Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

тив III и IV пястных костей. Сначала они округлые и почти одинако­ вые по размерам, но головчатая кость быстро обгоняет крючковатую,

них нет строго определенной последовательности в порядке возникнове­ ния центров окостенения. Они могут появляться разбросано в одном ряду и через ряд. Центры окостенения головок имеют округлую форму, оснований и эпифиза луча — дискообразную. В 3—6 лет выявляются центры окостенения в полулунной кости (7), в кости-трапеции (9) и трапециевидной кости (10). В 7—10 лет возникают центр окостенения для эпифиза локтя (2) и иногда добавочный для его шиловидного от­ ростка (3). Во всех центрах окостенения хорошо выражена губчатая структура. В 10—12 лет определяется гороховидная кость (И), форми­ руется крючок крючковатой. Все кости запястья начинают приобретать присущую им у взрослого форму. В 12—16 лет уже имеются постоян­ ные сесамовидные кости (15) в пястно-фаланговом суставе I пальца (непостоянные сесамовидные могут появиться и позже). Наличие горо­ ховидной и сесамовидных костей свидетельствует о завершении опреде­ ленного этапа в развитии скелета, связанного с наступлением полового созревания. К 16 годам лучезапястный сустав, запястье и пястье сфор­ мированы. С 13—15 до 20—22 лет в определенной последовательности происходит процесс синостозирования. Первым наступает синостоз в

в эпифизе луча (20—22 года).

Состояние окостенения нижнего отдела верхней конечности являет­ ся как бы в о з р а с т н ы м к а л е н д а р е м . Оно позволяет судить о ходе развития ребенка и выявлять те или иные отклонения в нем.

В ряде случаев в процессе окостенения кисти :в пястных костях, зна­ чительно реже в фалангах, наряду с основными возникают добавочные эпифизы (псевдоэпифизы) на другом конце кости, т. е. в основании пястных костей или в головках фаланг. Добавочные эпифизы очень вариабельны по размерам, форме и количеству. Они могут быть несимметрично выраженными в обеих конечностях, могут быть одиночными (чаще в I пястной кости) или наблюдаться в нескольких костях. Они могут быть мелкими, но иногда по размерам даже превышают основной эпифиз. Некоторые из них полностью отделены от диафиза, но чаще слиты с ним на том или ином протяжении и отделены лишь небольши­ ми насечками (рис. 154).

По вопросу о причинах возникновения добавочных эпифизов в ко­ ротких трубчатых костях высказываются различные мнения. Одни ав­ торы, ссылаясь на наличие вторых эпифизов у ряда животных, ищут ответ в особенностях филогенеза, другие {'Рохлин Д. Г., 1957] считают их результатом эндокринных влияний. Наличие добавочных эпифизов не влияет на общий ход формирования кисти. Их синостозирование на­ ступает не позднее, чем основных, но в некоторых случаях наличие добавочного эпифиза может вызвать деформацию соответствующей ко­ сти — ее искривление или укорочение.

283

Рис. 154. Варианты псевдоэпифизов (а, б).

Кисть как целое. Кисть человека в филогенетическом отношении яв­ ляется наиболее «молодой» формацией его скелета. В процессе ее фор­ мирования в эмбриональном периоде часто встречаются многочисленные отклонения как резко выраженные, легко определяемые клинически уже при рождении, так и незначительные, выявляемые впоследствии и часто только при рентгенологическом исследовании. Эти отклонения могут выражаться в увеличении количества костных элементов кисти в раз­ личных вариантах и сочетаниях, начиная от появления сверхкомплект­ ных пальцев (которые могут быть со всеми компонентами кистевого луча, т. е. с пястной костью и всеми фалангами или с какой-то частью его, чаще только фалангами). Иногда это проявляется значительным расщеплением (раздвоением) ногтевых фаланг, придающим им форму клещей, или увеличением числа фаланг (например, трехфаланговый I — палец или четырехфаланговые II — V пальцы). Часто встречаются добавочные сесамовидные косточки, сверхкомплектные кости запястья. Значительно реже наблюдаются уменьшение числа костных элементов кисти (также в различных сочетаниях и выраженности), уменьшение величины пальцев или отдельных их частей и слияние костей между со­ бой. Этой проблеме посвящена обширная литература [Дьяченко В. А., 1954; Рохлин Д. Г., 1957; Косинская И. С, 1966, и др.]. Мы остановимся

284

лишь на некоторых вопросах, имеющих значение при рентгеноанатомическом исследовании.

Форма и пропорции кисти очень вариабельны. Даже у одного и того же человека правая кисть отличается от левой. Кисть может быть длин­ ной и узкой или короткой и широкой, что в известной степени соответ­ ствует конституциональному типу человека, но может изменяться под влиянием функции (профессия, спорт). Кисть пианиста и кисть молото­ бойца значительно различаются по ширине. Варьирует и длина паль­ цев. Различают ульнарный и радиальный типы кисти. При том и другом самым длинным является средний (III) палец, но при ульнарном типе второе место по длине занимает IV, а при радиальном — II палец. У взрослых чаще встречается ульнарный тип, в первые годы жизни — радиальный. Варьирует и длина фаланг пальцев. Обычно средняя фа­ ланга короче проксимальной, но длиннее дистальной. В то же время средняя фаланга может быть равна ей или даже несколько короче ее. Наряду с этим встречается резкое укорочение одной или нескольких

Рис. 155. Варианты кисти (а—г).

285

фаланг (гипофалангия, брахифалангия), а также укорочение отдельных пястных костей (гипометакарпия, брахиметакарпия). Такие укорочения асимметричны (часто только в одной кости), объясняются ранним на­ ступлением синостозов изолированно в какой-то из ростковых зон. На­ ряду с этим встречается уменьшение размеров всех костей пальца (микродактилия, брахидактилия). Чаще всего это касается V луча (рис. 155, а) как наименее стойкого в филогенезе. Встречается и клинодактилия V луча — некоторая девиация пальца в лучевую сторону из-за скошенности оснований средней и особенно ногтевой фаланг (рис. 155, б) или камптодактилия с дугообразным искривлением в тыльную сторону. Эти изменения чаще всего бывают симметричными.

В ряде случаев наблюдаются слияние — конкресценция (синкарпия, блокирование отдельных костей между собой), неправильно называе­ мая врожденным синостозом (термин «синостоз» обозначает физиоло­ гическое слияние диафиза с эпифизом или апофизом в процессе остеоге­ неза). Слияние костей предплечья (радиоульнарный синостоз) влечет за собой выраженную потерю функции, в то время как конкресценция костей запястья может ничем не проявляться. Чаще всего встречается слияние полулунной с ладьевидной, ладьевидной с трапециевидной, крючковатой с головчатой (рис. 155, в), реже костей запястья с основа­ ниями пястных костей (рис. 155, г). Сверхкомплектные кости запястья, как и предплюсны, известны очень давно. Еще в 1900 г. Pfitzner деталь­ но изучил их на большом анатомическом материале и составил наиболее подробную группировку всех встречающихся добавочных костей. Хотя эта группировка громоздка и необычайно детализована, в ней систе­ матизированы все добавочные костные образования, которые могут встретиться в запястье (независимо от их спорного генеза), она по­ могает при рентгенологическом исследовании.

Все добавочные кости группируются по отношению к 8 основным костям запястья следующим образом.

286

Рис. 156. Добавочные кости кисти.

А — с ладонной стороны; Б — с тыльной стороны.

эмбриологических данных, считают не анатомическими вариантами, а следствием травм или микротравм, полученных как в период форми­ рования кисти, так и после него и протекающих без клинических про­ явлений.

Из сверхкомплектных костей запястья чаще всего встречаются: naviculare bipartita — двойная ладьевидная кость (Iа, б), centrale или centrale bipartita — центральная или двойная центральная кость (1, 2), radiale externum — наружная лучевая кость (3), epilunatum — надполулунная кость (4), hypolunatum — подполулунная кость (5), ulnare exter­

свободный конец шиловидного отростка локтевой кости (24).

Именно эти одиннадцать костей большинство авторов склонны рас­ ценивать как истинные. С. А. Рейнберг (1964) исключает из них navi­ culare bipartita и ulnare externum, оставляя лишь девять. Brumbach (1921) насчитывает только восемь; В. А. Дьяченко (1954) оставляет только пять, Д. Г. Рохлин (1957) сокращает число истинных сверхкомп­ лектных костей до трех: os centrale (l, 2), trapezoides secundarium (13) и styloid (22).

Сесамовидные кости являются постоянными в пястно-фаланговом суставе I пальца. Их обычно две (ульнарная и радиальная), как ред­ кий вариант — три. Наряду с этим встречаются добавочные сесамо­ видные кости. Чаще всего это межфаланговая сесамовидная кость I пальца. Она располагается с ладонной стороны, очень вариа­ бельна по размерам и форме (см. рис. 152, в). Встречаются добавочные сесамовидные кости и у головок остальных пястных костей, чаще всего

II и V пальцев. Обычно они одиночные, очень редко их бывает по две; крайне редко добавочные сесамовидные кости встречаются в межфаланговых суставах других пальцев. Общее число добавочных сесамовидных костей не превышает восьми. Обычно они располагаются симметрично в обеих кистях.

7

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

В нижних конечностях различают тазовый пояс и свободные отделы, гомологичные таковым верхней конечности. Но в процессе антропогене­ за при переходе к вертикальному положению тела человека выработа­ лись соответствующие приспособления и новые соотношения между отдельными частями нижних конечностей, имеющие важное значение в статике человеческого тела.

Тазовый пояс в отличие от плечевого представляет собой замкнутое кольцо, состоящее из трех костей, неподвижно соединенных между со­ бой в одно целое, а также с туловищем, поэтому является прочной опо­ рой сверху для всего тела, а снизу — для свободных нижних конечно­ стей. Тазовое кольцо, образуя полость таза и замыкая снизу брюшную полость, является вместилищем ряда важных внутренних органов, а у женщин играет большую роль при родах.

У четвероногих полость таза располагается почти в горизонтальной плоскости. При переходе в ортоградное положение с опорой тела только на две конечности таз у человека повернулся так, что вход в малый таз (истинная конъюгата) образовал с вертикальной плоскостью угол 30— 40°, с горизонтальной — 50—60°. Выход из малого таза обращен прямо вниз и несколько кзади в зависимости от степени изгиба крестца (см. рис. 160), а нижний конец копчика и верхний край симфиза оказались расположенными на одной горизонтальной линии. Угол наклона таза зависит от пола (у мужчин он меньше), возраста (у ребенка он больше) и положения человека (в положении сидя наклон таза уменьшается, так как таз опирается на седалищные бугры). Таз, как и крестец, имеет выраженные половые различия, начинающие проявляться уже в под­ ростковом возрасте.

Кроме половых различий, можно наблюдать значительно выражен­ ные индивидуальные особенности таза. Они зависят от роста, массы тела и конституции человека, степени развития мускулатуры, характера осанки и походки, ряда других факторов и выражаются не только в вариантах размеров таза, но главным образом в степени выраженности бугров, гребней и бугристостей, а также в степени наклона таза.

В положении стоя тяжесть тела передается на крестец (верхнюю по­ верхность I крестцового позвонка), который является вершиной свода, образуемого подвздошными костями и передающего силу тяжести на вертлужные впадины и головки бедренных костей, т. е. на свободные

289

Рис. 157. Оси тазового пояса и свободной нижней конечности (схема).

нижние конечности. Таз, опираясь на головки бедренных костей, может балансировать на них (вперед — назад, из стороны в сторону). Такое балансирование ограничено особенностями строения тазобедренных суставов и наличием мощного связочного и мышечного аппарата. В силу этого балансирование вперед — назад происходит в пределах от 40° (спокойная стойка) до 65° (военная стойка), а из стороны в сторону — в виде незначительного поднимания и опускания соответствующей сто­ роны при ходьбе или при стойке с упором на одну ногу.

Свободная нижняя конечность, как и верхняя, состоит из трех от­ делов—верхнего (бедро), среднего (голень) и нижнего (стопа). Эти три отдела гомологичны таковым в верхней конечности, но выполняют иную функцию. Они связаны между собой суставами с разной степенью подвижности, но в общей сложности движения нижних конечностей отличаются меньшим объемом и разнообразием, чем движения верхних. Форма и структура их суставов развивались в соответствии с выполняе­ мой функцией при ортоградном положении человека. Так, коленный

пы образовали прочные своды и полусводы для удержания тяжести тела при стоянии и ходьбе. Объем движений в них во много раз мень­ ше, чем в кисти. Изменились и соотношения суставов между собой. При спокойном стоянии (рис. 157) срединная линия центра тяжести тела

290

(NN) проходит позади линии, соединяющей центры головок тазобедренных суставов (АА), пересекает почти посредине линию, соединяющую плоскости коленных суставов (ББ), и падает на площадь опоры на 5— 7 см впереди линии, соединяющей поперечные оси голеностопных суста­ вов (ГГ).

Ось шейки бедра несколько повернута (скручена во фронтальной плоскости) на 25—35° по отношению к поперечной оси коленного суста­ ва. Механическая ось тазобедренного сустава (АБ) — перпендикуляр, опущенный из центра головки бедра на горизонтальную плоскость, не совпадает с собственной продольной осью бедра (ВБ), вокруг которой бедро также несколько ротировано и изогнуто кпереди. Между осями образуется угол а, равный в среднем 5—7°, но индивидуально вариа­ бельный. Он зависит от длины шейки бедра (АВ) и угла наклона шей­ ки к диафизу (b — шеечно-диафизарный угол), который в среднем рав­ няется 125—127°, но также индивидуально варьирует. При спокойном стоянии механическая ось голени (БГ) является продолжением меха­ нической оси бедра (АБ). Они составляют во фронтальной плоскости одну отвесную линию (АГ), но собственная ось бедра (ВБ) с осью го­ лени (БГ) образует открытый кнаружи угол (у) около 175° (физиоло­ гический valgus), также очень вариабельно выраженный и зависящий от ширины таза (АА) и расстояния между осями бедер (ВВ). При сред­ нем расстоянии между головками бедер 20—25 см колени почти сопри­ касаются внутренними мыщелками и расстояние между стопами мини­ мальное. Чем шире таз (особенно у женщин), тем больше расстояние между головками бедер, тем больше выражены ganu valgum и тем больше расстояние между стопами (Х-образные ноги). У некоторых людей, особенно у детей, наблюдаются обратные соотношения: оси бе­ дер и голеней располагаются под углом, открытым внутрь (genu va­ rum), расстояние между коленями увеличивается до 20 см и более, а стопы сближаются почти вплотную (О-образные ноги). В такого рода соотношениях бедра с голенью играют роль и функциональные факто­ ры, например профессиональные genu varum у наездников.

В сагиттальной плоскости оси голени и бедра в положении стоя на­ ходятся на одной прямой. Но у некоторых людей голень с бедром обра­ зует небольшой угол, открытый кпереди (hiperextensio genu, genu recurvatum). Сложные взаимоотношения между глубокой вертлужной впадиной и шарообразной головкой бедра, между шейкой бедра и его диафизом, торсия бедра с отклонением его оси от механической оси тазобедренного сустава, наклон таза, особенности соотношений сустав­ ных поверхностей длинных костных рычагов, наличие свода стопы — все это в совокупности с особенностями связочного и мышечного аппарата обеспечивает удержание тела в вертикальном положении и передвиже­ ние его в пространстве, т. е. главную функцию нижних конечностей.

ТАЗОВЫЙ ПОЯС

Тазовый пояс состоит из двух парных тазовых костей, спереди со­ единенных между собой лонным соединением; сзади между ними распо­ лагается крестец. Крестец вставлен между двумя тазовыми костями наподобие клина и укреплен мощными межкостными связками, благо­ даря чему туловище своей тяжестью не может сместить его вперед или вниз. Он является «ключом» таза.

291

Рис. 158. Тазовая кость.

а — вид спереди; б — вид с внутренней стороны.

седалищной и лонной. Тела их, срастаясь вместе, образуют на наруж­

утолщенный край (1), который в передненижнем отделе прерывается глубокой вырезкой (2). Эта вырезка продолжается до дна впадины, где, занимая ее середину, располагается округлая площадка — яма верт­ лужной впадины (3). Яма и вырезка имеют шероховатые поверхности. Вырезка служит местом прикрепления внутрисуставной (круглой) связ­ ки головки бедра. Собственно суставная гладкая поверхность распола­ гается лишь по периферии впадины, имеет форму незамкнутого снизу кольца (подковы с более длинной задней половиной), называется полу­ лунной поверхностью и служит для сочленения с головкой бедра (4) (см. «Тазобедренный сустав»). Кпереди от вертлужной впадины в та­ зовой кости находится запирательное отверстие (5), образованное вет­ вями лонной и седалищной костей и закрытое почти полностью запирательной перепонкой. Лишь у верхнего края ее остается небольшая щель, которая вместе с запирательной бороздой лонной кости образует запирательный канал, где проходят одноименные сосуды и нервы.

Подвздошная кость — самая крупная из трех — располагается кверху от вертлужной впадины. В ней различают утолщенное тело (6), обра-

292