некоторых животных и бывает как односторонней, так и двусторонней. Некоторые авторы считают ее неслившейся точкой окостенения верхушки локтевого отростка. Значи­ тельно чаще встречается окостенение сухожилия трехглавой мышцы у

253

места ее прикрепления к локтевому отростку, образующее самой раз­ нообразной формы «локтевые шпоры». Иногда такой участок окостене­ ния не сливается с локтевым отростком и остается отделенным от него фиброзной прослойкой, что рентгенологически может симулировать перелом (см. рис. 139, г). Описано также добавочное костное образо­ вание, у переднего края венечного отростка (os cubiti anterius, os coronoides ulnae, fabella cubiti). Происхождение этого образования фи­ логенетически не установлено, и его расценивают как результат трав­ матического повреждения. То же относится к добавочным косточкам, которые иногда обнаруживаются у внутреннего и наружного надмыщелков. Большинство авторов рассматривают их не как анатомические варианты — неслившиеся точки окостенения апофизов, а как резуль­ тат травмы.

Вследствие того что ось плечелоктевого сустава располагается косо по отношению к длиннику плеча (см. рис. 118), при полном разгиба­ нии предплечье и плечо образуют тупой угол 160—165° открытый на­ ружу (см. рис. 138, д). Такое соотношение, которое можно назвать cubitus valgus, является наиболее физиологичным. Б некоторых случа­ ях оси плеча и предплечья совпадают (cubitus rectus). Очень редко они образуют угол, открытый внутрь (cubitus varus).

При рентгенологическом исследовании такого геометрически слож­ ного образования, каким является локтевой сустав, можно получить ряд разнообразных рентгеновских изображений. Это зависит от проек­ ций исследования и обусловлено не только множеством плоскостей се­ чения, которые могут быть произведены в разных направлениях через сустав, но и соотношениями плеча и предплечья, а также костей пред­ плечья между собой в момент исследования.

Основными взаимно перпендикулярными проекциями для локтевого сустава являются прямая задняя и боковая локтевая (внутренняя). Про­ изведенные при строго определенном соотношении костей между собой, они дают изображения, в известной мере соответствующие фронталь­ ному и сагиттальному сечению сустава (см. рис. 137). Все остальные проекции помогают дополнительно изучить тот или иной его отдел.

П р я м о й с н и м о к л о к т е в о г о с у с т а в а . Прямой задний сни­ мок производят в положении исследуемого сидя при вытянутой и мак­ симально разогнутой конечности, находящейся в положении супинации (ладонью кверху), когда кости предплечья параллельны друг другу. На прямом снимке локтевого сустава почти все составные анатомиче­ ские части его дают изолированное изображение. Лишь венечный от­ росток проекционно накладывается на изображение локтевой кости, а локтевой — на нижний конец плеча, и наружный край метадиафиза локтевой кости суммируется с лучевой. Хорошо определяется плечелоктевой угол (рис. 138, д). Краеобразующими на снимке являются внут­ ренняя и наружная поверхности всех трех костей. Контур внутренней поверхности диафиза плечевой кости плавно продолжается в контур более крупного и более выступающего внутреннего надмыщелка. Суставная поверхность блока представлена в виде четкой, неправильно изогнутой линии с двумя выпуклостями, обращенными книзу, соответ­ ственно внутреннему и наружному валам блока, и вогнутостью между ними соответственно направляющей борозде. Контур наружного вала блока плавно переходит в выпуклый книзу контур головчатого возвы­ шения, далее продолжается в контур нерезко выступающего надмы­ щелка, а затем — наружной поверхности диафиза. Толстый, четко очер-

254

Рис. 138. Прямые снимки локтево­

дефект дна ямок плечевой кости; г — надмыщелковый отросток (схема); д — варианты - плечелоктевого угла (схема).

ченный корковый слой внутренней поверхности диафиза плеча посте­ пенно истончается на уровне метафиза. Внутренний надмыщелок по­ крыт тонкой замыкающей пластинкой, переходящей в такую же тон­ кую субхондральную пластинку суставных поверхностей. По наружно­ му краю метадиафиза корковый слой представляется очень мощным и слоистым с шероховатым, извилистым контуром. Шероховатость у разных субъектов выражена в различной степени. Рисунок губчатого

женных в виде черепицы костных балок. В метаэпифизе, несколько эксцентрически (ближе к внутреннему краю) довольно четко контурируется неправильно округлый участок просветления, соответствующий суммарному изображению двух ямок — локтевой и венечной, проекционно накладывающихся друг на друга. На фоне этого просветления проецируется и накладывается на изображение блока плеча локтевой отросток. В верхней свободной части часто бывают видны четко очер­ ченные округлые отверстия питающих сосудов.

В верхнем конце локтевой кости контур внутренней поверхности диафиза плавно переходит в значительно проступающий контур внут­ ренней половины венечного отростка и на этом протяжении образован за счет острого гребешка, являющегося краеобразующим с внутренней стороны. Затем он продолжается в контур локтевого отростка в виде крупного квадратного образования, перекрывающего тень блока пле­ ча и внутренней половины суставной щели. Спускаясь книзу несколь­ ко извилистой линией, этот контур в большинстве случаев пересекает на том или ином протяжении изображение лучевой кости. Рисунок структуры верхнего конца локтевой кости имеет свои особенности. Он грубый и крупнопетлистый, особенно у лучевого края диафиза, соот­ ветственно месту, где проекционно отображается бугристость локтевой кости, располагающаяся на передней поверхности. На фоне рисунка структуры выделяется поперечно идущая, извитая, резко очерченная линия, которая является отображением переднего края венечного от­ ростка и передней части его суставной поверхности, частично наклады­ вающихся на изображение локтевой кости. В ней можно различить два изгиба: книзу — внутренний (больший) и наружный (меньший) соот­ ветственно двум скатам полулунной вырезки, между ними — изгиб кверху соответственно направляющему гребешку. От лучевого конца этой линии почти под прямым углом книзу отходит вторая, более тон­ кая, являющаяся отображением переднего края лучевой вырезки, а от

представляется как бы утолщенным и разволокненным. Иногда подоб­ ная же линия определяется и с лучевой стороны. Это отображение зад­ них граней локтевого отростка. Корковый слой диафиза с обеих сто­ рон толст и массивен. Венечный и локтевой отростки покрыты тонкой замыкающей пластинкой.

Верхний конец лучевой кости дает изолированное изображение, за исключением того участка, где накладывается изображение локтевой кости. При правильной укладке в положении супинации контур наруж­ ной поверхности диафиза прямо продолжается в контур шейки луча затем, дугообразно изгибаясь кнаружи, — в наружный контур головки,

256

который под прямым углом переходит в двойной контур суставной по­ верхности. Шаровидное углубление — ямка луча — в плоскостном изо­ бражении на прямом снимке представляется в виде линзы с двойным контуром. Верхний, более тонкий — это передний край, а нижний, бо­ лее четкий и широкий — задний. Расстояние между ними дает пред­ ставление об углублении самой ямки. Внутренний контур головки лу­ ча (небольшой отрезок прямой) представляет собой поверхность сус­ тавной окружности луча. Затем он переходит в контур внутренней по­ верхности шейки, несколько ниже которой образуется выпячивание, обусловленное бугристостью луча, которая выражена в разной степе­ ни. Рисунок структуры на всем протяжении верхнего конца лучевой кости нежный, мелкопетлистый, а в области бугристости луча — грубоволокнистый или крупнопетлистый. Толстый корковый слой диафиза постепенно и равномерно истончается и переходит в тонкую замыкаю­ щую пластинку, покрывающую шейку и головку, а затем в более тол­ стую субхондральную пластинку ямки луча, являющейся суставной впадиной.

Поскольку центральный луч в разогнутом положении верхней ко­ нечности проходит как раз через суставную щель локтевого сустава, на прямом снимке полностью отображается рентгеновская суставная

ностью блока и венечным отростком. Рентгеновская суставная щель имеет вид волнистой зигзагообразной полосы просветления шириной 2—3 мм, с четкими контурами, свободной в наружной своей половине и перекрывающейся изображением локтевого отростка во внутренней. Верхнюю границу суставной щели составляют контуры блока и голов­ чатого возвышения, нижнюю — венечного отростка и ямки луча. Изги­ бы этих контуров вполне соответствуют друг другу. Ширина рентгенов­ ской суставной щели на всем ее протяжении у взрослого в норме оди­ накова.

На прямом снимке суставная щель верхнего лучелоктевого сустава проецируется на изображение диафиза локтевой кости, но при чрез­ мерной супинации может проецироваться вне тени локтя. В этом слу­ чае рентгеновская суставная щель имеет вид добавочной узкой полосы просветления, идущей перпендикулярно к основной суставной щели и

Для более детального изучения заднего отдела плечелоктевого сус­ тава и особенно локтевой и венечной ямок можно сделать снимок при неполном разгибании в локтевом суставе (рис. 139, б). В этом поло­ жении локтевой отросток выходит из локтевой ямки. Он представляет­ ся проекционно значительно укороченным, а локтевая и венечная ямки освобождаются от суперпозиции его тени. В случае анатомического ва­ рианта — дефекта дна ямок — он отчетливо выявляется на этом снимке (см. рис. 138, в). На прямых снимках хорошо выявляются добавочные костные образования у надмыщелков плечевой кости и надмыщелковый отросток.

Б о к о в о й с н и м о к л о к т е в о г о с у с т а в а производится в по­ ложении конечности, среднем между максимальным сгибанием и разги­ банием в суставе, под углом примерно 90о и при положении кисти, среднем между супинацией и пронацией (ребром на V палец). В таком

257

положении кости предплечья расположены параллельно друг над дру­ гом и обе отображаются в боковой проекции (рис. 139, а).

На боковом снимке локтевого сустава краеобразующими являются передняя и задняя поверхности. Тем самым в нижнем конце плеча вследствие того, что блок и головчатое возвышение почти полностью накладываются друг на друга, возникает сложная суперпозиция сос­ тавных анатомических частей, контуры которых вписываются один в другой. Кости предплечья лишь частично перекрывают друг друга на небольшом участке в области венечного отростка, изображение которо­ го накладывается на изображение головки луча. Локтевой же отросток и остальные отделы отображаются изолированно.

Нижний конец плечевой кости дает весьма своеобразную рентгено­ логическую картину с большим количеством концентрических и линей­ ный теней. Контур передней поверхности диафиза плеча, изгибаясь кзади под тупым углом, переходит в контур дна венечной ямки; кон­ тур задней поверхности диафиза плеча продолжается до эпифиза и пе­ ресекается более выступающим кзади контуром внутреннего надмыщелка, а кпереди под тупым углом отходит контур дна локтевой ямки.

Контуры самого эпифиза плеча представлены четырьмя круглыми линиями, изолированными или частично пересекающими друг друга (см. рис. 139, а). Эти линии являются отображением контуров различ­ ных частей суставных поверхностей, а именно головчатого возвыше­ ния, наружного и внутреннего валов блока и направляющей борозды между ними. Эти круги на строго боковой рентгенограмме располага­ ются кпереди от оси диафиза плеча в следующем порядке. Первый от центра (1), наиболее четкий и наименьший по размерам почти полный круг (2) соответствует направляющей борозде блока. Следующий за ним круг почти повторяет его форму и находится на очень небольшом расстоянии кпереди и несколько книзу, но распространяется не более чем на половину окружности; это контур наружного вала блока. При­ мерно от середины его книзу и кзади, частично накладываясь на изо­ бражение локтевого отростка, очень нежно контурируется (на струк­ турных снимках) также примерно на протяжении половины окружно­ сти внутренний вал блока (3). Кпереди и кверху, частично перекры­ вая венечный отросток и располагаясь как раз напротив головки луча, контурируется на протяжении, несколько большем половины окруж­ ности, головчатое возвышение (4). Таким образом, наибольший из че­ тырех кругов принадлежит головчатому возвышению, наименьший — межблоковой борозде. . .

Дифференциация этих кругов происходит главным образом в силу проекционных условий. Боковой снимок локтевого сустава производит­ ся на локтевой (внутренней) стороне, поэтому блок прилежит ближе к пленке, а головчатое возвышение располагается дальше и дает увели­ ченное изображение. Наименьший из кругов не замкнут вверху. Кон­ туры его лишь подходят друг к другу почти до соприкосновения, а за­ тем, довольно резко изгибаясь, расходятся кверху и в стороны двумя интенсивными линиями, которые постепенно сливаются с изображени­ ем коркового слоя передней и задней поверхностей диафиза. Таким образом, на боковом снимке наиболее выделяется своеобразный рису­ нок в виде цифры 8 с незамкнутым верхним концом. Нижний отдел восьмерки — это межблоковая борозда. Перемычка и расходящиеся верхние бранши являются отображением коркового слоя дна ямок: спереди — венечной, сзади — локтевой.

.258

Рис. 139. Боковые снимки локтевого сустава.

а — правильный; б — с пронацией кисти; в, г — варианты локтевой шпоры.

Толстый корковый слой задней поверхности диафиза плеча пред­ ставлен широкой ровной полосой. Затем, постепено истончаясь, от не­ го отделяются две линейные тени, одна из которых является отобра­ жением дна локтевой ямки, а вторая — внутреннего надмыщелка.

Почти такой же толстый корковый слой передней поверхности, по­ степенно истончаясь, переходит в контур венечной ямки. Наружный надмыщелок на боковом снимке не отображается. Рисунок губчатого вещества эпифиза мелкопетлист, а в области диафиза с грубыми пере­ кладинами.

Верхний конец локтевой кости на боковом снимке отображается изолированно. Контур задней поверхности диафиза переходит в контур локтевого отростка, затем, резко изгибаясь, продолжается в контур суставной поверхности полулунной вырезки, которая отчетливо просле­ живается на всем своем протяжении, но в задней половине пересекает изображение внутреннего вала блока, а в передней — головчатого воз­ вышения. Затем следует контур венечного отростка, который наискось пересекает щель плечелучевого сустава, головку луча (почти на сере­ дине ее), частично шейку и продолжается в контур передней поверх­ ности диафиза.

Корковый слой задней поверхности диафиза постепенно истончает­ ся и у основания локтевого отростка переходит в тонкую замыкающую пластинку, покрывающую локтевой отросток, затем полулунную вырез­ ку и венечный отросток. Ниже последнего располагается небольшой шероховатый участок с грубоволокнистым рисунком, соответствующий бугристости локтевой кости, постепенно переходящий в изображение коркового слоя передней поверхности диафиза. Рисунок структуры метаэпифиза в основном мелко- и среднепетлистый с отдельными бо­ лее крупными перекладинами. На фоне его выделяется грубоволокнистая узкая полоса, проходящая почти посредине метаэпифиза от края полулунной вырезки к бугристости локтевой кости. Это отображение мышечного гребня, который на прямом снимке является краеобразующим с внутренней стороны. Суставная поверхность полулунной вырез­ ки также представлена не одной линией, а совокупностью нескольких расходящихся и пересекающихся между собой линий, отображающих суммарно передний и задний края ее направляющего гребешка и сред­ нюю, суженную часть. Под суставной поверхностью, примерно соответ­ ственно ее середине, часто можно видеть округлые отверстия 'питаю­ щих сосудов. На боковом снимке отчетливо выявляются локтевые шпо­ ры (рис. 139, в), а также добавочные костные образования у концов локтевого и венечного отростков (см. с. 253).

Правильное боковое изображение лучевой кости получается только

шейку, а затем, лишь незначительно отклоняясь, — и в головку. Конту­ ры головки представлены двумя небольшими отрезками прямой, ибо суставная окружность распространяется как на переднюю, так и на заднюю поверхность головки. Суставная ямка изображается в форме линзы, как и на прямом снимке, причем двойной контур этой линзы является отображением внутреннего и наружного краев ямки. Бугри­ стость лучевой кости, располагающаяся на ее внутренней поверхно-

260

сти, в таком положении выглядит груботяжистой, тогда как на осталь­ ном протяжении рисунок структуры мелкопетлистый. Основание буг­ ристости иногда проецируется в виде очень четко очерченного оваль­ ного просветления, которое может быть принято за очаг деструкции. Толстый корковый слой диафиза равномерно истончается на границе шейки и головки, покрывая ее тонкой замыкающей пластинкой.

Если при выполнении этой рентгенограммы кисть находится в по­ ложении пронации, то плечевая и локтевая кости отображаются попрежнему в боковой проекции, в то время как лучевая кость получает изображение в прямой проекции, т. е. как на прямом снимке (см. рис. 139, б). При этом хорошо контурируется ее бугристость, очень вариабельная по форме и размерам.

На боковом снимке хорошо определяется рентгеновская суставная щель плечелоктевого сустава. Получаемое изображение соответствует той части ее, которая располагается между направляющим гребешком полулунной вырезки и бороздой блока и определяется в виде полосы просветления между ними. Но на всем протяжении эта щель перекры­ вается рисунком структуры других отделов эпифиза плеча. Достаточ­ но хорошо выявляется также щель плечелучевого сустава между кон­ турами головчатого возвышения и ямкой луча. Эту щель почти на всем протяжении перекрывает изображение венечного отростка. Верхнее лучелоктевое сочленение на боковом снимке не определяется.

Ф у н к ц и о н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е л о к т е в о г о с у с т а в а . Боковые снимки используются для суждения о функции локтевого сус­ тава (рис. 140). На снимке, сделанном при максимальном разгибании, локтевой отросток полностью занимает локтевую ямку (ср. рис.137, а). При максимальном сгибании венечный отросток располагается в ве­ нечной ямке (ср. рис. 137, б). При контрастном рентгенологическом ис­ следовании с введением в сустав инертного газа (артрография) боко­ вой снимок позволяет судить о состоянии суставной сумки и ее объеме (см. рис. 136, в).

Нормальные анатомические соотношения в локтевом суставе у взрослого характеризуются соответствием друг другу контуров всех сочленяющихся поверхностей как на прямом, так и на боковом сним­ ках при одинаковой ширине суставной щели во всех ее отделах. Кроме того, на снимках ось верхнего конца лучевой кости (ниже бугристости луча эта ось изгибается) при ее продолжении кверху делит изображе­ ние головчатого возвышения на две равные части.

К о с ы е с н и м к и л о к т е в о г о су с т а в а. Помимо снимков в двух стандартных проекциях, при целенаправленном исследовании того или иного отдела суставных концов и суставных щелей производят снимки в косых проекциях, которые дают дополнительное представле­ ние о локтевом суставе.

На внутреннем косом снимке (рис. 141, а) изображение блока отхо­ дит кпереди, а головчатое возвышение располагается кзади. При этом внутренний вал блока отображается почти изолированно. Изолирован­ ным получается также изображение венечного отростка. Хорошо про­ слеживается та часть суставной щели плечелоктевого сустава, которая располагается между внутренним валом блока и внутренним скатом венечного отростка.

На наружном косом снимке (рис. 141, б), наоборот, кпереди отходит изображение головчатого возвышения, а кзади — блока. Изображение головчатого возвышения пересекается интенсивной изогнутой линейной

261

Рис. 140. Функциональное исследование локтевого сустава. а — в положении разгибания; б — в положении сгибания.

Рис. 141. Косые снимки локтевого сустава. а — внутренний; б — наружный.