Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

Рис. 171. Возрастные осо­ бенности таза и тазобед­ ренных суставов.

а — новорожденного; б — ребенка 3—5 лет; в — общая схема окосте­ нения.

соответствующей крестцово-подвздошному сочленению, а от лонной и седалищной костей — широкой полосой просветления верхней части Y-образного хряща. В ней хорошо выражены большая седалищная вырезка и задненижняя ость. Тела лонной и седалищной костей проекционно накладываются друг на друга, а между их ветвями остается широкий промежуток. Окостеневшим является только диафиз. В бедре центры окостенения головки и вертелов отсутствуют, шейка слабо вы­ ражена. Область тазобедренного сустава представляет собой широкое свободное пространство, на фоне которого видны лишь четко очерчен­ ные, гладкие контуры окостеневших отделов костей таза и диафиза бедра. Костный свод вертлужной впадины представлен гладкой, косо расположенной линией.

На протяжении 1-го года жизни появляется центр окостенения в го­ ловке бедра (I). Костный свод вертлужной впадины начинает приоб­ ретать некоторую вогнутость и волнистость. Свободное пространство, занятое Y-образным хрящом, начинает уменьшаться. К 5 годам появля­ ется центр окостенения (их может быть несколько) в большом (2) и к 10 годам в малом (3) вертеле. Головка значительно увеличивается и

313

Рис. 172. Особенности формирования вертлужной впадины.

приобретает присущую ей полушаровидную форму. С 4—5 лет начи­ нают выявляться «фигура слезы» и «фигура полумесяца» (рис. 171, б).

Свод вертлужной впадины становится еще более вогнутым и вол­ нистым. Вдоль него в 6—7 лет появляется несколько мелких добавоч­ ных центров окостенения (4, 5), придающих ему фестончатый рельеф (рис. 172, а, б). Наиболее постоянным и крупным является центр око­ стенения у верхненаружного края вертлужной впадины, который возни­ кает в 10—12 лет (рис. 172, в, г). Поскольку он принимает участие в формировании суставной поверхности впадины, некоторые авторы

314

склонны расценивать его как эпифиз. В ряде случаев он остается не-

В10—12 лет начинают появляться добавочные центры окостенения

вY-образном хряще, ширина которого к этому времени значительно уменьшается. Они образуют вставочные кости вертлужной впадины, которые известны анатомам очень давно. Чаще всего их две: перед­ няя — между подвздошной и лонной и задняя — между подвздошной и седалищной костями (последняя бывает двойной). Вертлужные кости — ossa acetabula (cotyloideum) некоторые анатомы рассматривают как рудиментарные остатки IV кости таза (os coxae quartum), бывшей на ранних этапах филогенеза самостоятельной костью. Рентгенологически вертлужные кости могут отчетливо выявляться в середине вертлужной впадины (соответственно расположению Y-образного хряща) в возрас­ те 12—16 лет. В 16 лет наступает слияние всех центров окостенения и вертлужная впадина рентгенологически принимает присущий ей у взрослого вид.

В15—16 лет окостеневают и сливаются с диафизом бедра вертелы. К 16—17 годам головка сливается с шейкой. В 18 лет тазобедренный сустав полностью сформирован.

Процесс окостенения в остальных отделах таза продолжается зна­ чительно дольше, чем в тазобедренном суставе (рис. 171, в). На протя­ жении 10—12 лет контур крыла подвздошной кости становится волнис­ тым и мелкозубчатым. Вдоль него на протяжении 12—15 лет цепочкой появляются множественные центры окостенения, сливающиеся между собой в тонкое серповидное образование. Это окостеневает гребень под­ вздошной кости, являющийся апофизом (6). Слияние его с крылом про­ исходит в 18—20 лет. В возрасте 13—15 лет появляются множественные центры окостенения апофиза седалищного бугра в виде серповидного образования (7), тонкой скорлупой окаймляющего бугор. Синостоз апо­ физа наступает в 18—20 лет и происходит неравномерно. Раньше сли­ вается его наружный отдел, а внутренний может оставаться неслившимся до 25 лет.

В 6—7 лет свободное пространство между ветвями лонной и седа­ лищной костей начинает уменьшаться, и в 8—9 лет они сливаются меж­ ду собой. Иногда в месте слияния возникает утолщение наподобие костной мозоли, которое сохраняется в течение 2—3 лет, а затем сгла­ живается. Обычно у взрослых в месте слияния ветвей имеется неболь­ шое сужение. В редких случаях слияние не наступает и между концами ветвей остается небольшой промежуток. Слившиеся ветви лобковых и седалищных костей замыкают запирательные отверстия. Края лонных костей у симфиза до 6—7 лет гладкие, выпуклые, расстояние между ними широкое. Постепенно это расстояние уменьшается, края становят­ ся волнистыми. Вдоль них в возрасте 12—16 лет, а иногда и позже по­ являются множественные добавочные центры окостенения (8), которые сливаются между собой и с остальной костью. В 18—20 лет симфиз приобретает форму, присущую ему у взрослого. К этому времени фор­ мируются и крестцово-подвздошные сочленения. В 12—16 лет рентгено­ логически могут выявляться и непостоянные добавочные точки окосте­ нения. Это центры окостенения у седалищных остей (10), передних запирательных (11) и лобковых бугорков (12) (хорошо выявляются на аксиальном снимке симфиза), передненижних остей (13) подвздошных

315

костей. Центр окостенения передненижней ости округлой или овоидной

Детский таз в целом отличается от таза взрослого меньшими разме­ рами по отношению к размерам всего тела, относительно малым попе­ речным размером крестца и малым его изгибом, малым наклоном таза, относительно малой длиной горизонтальных ветвей лонных костей и бо­ лее широким симфизом, малой вогнутостью и вертикальным положени­ ем подвздошных костей, большей выпрямленностью крестцово-под- вздошных сочленений. В силу всего этого форма входа в малый таз у детей значительно отличается от таковой у взрослых и имеет продолговатоовальные очертания. До 10—12 лет в форме таза отсутствуют и половые различия.

Возрастные особенности тазобедренного сустава у детей обусловли­ вают иные, чем у взрослых, критерии нормальных анатомических взаимоотношений в нем. Эти критерии различны для разных возраст­ ных периодов. Первым и обязательным требованием для такого сужде­ ния является производство одномоментного снимка обоих суставов при совершенно симметричной укладке таза и конечностей с направлением центрального луча на верхний край симфиза. Малейшие погрешности в укладке или в направлении центрального луча могут привести к ошибкам в коксометрии, где расчет ведется на малые цифровые вели­ чины, приобретающие большое клиническое значение. Предложен ряд способов проверки правильности проекции при анализе снимка. Наибо­ лее удобен способ контрольных горизонталей [Воскис X. Я., 1978]. Ос­

ные — через нижние края крестцово-подвздошных сочленений (I), через верхние края запирательных отверстий (И) и через нижние края седа­ лищных бугров (III). Эти четыре линии располагаются параллельно и через равные промежутки. При погрешностях в укладке или в центрации луча происходит смещение указанных линий вверх или вниз с из­ менением расстояния между ними.

Наиболее трудным для рентгеноанатомической оценки является воз­ раст до 1 года, т. е. до появления центров окостенения в головках бедер. Предложены многочисленные методы измерения и расчетов для этого возрастного периода. Наиболее простым является определение так на­ зываемого ацетабулярного индекса — метод Хильгенрейнера [Hilgenreiner, 1934], ориентирующийся на три показателя (рис. 173, б). Основны­ ми ориентирами служат горизонтальная линия, проведенная касательно к нижним полюсам тел подвздошных костей через Y-образные хрящи (АА), и линия, проведенная вдоль контуров костной части свода вертлужной впадины (Б). Угол между этими линиями (та), т. е. угол накло­ на свода вертлужной впадины (угол Хорвата) [Horvath, 1908], равен 25° (по данным ряда других авторов, он колеблется в пределах 20— 30°). Третьим показателем служит перпендикуляр, восстановленный от средней точки верхнего конца диафиза бедра до горизонтальной линии. Это расстояние (h) равно 10 мм, а расстояние от точки пересечения

316

Рис. 173. Ориентиры нормальных анатомических взаимоотношений в тазобедренном су­ ставе детей (схема).

перпендикуляра с горизонтальной линией до наружного края подвздош­ ной кости (х) не превышает 15 мм.

Может быть использован и метод Жебека [Zsebok, 1957]. Ориенти­ ром служит та же горизонтальная линия (АА), а при расчетах исхо­ дят из представления о том, что шеечно-диафизарный угол а незави­ симо от возраста составляет в среднем 125° (рис. 173, в). Для измере­ ния по оси диафиза бедра проводят прямую линию до середины его верхнего конца и к этой точке прикладывают вершиной шаблон угла 125о, одна грань которого располагается вдоль оси бедра. При нормаль­ ных анатомических взаимоотношениях вторая грань этого угла должна пересечь горизонтальную линию у середины Y-образного хряща Не­ пременным условием для этого метода является расположение бедра строго параллельно срединной полости тела. Если это не было соблю­ дено и бедро оказалось отведенным или приведенным, должна быть внесена поправка. Для этого из самой высокой точки верхнего конца бедра опускают перпендикуляр на горизонтальную плоскость и угол В образованный им с осью бедра, добавляют к шеечно-диафизарному углу при отведении или вычитают при приведении. Следует также учитывать,

что, по данным ряда авторов, шеечно-диафизарный угол колеблется в пределах 120-130о.

Дополнительным является и метод Копича [Kopits, 1942] (рис 173 г) при котором наиболее выступающие краевые точки верхнего конца диа-

317

физа бедра соединяют с соответствующими краевыми точками свода вертлужной впадины. Между этими двумя линиями при нормальных соотношениях образуется п р я м о у г о л ь н о е п р о с т р а н с т в о , в ко­ тором проецируется хрящевая головка бедра. На этом же принципе основываются и показатели, предложенные В. И. Садофьевой (1965).

В возрасте старше 1 года, когда появляется точка окостенения и на­ чинает формироваться головка бедра, горизонтальная линия, проведен­ ная через Y-образные хрящи, сначала проходит у верхнего полюса, затем по мере роста пересекает верхний полюс или середину ее. Приобре­ тает значение, так же как у взрослого, перпендикуляр, опущенный кни­ зу от верхненаружного края вертлужной впадины (вертикаль Омбредана). Головка бедра должна находиться кнутри от него. В известной мере имеет значение и линия, проведенная от пограничной линии таза через Y-образный хрящ. Она должна пересечь головку бедра, разделив ее на две почти равные части. С момента появления на снимке «фигуры полумесяца» (4—6 лет) она также становится важным ориентиром (симптом Майковой-Строгановой). До 12—14 лет она пересекается с медиальным контуром шейки бедра, а после наступления синостоза шейки с головкой — с нижним контуром головки. В любом возрасте сохраняет значение непрерывность линии Менарда — Шентона (см. рис. 169).

Все перечисленные графические построения в практической работе чаще всего производятся прямо на снимке, что портит его и не всегда является достаточно точным. Очень удобны сетка-транспортир [Шве­ цов Г. Н., 1978] и сдвоенный планшет-линейка [Шевцова О. А., 1979] из прозрачного оргстекла с нанесенными на них соответствующими ори­ ентирами, которые накладываются на снимок и позволяют производить измерения.

внутренняя и наружная поверхности бедренной кости. Контуры их ров­ ные, гладкие. Просвет костномозгового канала хорошо прослеживается на всем протяжении. В середине диафиза канал суживается и выявля­ ются лишь единичные костные трабекулы. Ближе к метафизам канал расширяется. На его фоне появляется структура губчатого вещества. Толщина коркового слоя, несколько большая по наружной поверхности, в середине диафиза достигает 5—8 мм. В средней трети диафиза про­ слеживается продольно идущий просвет канала питающей артерии.

На б о к о в о м с н и м к е краеобразующими являются передняя и задняя поверхности. Отчетливо определяется выраженный в разной степени изгиб бедренной кости кпереди. Контур передней поверхности гладкий. По заднему контуру, где проецируются обе шероховатые ли­ нии бедра, выявляется в разной степени выраженная (в зависимости от степени развития мускулатуры) волнистость или зубчатость. Корковый слой задней поверхности более толстый, чем передний, пересекается идущим наискось книзу просветом (одним или несколькими) канала питающей артерии.

ГОЛЕНЬ. Являясь гомологом предплечья, голень значительно отли­ чается от него.

Две кости голени — больше- и малоберцовая — прочно связаны меж­ ду собой, перемещение их по отношению друг к другу невозможно

318

(рис. 174, а). Малобер­ цовая кость в образо­ вании коленного суста­ ва (в отличие от лок­ тевого) участия не принимает. Значитель­ но отличается и архи­ тектоника костного ве­ щества суставных кон­ цов.

ра, создает значительный поворот наружу нижнего конца голени по отношению к фронтальной плоскости шейки бедра и зависит от разви­ тия мускулатуры, характера походки, профессии и пр.

Большеберцовая кость имеет 3 края и 3 поверхности. Передний край в виде слегка S-образно изогнутого гребня проступает под кожу и ввер­ ху заканчивается бугристостью большеберцовой кости, являющейся апофизом. Межкостный край заострен, обращен кнаружи в сторону малоберцовой кости и служит местом прикрепления межкостной пере­ понки. Внутренний край выражен незначительно. Передненаружная, передневнутренняя и задняя поверхности служат местами прикрепления мышц. На задней поверхности в верхней трети ее находятся отверстие и канал питающей артерии.

Малоберцовая кость — тонкая, также неправильно трехгранной фор­ мы трубчатая кость, тело которой, как и большеберцовой, несколько скручено по оси и дугообразно изогнуто кзади. Располагается в голени латерально. На теле различают 3 края — передний, задний и межкост­ ный и 3 поверхности — внутреннюю, наружную и заднюю. Межкостный край обращен в сторону большеберцовой кости. К нему прикрепляется межкостная перепонка. На задней поверхности на границе средней и нижней трети находятся отверстие и канал питающей артерии.

Кости голени связаны между собой вверху межберцовым сочленени­ ем, а на протяжении диафизов соединены толстой межкостной перепон-

319

кой, натянутой между обращенными друг к другу межкостными краями их (рис. 174, в). Волокна перепонки (синдесмоз) идут сверху вниз и кнаружи от большеберцовой к малоберцовой кости. В нижнем отделе они более мощные.

Верхний конец большеберцовой кости значительно раструбообразно расширен и образует 2 массивных мыщелка — внутренний и наружный. Боковые поверхности их шероховаты, а на верхних располагаются 2 вогнутые суставные площадки. Суставные поверхности их неправиль­ но овоидной формы (внутренняя несколько глубже и больших разме­ ров) служат для сочленения с мыщелками бедра. Они разделены меж­ ду собой шероховатым межмыщелковым возвышением, в котором раз­ личают 2 межмыщелковых бугорка — внутренний и наружный, где при­ креплены хрящевые мениски, межмыщелковые ямки (или поля) между ними — переднюю и заднюю, где прикрепляются внутрисуставные кре­ стообразные связки. Снаружи суставные площадки окаймлены несколь­ ко выступающим подсуставным краем. Ниже его на наружном мыщелке (больше кзади) располагается небольшая суставная площадка для го­ ловки малоберцовой кости.

Верхний конец малоберцовой кости расширен в головку, наружный сегмент которой заострен и вытянут в верхушку головки, а на внутрен­ ней поверхности располагается небольшая суставная площадка для сочленения с большеберцовой костью.

Нижний конец большеберцовой кости утолщен, имеет неправильно четырехугольную форму. Его внутренний сегмент вытянут книзу в виде конусовидного отростка — внутренней лодыжки. На задней поверхности метаэпифиза и внутренней лодыжки располагается глубокая лодыжковая борозда, у конца которой образуются выемка и задний выступ ло­ дыжки. В борозде проходят сухожилия сгибателей стопы, огибающие внутреннюю лодыжку. На боковой (наружной) поверхности располага­ ется небольшое шероховатое углубление — вырезка для соединения с малоберцовой костью. Задний край утолщен, значительно проступает кзади и получил название задней, или третьей, лодыжки (malleoulus tertius). На нижней поверхности располагается несколько вогнутая пло­ щадка для сочленения с блоком таранной кости. Она почти под прямым углом (переходит на внутреннюю поверхность внутренней лодыжки, не­ много не достигая ее верхушки. В этом месте на верхушке образуется ступенчатая выемка.

Нижний конец малоберцовой кости значительно булавовидно утол­ щен и образует наружную лодыжку. На ее боковой (внутренней) сто­ роне располагается плоская суставная площадка для сочленения с бло­ ком таранной кости, также не доходящая до самого конца верхушки лодыжки, а выше нее шероховатая поверхность — место соединения с большеберцовой костью.

Нижний конец малоберцовой кости проступает значительно ниже конца большеберцовой и соединяется с ней соединительнотканным со­ единением — межберцовым синдесмозом. Вместе они образуют костную вилку — суставную впадину для голеностопного сустава.

Коленный сустав. Коленный сустав соединяет бедро с голенью. В нем принимают участие бедренная и большеберцовая кости и добавочная сесамовидная кость — надколенник. Суставные поверхности эпифизов бедра (мыщелков) и большеберцовой кости не соответствуют друг другу по кривизне (неконгруэнтны), и это восполняется 2 хрящевыми прокладками — менисками, располагающимися между ними внутри су-

320

бедренная кость распилена в сагиттальной плоскости на уровне межмыщелковой ям­ ки; г — сагиттальный распил сустава.

става (рис. 175, а, б, в). Внутренний (1) и наружный (2) мениски имеют неправильно серповидную форму. Их периферические края утолщены до 5—7 мм. Они повторяют конфигурацию верхнего края суставной площадки большеберцовой кости (подсуставного края) и прочно сращены с суставной сумкой. Внутренние края, обращенные в полость сустава, свободны. Они заострены так, что в сечении мениски имеют трехгранную форму. Передние и задние концы менисков специ­ альными связками прикреплены к бугоркам межмыщелкового возвы-

321

шения большеберцовой кости. Спереди мениски связаны поперечной связкой (3) между собой и 2 (передней и задней) менискобедренными связками — с бедром. Передняя связка (4) идет от внутреннего мениска к внутренней поверхности наружного мыщелка бедра, а задняя (5) — от наружного мениска к внутренней поверхности внутреннего мыщелка, располагаясь рядом и сопровождая крестообразные связки.

Две мощные крестообразные связки — передняя и задняя — находят­ ся внутри сустава и берут начало в межмыщелковой ямке бедра. Пе­ редняя связка (6) начинается от внутренней поверхности наружного мыщелка, идет кпереди вниз и медиально и прикрепляется к передней ямке шероховатой возвышенности большеберцовой кости. Задняя связка (7) более мощная, начинается на наружной поверхности внут­ реннего мыщелка, идет кзади вниз и латерально и, перекрещиваясь с передней, прикрепляется к задней ямке шероховатой возвышенности большеберцовой кости. Между связками заложена синовиальная сумка. Таким образом, все пространство в центре сустава занято внутрисус­ тавными связками.

Мениски, прикрепленные периферическими краями лишь к капсуле сустава, обладают определенной степенью подвижности. Благодаря эластичности хряща их толщина может меняться в зависимости от на­ грузки (уплощаться в положении стоя). Их поверхности — верхняя во­ гнутая и нижняя уплощенная — соответствуют кривизнам суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости.

Эти три фактора (форма, эластичность и подвижность менисков) обеспечивают конгруэнтность суставных поверхностей в любом положе­ нии коленного сустава. Мениски, кроме этого, играют и роль буферов при резких движениях и толчках.

Анатомическое строение суставной сумки коленного сустава имеет значительные особенности. На бедре она прикрепляется спереди на 4—5 см выше края суставной поверхности, затем по мыщелкам опуска­ ется ниже и сзади прикрепляется по краю межмыщелковой ямки. Та­ ким образом, большой участок передней и боковых поверхностей ниж­ него конца бедра оказывается внутри сустава и покрыт сверху надкост­ ницы синовиальной оболочкой. На большеберцовой кости суставная сумка прикрепляется тотчас ниже подсуставного края ее. В переднюю стенку суставной сумки включен надколенник, прочно сращенный с ней по краю его суставной поверхности. Фиброзная капсула сустава под­ креплена многочисленными связками, из которых наиболее развиты боковые, и главным образом сухожилиями мышечных массивов бедра и голени, которые в нее вплетаются. Из них особое значение имеет сухожилие четырехглавой мышцы бедра (разгибателя голени). Оно прикрепляется к верхнему полюсу надколенника (к его основанию), оплетает спереди надколенник, срастаясь с его надкостницей, и, продол­ жаясь ниже от его верхушки в виде собственной связки надколенника, прикрепляется к бугристости большеберцовой кости.

В значительном числе случаев (11—16%) в коленном суставе име­ ется II сесамовидная кость — фабелла описанная еще Везалием, кото­ рая заключена в сухожилие чаще всего наружной головки икроножной мышцы и иногда сочленяется с задней поверхностью наружного мы­ щелка бедра. В редких случаях она заключена в сухожилие внутренней головки, и крайне редко их бывает две.

Синовиальная оболочка, выстилающая полость сустава, по протя­ женности значительно превышает фиброзную капсулу и образует внут-