Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

Рис. 148. Прямые снимки лучезапястного сустава.

а — прямой ладонный (средний вариант расположения головки локтевой кости); б — ми­ нус-вариант; в — плюс-вариант; г — прямой тыльный снимок.

снимке (ладонью к пленке), когда кисть находится в положении прона­ ции, происходит ряд проекционных перемещений. Кроме прямого и бо­ кового, делают дополнительные косые и прицельные снимки, если тре­ буется изучить более детально тот или иной отдел.

П р я м ы е с н и м к и л у ч е з а п я с т н о г о с у с т а в а . На прямом ладонном снимке (рис. 148, а) получается изображение нижних концов костей предплечья, обоих рядов костей запястья и пястных костей, а также нижнего лучелоктевого, лучезапястного, межзапястного и за- пястно-пястного суставов, а при большом формате пленки — и всех пальцев с пястно-фаланговыми и межфаланговыми суставами (см. рис. 152, а). Краеобразующими на снимке являются боковые поверхно­ сти всех костей. Массивный нижний конец лучевой кости вытянут в ши-

273

рокий шиловидный отросток, который образует край с наружной стороны. Он покрыт тонким корковым слоем.. Нижняя суставная по­ верхность луча представляется в виде узкого вогнутого треугольника, окаймленного двумя разной толщины линиями, отображающими ее края. Поскольку суставной конец лучевой кости несколько скошен (под углом около 15°) с ладони к тылу в силу суммационного эффекта более интенсивное изображение как в ладонной, так и в тыльной проекции (центральный луч проходит через большую толщу кости) дает перед­ ний (ладонный) край. Задний (тыльный) край, проступающий из-за скошенности дистальнее, отображается в виде более тонкой линии, ко­ торая пересекает верхний сегмент изображения ладьевидной и полулун­ ной костей. Примерно на середине по обоим контурам суставной впади­ ны имеется небольшой выступ, обусловленный гребешком суставной поверхности, разделяющей ее на две части, — для ладьевидной и полу­ лунной костей.

Оба контура суставной поверхности лучевой кости переходят почти под прямым углом в контуры локтевой поверхности эпифиза луча, окаймляющие небольшую вогнутую суставную площадку нижнего лучелоктевого сустава. Ей противолежит несколько выпуклый контур суставной полуокружности локтевой кости. Между ними проецируется суставная щель нижнего лучелоктевого сустава, протяженность и соот­ ношение нижних краев которой очень вариабельны. Нижние края ее могут находиться на одном уровне (средний вариант; см. рис. 148, а), край головки локтевой кости может располагаться проксимальнее луче­ вой кости (минус-вариант; рис. 148, б) или дистальнее ее (плюс-вари­ ант; рис. 148, в) (см. с. 271). Разница уровней может достигать 5 мм. Большая разница свидетельствует о нарушении анатомических взаимо­ отношений в лучелоктевом суставе. Головка локтевой кости, покрытая тонкой замыкающей пластинкой, вытянута у внутреннего (локтевого) края в шиловидный отросток. Размеры и форма шиловидного отростка локтя варьируют от почти полного отсутствия его до массивного обра­ зования, достигающего гороховидной кости (рис. 149, а, б). В части случаев шиловидный отросток представлен самостоятельной костью (os triangulare) или добавочная кость располагается у его верхушки. Раз­ меры и форма ее вариабельны (рис. 149, в, г).

Шиловидный отросток локтевой кости при правильной ладонной укладке (в положении пронации) является краеобразующим с локтевой стороны головки. Его положение меняется в зависимости от ротации локтевой кости, и на прямом тыльном снимке (т. е. в положении супи­ нации) шиловидный отросток располагается в центре головки, как бы деля ее пополам (рис. 148, г). Кроме того, ротация локтевой кости вле­ чет за собой и некоторый поворот лучевой. В случаях, когда на задней поверхности эпифиза лучевой кости сильно развиты продольные гре­ бешки сухожильных борозд, крайний из них может стать контуробразующим и обусловить бугристость, нередко принимаемую за патологиче­ ское образование.

Кости запястья на прямом снимке на большем протяжении контурируются изолированно друг от друга. Ладьевидная кость в рентгенов­ ском изображении очень вариабельна по форме и размерам. Вверху она несколько перекрывает суставной конец лучевой кости. Нередко ладье­ видная кость представляется укороченной и как бы сдвоенной или сложенной пополам. По ее верхнему и нижнему контурам могут быть небольшие ступенчатые выступы, а на фоне мелкосетчатой губчатой

274

Рис. 149. Варианты шиловидного отростка локтевой кости.

а — отсутствие отростка; б — массивный отросток; в — добавочная кость у основания отростка; г — добавочная кость у его верхушки.

структуры вырисовывается фигура кольца или полукольца, обусловлен­ ная разной степенью выраженности и различным расположением бугор­ ка ладьевидной кости. Для ладьевидной кости более выгодным является тыльный снимок, на котором она несколько проекционно «выпрямляет­ ся» и разворачивается и более точно отображается ее конфигурация.

Полулунная кость верхним сегментом накладывается на нижний ко­ нец луча, а выступающими книзу концами (рогами) — на головчатую кость, причем тыльный рог имеет большую величину. На изображение трехгранной кости накладывается изображение (полностью или боль­ шей своей частью) гороховидной кости.

275

Верхние контуры трех костей первого ряда запястья, продолжая один другой, составляют плавную дугу — суставную головку лучезапястного сустава, вершину которой занимает полулунная кость. Верх­ ние контуры ладьевидной и половины полулунной кости располагаются (при среднем положении кисти) против суставной поверхности луча, а вторая половина полулунной и трехгранная кости — против головки локтя.

Рентгеновская щель лучезапястного сустава шириной 2—2,5 мм об­ разуется ладонным краем суставной впадины лучевой кости и контура­ ми ладьевидной и полулунной костей. Между трехгранной костью и нижней поверхностью головки локтевой образуется довольно большое, неправильно треугольной формы «свободное» пространство, представ­ ляющие собой продолжение суставных щелей лучезапястного и лучелоктевого суставов. Оно соответствует хрящевому суставному диску, ко­ торый располагается у головки локтевой кости и разделяет эти два сустава. Таким образом, указанное пространство является суммарным отображением не только диска, но и прилежащих к нему отделов двух анатомически изолированных суставов. Размеры этого пространства ин­ дивидуально варьируют и зависят от расположения головки локтя.

Во втором ряду костей запястья центральное положение занимает головчатая кость, которая хорошо контурируется почти на всем протя­ жении, но перекрывается вверху небольшими сегментами ладьевидной и полулунной. В головчатой кости на фоне мелкопетлистой губчатой структуры часто наблюдаются четко очерченные округлые просветле­ ния — отверстия питающих артерий.

Трапециевидная кость, значительной своей частью накладывается на кость-трапецию, давая на ее фоне лишь более интенсивную круглую тень. Нижний угол кости-трапеции перекрывает соприкасающиеся с ней участки основания I и II пястных костей.

Крючковатая кость имеет форму четко очерченного треугольника, на фоне губчатой структуры которого располагается овоидная или округ­ лая фигура — основание крючка, от которого отходит сам крючок, пере­ крывающий своим концом основание IV (а иногда и V) пястной кости. Его форма и длина очень вариабельны. При нормальных анатомических соотношениях в лучезапястном суставе ось головчатой кости проходит (при среднем положении кисти) через суставную щель между соприка­ сающимися поверхностями полулунной и ладьевидной костей и пересе­ кает эпифиз луча на уровне гребешка суставной поверхности.

Рентгеновская суставная щель межзапястного сустава при нормаль­ ных анатомических соотношениях хорошо прослеживается на всем про­ тяжении в виде неправильно S-образно изогнутой полосы просветления шириной 1,5—2 мм с ответвлениями между отдельными костями перво­ го и второго рядов запястья. Она располагается между нижнемедиаль­ ной поверхностью ладьевидной кости (вначале выпуклой, а затем вогну­ той), нижней (вогнутой) поверхностью полулунной кости, нижней (вна­ чале вогнутой, затем выпуклой) поверхности трехгранной, которые вме­ сте образуют суставную впадину. Суставная головка складывается из несколько вогнутых поверхностей кости-трапеции и трапециевидной кости, выпуклой головки головчатой кости и верхней поверхности крючковатой кости.

Рентгеновская суставная щель запястно-пястных суставов II — V пальцев представляет собой поперечно идущую ломаную полосу про­ светления шириной 1—1,5 мм, с четкими контурами и имеет ответвле-

276

Рис. 150. Снимки лучезапястного сустава.

а — боковой; б — косой ладонный; в — косой тыльный.

ния вверх и вниз между основаниями пястных костей и костями второго ряда запястья. На отдельных участках суставная щель свободна, а ме­ стами перекрывается выступающими частями сочленяющих костей. Суставная щель между основанием I пястной кости и костью-трапеци­ ей свободно прослеживается лишь в наружной половине, а внутреннюю перекрывают основание I и II пястных костей и нижний угол трапецие­ видной кости.

Таким образом, в проксимальном отделе кисти имеется 6 суставов (см. рис. 147): нижний лучелоктевой, лучезапястный, межзапястный, сустав гороховидной кости, запястно-пястный сустав I пальца, запяст- но-пястный сустав II—V пальцев с межпястными суставами. Рентгено­ логически просветления суставных щелей этих суставов соединяются друг с другом. В то же время следует помнить, что нижний лучелокте­ вой сустав, запястно-пястный сустав I пальца и в 75% случаев сустав гороховидной кости являются анатомически изолированными. Осталь­ ные суставы сообщаются между собой.

На прямом снимке, сделанном на пленке большого формата (см. рис. 152, а), наряду с лучезапястным суставом получают отчетливое

(рис. 150, а) метаэпифизы лучевой и локтевой костей накладываются друг на друга так, что изображение локтевой кости почти полностью вписывается в изображение лучевой, но достаточно четко контурируется на ее фоне, а шиловидный отросток локтевой кости является краеобразующим у тыльной поверхности. При нормальных анатомических взаимоотношениях в нижнем лучелоктевом суставе, который в боковой проекции не отображается, ось шиловидного отростка локтевой кости

277

пересекает трехгранную кость. Шиловидный отросток лучевой кости проступает в дистальном направлении, перекрывая рентгеновскую су­ ставную щель лучезапястного сустава и изображение костей первого ряда запястья.

Три кости первого ряда запястья в боковой проекции в значительной части накладываются друг на друга, однако легко различимы. Наибо­ лее проксимально выступает полулунная кость, которая своим верхним сегментом накладывается на изображение шиловидного отростка луча. Между ее верхним контуром и нижним контуром эпифиза луча проеци­ руется дугообразной формы рентгеновская суставная щель лучезапяст­ ного сустава. При нормальных анатомических взаимоотношениях в лучезапястном суставе ось, проведенная через метаэпифиз и шиловидный отросток луча, пересекает полулунную кость посредине. Хорошо контурируются ее тыльная и ладонная поверхности, передний и задний рог, а нижняя вогнутая поверхность окаймляет просвет суставной щели между ней и головкой головчатой кости. Ладьевидная кость большей своей частью накладывается на полулунную и головчатую и частично проступает в ладонном направлении, суммируясь с трапецией и трапе­ циевидной костью, а трехгранная почти полностью вписывается в изо­ бражение остальных костей.

Второй ряд костей запястья дает общее изображение, в котором наи­ более четко контурируется головчатая кость и несколько проступает в ладонном направлении гороховидная. В межзапястном суставе просле­ живается лишь часть его между полулунной и головчатой костями. Сустав гороховидной кости и пястно-запястные суставы не прослежи­ ваются.

К о с ы е с н и м к и з а п я с т ь я и к и с т и . Косые снимки делаются с целью более детального изучения разных отделов запястья. На косом ладонном снимке (с наклоном ладони к пленке) (рис. 150, б) хорошо выявляются радиальная часть запястья, видна полулунная кость, кото­ рая кажется несколько укороченной, хорошо прослеживается почти на всем протяжении ладьевидная, которая, наоборот, проекционно несколь­ ко вытянута. Кость-трапеция отображается почти изолированно, и от­ четливо прослеживаются суставные щели между ней, ладьевидной и ос­ нованием I пястной кости. На косом тыльном снимке с наклоном к пленке тыла кисти (рис. 150, в) хорошо изображаются кости запястья, расположенные с ульнарной стороны: трехгранная, крючковатая с ее крючком и особенно гороховидная с ее суставом. Иногда специально на одной пленке делают одномоментный снимок гороховидных костей обоих кистей в этой проекции.

Косые снимки могут быть дополнительными и для пястных костей, с которых нельзя сделать боковых снимков. На косых снимках отчет­ ливо прослеживаются суставные щели II—V пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Все они одинаковой ширины и имеют дуго­ образную форму. Суставные поверхности на головках имеют большую протяженность, чем на впадинах, и распространяются в ладонном на­ правлении больше, чем в тыльном.

С н и м к и к и с т е в о г о к а н а л а . Для изучения кистевого канала делают аксиальный ладонный снимок при максимальном тыльном раз­ гибании кисти (рис. 151, а). Центральный луч направляют на центр ла­ дони с наклоном 20—25° каудально. На этом снимке выявляются глуби­ на и форма кистевого канала. Отчетливо контурируется ладонная по­ верхность костей запястья, образующих его «дно». Со стороны I пальца

278

Рис. 151. Снимки кистевого канала.

а — аксиальный ладонный; б — косой ульнарный.

на контур выступают кость-трапеция и ладьевидная, со стороны V паль­ ца — гороховидная и крючок крючковатой кости. Центр занимает головчатая кость. Этот снимок может быть дополнен косым ульнарным, но сделанным также при некотором тыльном разгибании кисти и кау­ дальном наклоне центрального луча (рис. 151, б). На таком снимке кистевой канал представляется в косопоперечном сечении. На его фоне изолированно проецируются гороховидная кость, крючок крючковатой и основание V пястной кости, что позволяет детально изучить их форму, структуру и анатомические варианты, а также встречающиеся в этой области добавочные кости запястья.

С н и м к и к и с т и и п а л ь ц е в . На прямом обзорном снимке кис­

(а также для исследования других пальцев) делают прицельные сним­ ки, как прямые, так и боковые (рис. 152, б).

В диафизах пястных костей, основных и средних фаланг хорошо прослеживается костномозговое пространство, ограниченное, с обеих сторон толстым корковым слоем, который постепенно истончается по направлению к суставным концам. По наружному контуру коркового слоя, особенно у фаланг, часто имеются в разной степени выраженные

279

Рис. 152. Снимки кисти и пальцев.

шероховатости (места прикрепления связок и сухожильных влагалищ). На границе средней и дистальной трети проступают небольшие бугри­ стости, у основания которых нередко прослеживаются идущие наискось через корковый слой в проксимальном направлении каналы питающих артерий. На локтевой поверхности основания V пястной кости часто бывает хорошо выражен бугорок — место прикрепления мышцы, отво­ дящей V палец.

В головках и основаниях пястных костей хорошо выражена мелкопетлистая губчатая структура. В фалангах мелкопетлистая структура

280

прослеживается на всем протяжении. Пространство между внутренни­ ми контурами коркового слоя имеет форму треугольника, вершиной вы­ тянутого к головкам.

В I пястно-фаланговом суставе располагаются с ладонной стороны две постоянные сесамовидные косточки, одна из которых (радиальная) на прямом снимке накладывается на головку I пястной кости, а другая (ульнарная) дает изолированное изображение. На боковом снимке их изображения суммируются у ладонной поверхности. При наличии доба­ вочных сесамовидных косточек в II—V пястно-фаланговых суставах их изображение на прямом снимке обычно накладывается на изображение головок пястных костей.

Очень часто добавочная сесамовидная кость развивается и около межфалангового сустава I пальца. Она располагается с ладонной сто­ роны, вклиниваясь между краями суставных поверхностей и образуя добавочные суставные фасетки, что отчетливо выявляется только на бо­ ковом снимке. В редких случаях развиваются 2 добавочные сесамовид­ ные кости — с ладонной и тыльной стороны.

На прямых и боковых снимках хорошо прослеживаются рентгенов­ ские суставные щели во всех суставах: в пястно-фаланговых в виде ду­ гообразных равномерных просветлений шириной 1—1,5 мм, в межфаланговых — в виде несколько U-образно изогнутых более узких полос. Во всех суставах хорошо выражена разница между толщиной субхондральных пластинок, покрывающих суставные головки и впадины, при­ чем все впадины имеют двойной контур.

Своеобразна форма дистальных фаланг. Они значительно короче, не имеют просвета костномозговой полости. Их основание по форме не от­ личается от остальных фаланг, а свободный конец заканчивается буг­ ристостью, которая очень вариабельна по форме и размерам. Ее кон­ тур шероховат, мелкобугрист, что тоже выражено в разной степени. На прямом снимке бугристость может веерообразно расширяться и на­ висать с обеих сторон над ногтевой фалангой, или, наоборот, конусооб­ разно суживаться в дистальном направлении. В качестве редкого вари­

1967].

На боковом снимке определяется и бугорок на ладонной поверхности дистальной фаланги — место прикрепления сухожилия сгибателя I паль­ ца. На боковых снимках остальных пальцев на ладонной поверхности их фаланг также иногда обнаруживаются сильно выраженные бугристо­ сти, обусловленные прикреплением сухожилий (рис. 152, в). Бугристо­ сти дистальных фаланг всех пальцев значительно тоньше основания и имеют закругленную форму.

В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и л у ч е з а п я с т н о г о с у с т а в а и кисти (рис. 153). У новорожденного окостеневшими являются толь­ ко диафизы костей предплечья, пястных костей и всех фаланг, между концами которых располагаются широкие свободные промежутки. Осо­ бенно широк промежуток между диафизами костей предплечья и пяст­ ных костей, так как он соответствует не только лучезапястному суставу, но и всем, еще хрящевым, костям запястья. В течение 1-го года жизни в этом промежутке выявляются центры окостенения головчатой (4), а затем крючковатой кости (5). Они располагаются соответственно про-

281

Рис. 153. Возрастные особенности лучезапястного сустава и кисти.