Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

Рис. 187. Своды стопы и линии силовых нагрузок. а — продольный свод; б — поперечный свод.

ны для этой цели, а также для перемещения тела в пространстве. Сте­ пень смещаемости отдельных элементов ее по отношению друг к другу минимальная. Выполняя опорную и рессорную функции, стопа приоб­ рела сводчатое строение, присущее только человеку. Ее свод построен по типу полукупола, внутренний край которого приподнят над землей на 5—7 см, а наружный почти целиком опирается на нее. Этот свод создается формой костей, комплекс которых образует твердую основу стопы. Свод стопы фиксируется продольными и поперечными пассивны­ ми и активными стяжками. Пассивные стяжки — это мощные связки, располагающиеся в несколько слоев и заканчивающиеся самым поверх­ ностным крепким и эластичным подошвенным апоневрозом, идущим вдоль всей стопы от пяточного бугра к головкам плюсневых костей. Активные стяжки — это многочисленные мышцы, которые прикрепля­ ются на разных уровнях стопы, перебрасываясь через ее суставы. Свод стопы в целом выпуклый кверху (рис. 187), со стороны подошвы вогнут в двояком направлении: спереди назад — продольный свод и от внут­ реннего к наружному краю — поперечный свод.

Общий продольный свод стопы состоит из 5 лучей. Кзади все они через предплюсну конвергируют к пяточной кости, а спереди каждый опирается на соответствующую головку плюсневой кости. Самый высо­ кий и длинный луч свода — второй, идущий посредине стопы вдоль II плюсневой, промежуточной клиновидной, через середину ладьевид­ ной и таранной к пяточной кости. На этот луч падает и наибольшая

343

нагрузка. Самый короткий и низкий пятый луч. Поперечный свод хоро­ шо выражен лишь в передней части стопы и на уровне головок плюс­ невых костей, которые являются точками опоры для лучей продольно­ го свода, как бы соединяющего спереди все его лучи.

Таким образом, стопа представляет собой двуплечий рычаг с точка­ ми опоры сзади на пяточный бугор (его внутренний выступ), а спереди на головки I и V плюсневых костей. Пальцы стопы опорной функции обычно не несут, но приобретают эту функцию, если встать «на носки» (стопа становится одноплечим рычагом). Ключом сводов стопы являет­ ся таранная кость, которая передает падающую на нее силовую нагруз­ ку на остальные точки стопы. Своды стопы функционально изменчивы. В положении стоя при увеличении давления на стопу они несколько уплощаются и расширяются за счет веерообразного расхождения и про­ движения вперед головок плюсневых костей. Эти колебания («игра свода») могут достигать 5 мм. В положении сидя или лежа стопа при­ ходит в первоначальное состояние.

Стопа имеет также возрастные и индивидуальные особенности. Пра­ вая стопа обычно несколько длиннее, и свод ее выше. Стопа ребенка более супинирована. Когда ребенок начинает ходить, то опирается не на всю стопу, а только на ее наружный край. С возрастом стопа упло­ щается. На форму стопы оказывают влияние функциональные пере­ грузки, спорт и профессия. У тучных людей, у лиц, длительно стоящих на ногах, имеющих дело с тяжестями, много ходящих или бегающих (грузчики, молотобойцы, кузнецы, литейщики, почтальоны, бегуны, прыгуны и др.), свод стопы постепенно уплощается. Форма стопы опре­ деляется не только высотой ее сводов, но и ее общими пропорциями, выражаемыми индексом стопы.

Наибольшая ширина стопы х 100

Индекс стопы Х=

Наибольшая длина Ширина стопы измеряется на уровне головок плюсневых костей, а дли­

на — между концом пятки и концом самого длинного пальца. Обычно самым длинным является II палец («античный» тип), реже I палец («обезьяний» тип). Индекс стопы колеблется в пределах 25—35. Индекс ниже 25 свидетельствует о плоскостопии (см. рис. 196).

При рентгенологическом исследовании голеностопного сустава про­ изводят два стандартных снимка — прямой задний и боковой наружный.

П р я м о й с н и м о к г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а . Прямой задний снимок делают в положении исследуемого лежа на спине. Стопу располагают строго в сагиттальной плоскости (которая проходит через IV палец и пяточный бугор) в положении почти под прямым углом к голени так, чтобы обе лодыжки одинаково выступали по бокам сустава.

На прямом снимке краеобразующими являются боковые поверхности костей, входящих в сустав (рис. 188, а). Отчетливо контурируются нижний метаэпифиз большеберцовой кости с внутренней лодыжкой, наружная лодыжка и блок таранной кости. Остальная часть таранной кости, проекционно суммируясь с другими костями стопы, изображения не дает. Суставная поверхность эпифиза большеберцовой кости покры­ та толстой субхондральной пластинкой, которая почти под прямым уг­ лом переходит на суставную поверхность внутренней лодыжки, где она значительно тоньше. Субхондральная пластинка не достигает верхушки внутренней лодыжки. Последняя представляется в виде небольшого ту­ пого конуса с несколько шероховатыми контурами и поперечно идущей

344

Рис. 188. Прямые снимки голеностопного сустава.

а — правильный снимок; a1 — эффект пересечения; б — снимок с поворотом стопы кнутри; в — добавочная косточка внутренней лодыжки.

у его основания интенсивной линией, отображающей кортикальный слой выемки заднего выступа лодыжки, которая под прямым углом перехо­ дит в тонкий корковый слой метаэпифиза большеберцовой кости. Вер­ хушка внутренней лодыжки находится вне сустава. Внутренняя лодыж­ ка на прямом снимке дает изолированное изображение. Наружная ло­ дыжка проступает значительно ниже внутренней, и вытянута вдоль блока таранной кости, накладываясь внутренним контуром на изобра­ жение эпифиза большеберцовой кости и блока таранной кости, пересе­ кая суставную щель. Там, где изображения берцовых костей наклады­ ваются друг на друга, прослеживается продольно идущая полоса про­ светления, соответствующая межберцовому синдесмозу, у верхнего края которого образуется пикообразный перерыв контура (рис. 188, a1) — проекционный феномен, который может симулировать перелом. Конец наружной лодыжки имеет конусовидную форму и находится вне суста­ ва. Его внутренний контур несколько вогнут и представлен двойной ли­ нией, отображающей дно ямки, где прикрепляется связка, подкрепляю­ щая сустав. Иногда конец лодыжки раздвоен. Наружный контур ее ше­ роховат.

Структура внутренней лодыжки и метаэпифиза большеберцовой кости мелкогубчатая, с более выраженным продольным расположением костных балок в метаэпифизе. Структура конца наружной лодыжки характеризуется более грубыми перекладинами.

Блок таранной кости представляется в виде четырехугольного обра­ зования, покрытого тонкой субхондральной пластинкой, с четкими верх­ ними и боковыми контурами и равномерной мелкогубчатой структурой. Верхний горизонтальный контур несколько вогнут в середине, образуя две выпуклости валов блока; боковые также несколько вогнуты, на­ ружный длинее внутреннего. Рентгеновская суставная щель «а прямом снимке прослеживается лишь в средней и внутренней частях сустава между субхондральными пластинками эпифиза большеберцовой кости и внутренней лодыжки и верхней и внутренней поверхностями таранной кости. Наружная часть сустава не выявляется, так как наружная ло­ дыжка перекрывает изображение таранной кости и поэтому просветле­ ние рентгеновской суставной щели шириной 3—5 мм имеет форму лежа­ чей буквы Г.

На фоне рентгеновской суставной щели, перекрывая ее (а иногда и верхнюю часть блока), проецируется проступающий книзу задний отдел эпифиза больше-берцовой кости — задняя лодыжка. Если задний снимок сделан с небольшим поворотом стопы кнутри, становится видна и наруж­ ная часть сустава между наружной лодыжкой и наружной боковой по­ верхностью блока. Суставная щель при этом принимает форму буквы П (рис. 188, б). Наружный отрезок суставной щели длиннее внутреннего, так как наружная суставная фасетка блока таранной кости, сочленяю­ щаяся с наружной лодыжкой, больше внутренней. На снимке с пово­ ротом стопы изображение наружной лодыжки становится изолирован­ ным и на фоне метафиза большеберцовой кости отчетливее прослежива­ ется просветление, соответствующее межберцовому синдесмозу, для изу­ чения которого снимок делают целенаправленно. Его ширина в среднем равняется 5 мм с колебаниями от 2 до 8 мм. Контуры в большей части мелковолнистые или бугристые.

При наличии добавочных костей у верхушек лодыжек (os subtibiale и os subfibulare) они хорошо выявляются как на прямом, так и на ко­ сом снимке (рис. 188, в; см. рис. 200, а).

346

При правильных анатомических соотношениях в голеностопном су­ ставе на прямом снимке линия, проведенная через середину эпифиза большеберцовой кости, пересекает середину блока таранной (углубле­ ние между валами). Рентгеновская суставная щель имеет одинаковую высоту на всем протяжении.

Б о к о в о й с н и м о к г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а . Боковой наружный снимок голеностопного сустава производят в положении лежа на боку на исследуемой стороне. Конечность несколько сгибают в коленном суставе. Вторую конечность отводят в сторону или приво­ дят к животу.

На боковом снимке краеобразующими являются передняя и задняя поверхности берцовых костей. Обе берцовые кости и обе лодыжки при строго боковой укладке (рис. 189, а) проекционно накладываются одна на другую и на блок таранной кости, перекрывая изображение рентге­ новской суставной щели. Наружная лодыжка длиннее внутренней, и нередко изображение ее верхушки заходит на пяточную кость. Внут­ ренняя лодыжка располагается почти полностью на фоне наружной. В ней определяются передний (больший) и задний (меньший) выступы. Хорошо контурируется задняя лодыжка. Она покрыта тонким корковым слоем, который продолжается на нижнюю дугообразно изогнутую сус­ тавную поверхность эпифиза большеберцовой кости, покрытую толстой субхондральной пластинкой. При пересечении контуров задней лодыж­ ки и передней поверхности малоберцовой кости, так же как на прямом снимке, может образоваться эффект перерыва контуров, симулирующий трещину.

На строго боковом снимке оба вала блока таранной кости полностью накладываются друг на друга и блок представляется в виде выпуклого кверху полушария, покрытого тонкой субхондральной пластинкой. Рент­ геновская суставная щель располагается между субхондральными пластинками эпифиза большеберцовой кости (его средней части) и блока таранной кости, имеет форму равномерной дуги. При небольшом повороте изображение блока раздваивается и щель принимает форму двух пересекающихся отрезков дуги. Малоберцовая кость отводится кзади, и задняя лодыжка в той или иной степени вписывается в ее изо­ бражение. Наружная лодыжка и особенно нижний метадиафиз мало­ берцовой кости с межберцовыми синдесмозами дают более отчетливое изображение. На боковом снимке хорошо прослеживается не только голеностопный сустав и блок таранной кости, но и вся таранная и пя­ точная кости (невидимые на прямом снимке), а также таранно-пяточ- ный, таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы.

Таранная и пяточная кости на боковом снимке представлены как бы в продольном разрезе. В таранной кости отчетливо контурируются, кро­ ме блока, все тело, шейка, головка и задний отросток, который очень вариабелен по форме и размерам (рис. 189, б, в), может частично про­ ецироваться на верхний отдел бугра пяточной кости; у его конца часто располагается добавочная кость — os trigonum (рис. 189, в). Головка таранной кости, выпуклая кпереди, покрыта тонкой субхондральной пластинкой, переходящей на нижнюю поверхность, которая частично накладывается на передний отдел пяточной кости. Кзади головка пере­ ходит в шейку — самую узкую часть таранной кости. Нижняя поверх­ ность тела таранной кости имеет сложную форму и представляется мно­ гоконтурной из-за суперпозиции анатомических деталей таранной и пя­ точной костей.

347

Рис. 189. Боковые снимки голеностоп­ ного сустава.

а — строго боковой; б, в — варианты заднего отростка таранной кости; г — добавочная косточка.

Примерно в середине между нижней поверхностью таранной и верх­ ней поверхностью пяточной костей определяется четко очерченное про­ светление неправильно вытянутой формы, соответствующее sinus tarsi. Его размеры и форма очень вариабельны и зависят как от индивидуаль­ ных особенностей, так и от проекционных условий. Кпереди от него располагается суставная поверхность таранно-пяточно-ладьевидного сустава, кзади — таранно-пяточного. Над просветлением sinus tarsi сверху нависает, перекрывая его, наружный отросток таранной кости, имеющий треугольную форму -с вершиной, обращенной вниз, а снизу выступает в виде массивного прямоугольника sustentaculum tali пяточ­ ной кости.

Рентгеновское изображение наружного отростка и особенно susten­ taculum tali, так же как sinus tarsi, сильно варьирует и зависит глав­ ным образом от проекционных условий. Так, при наклоне стопы в по­ дошвенную сторону sustentaculum tali полностью вписывается в изобра-

348

Рис. 190. Варианты изображения sinus tarsi и sustentaculum tali в зависимости от на­ клона стопы.

жение пяточной кости и представляется на ее фоне интенсивно очерчен­ ным вытянутым овалом разных размеров, а наружный отросток таран­ ной кости перекрывает просвет sinus tarsi (см. рис. 190, а, б). При повороте стопы в тыльную сторону, наоборот, sustentaculum tali отходит от изображения пяточной кости, проекционно выпячивается и наклады­ вается на изображение как sinus tarsi, так и таранной кости, а наруж­ ный отросток целиком вписывается в изображение таранной кости (см. рис. 19, в, г). От степени поворота стопы зависят различные промежу­ точные варианты между этими двумя крайними типами изображе­ ния.

В пяточной кости отчетливо контурируется ее передний отдел, где спереди располагается суставная поверхность пяточно-кубовидного су­ става, покрытая тонкой субхондральной пластинкой. На протяжении нижней поверхности кость покрыта тонким корковым слоем, контур ко­ торого часто бывает шероховатым (прикрепление связок). Кзади опре-

349

деляется пяточный бугор, покрытый толстым корковым слоем с шерохо­ ватой поверхностью. У верхнего и нижнего полюсов его на границе с телом пяточной кости в разной степени выражены выступы (при боль­ ших размерах они носят название пяточных шпор), обусловленные метапластическим окостенением в местах прикрепления ахиллова сухожи­ лия и пяточного апоневроза. У верхнего полюса бугра в мягких тканях иногда отчетливо контурируется ахиллово сухожилие, а кпереди от него (между ним и телом пяточной кости, иногда распространяясь кверху на 5—6 см) располагается треугольной формы просветление, обуслов­ ленное скоплением жировой клетчатки. Таранная кость на боковом снимке имеет хорошо выраженную губчатую структуру с расположени­ ем костных балок по пересекающимся дугам, идущим от верхнего по­ люса кзади и кпереди. В пяточной кости отчетливо выражено функцио­ нальное распределение костных балок по силовым линиям в виде аркад, радиально расходящихся от верхневнутреннего полюса тела к задней и нижней поверхностям его, вдоль которых костные трабекулы располо­ жены дугообразно.

На боковом снимке отчетливо прослеживается рентгеновская сустав­ ная щель заднего таранно-пяточного сустава в виде несколько дугооб­ разно или S-образно изогнутой полосы просветления шириной 2—3 мм. Пяточно-кубовидный сустав представлен также четко контурируемой, поперечно идущей прямолинейной полосой просветления. Что касается таранно-пяточно-ладьевидного сустава, то он четко контурируется толь­ ко между головкой таранной кости и суставной впадиной ладьевидной, покрытой толстой субхондральной пластинкой. Рентгеновская суставная щель имеет вид дугообразно выпуклой полосы просветления. Она закан­ чивается у нижнего полюса ладьевидной кости соответственно располо­ жению вставочного хряща, а между таранной и пяточной не прослежи­ вается из-за суперпозиции их изображений.

А к с и а л ь н ы й с н и м о к п я т к и . Поскольку пяточная кость дает изолированное изображение только на боковом снимке, для ее изучения делают дополнительно аксиальный снимок, на котором краеобразующими являются боковые поверхности задней части тела и пяточного бугра, вариабельного по форме (рис. 191). Производят и одномоментные сним­ ки обеих пяточных костей, позволяющие изучать их в сравнении.

Для рентгенологического исследования стопы в качестве основных делают два снимка — прямой подошвенный и косой внутренний. Боко­ вой снимок используют для изучения главным образом свода стопы. Дополнительно для изучения ряда анатомических деталей делают косой наружный снимок, аксиальный снимок сесамовидных костей I пальца и прицельные снимки дистальных фаланг.

П р я м о й с н и м о к стопы. Прямой п о д о ш в е н н ы й снимок делают в положении исследуемого как лежа, так и сидя (можно сделать и прямой тыльный снимок, но только в положении лежа). На прямых снимках определяются кости плюсны и фаланг пальцев и все суставы между ними, а также передние отделы предплюсны и плюснепредплюсневые суставы.

На прямом подошвенном снимке (рис. 192) контурируются головка таранной кости, располагающаяся с внутренней стороны, и передний отдел пяточной, лежащей снаружи. Посредине изображения обеих кос­ тей перекрывают друг друга. Передняя поверхность головки таранной кости выпуклая и покрыта тонкой субхондральной пластинкой. Перед­ няя поверхность пяточной несколько седлообразно вогнута, в силу чего

350

Рис. 191. Аксиальный снимок пяточной ко­ сти.

Рис. 192. Прямой снимок стопы.

имеет двойной контур, который перекрывает изображение кубовидной кости. Впереди головки таранной кости располагается ладьевидная кость. Она имеет форму полумесяца. Ее изогнутая, обращенная к таран­ ной кости поверхность покрыта толстой субхондральной пластинкой, а выпуклая обращенная к клиновидным костям — тонкой, на которой обозначаются три фасетки. Боковой (внутренний) конец кости вытянут в массивный отросток — бугристость ладьевидной кости, направленную кзади. Поверхность его шероховата. Размеры вариабельны. Он мо­ жет быть представлен самостоятельной добавочной костью — os tibiale externum, при крупных размерах которой ладьевидная кость как бы раздвоена — naviculare tripartita (см. рис. 199).

Кубовидная кость располагается впереди пяточной у наружного края стопы. Она имеет почти квадратную форму с четырьмя контурами. Три из них соответствуют суставным поверхностям (передняя для сочлене­ ния с основаниями IV—V плюсневых костей, задняя — с пяточной и внутренняя — с наружной клиновидной костями). Все три контура на­ кладываются на изображение соответствующих костей, и суставные щели между ними не дифференцируются, за исключением небольшого отрезка у основания V плюсневой кости. Наружная поверхность кубо­ видной кости несколько выпуклая. Ее контур шероховат и имеет в пе­ реднем отделе в разной степени выраженный ступенчатый выступ, обусловленный бугристостью кубовидной кости, которая в этом месте выхо­ дит на контур. Бугристость располагается на подошвенной поверхности кубовидной кости, окаймляя в виде валика поперечно идущую борозду

351

сухожилия длинной малоберцовой мышцы. На фоне равномерно губча­ той структуры кубовидной кости борозда обусловливает лентовидную полосу просветления, а бугристость — резко подчеркнутую линию. Эта особенность изображения кубовидной кости отчетливей выявляется на косом снимке (см. рис. 195).

Между субхондральной пластинкой задней поверхности кубовидной кости и передней поверхностью пяточной располагается щель пяточнокубовидного сустава, перекрытая изображением пяточной кости. Между субхондральной пластинкой ладьевидной и таранной костей находится щель таранно-ладьевидного сустава (являющегося частью таранно-пя- точно-ладьевидного). Хотя эти два сустава анатомически изолированы, на снимке их суставные щели продолжают одна другую в виде пологой S-образной полосы просветления, несколько большей ширины в меди­ альном отделе, с выпуклостью у таранной кости и вогнутостью у пяточ­ ной. Эта общая полоса просветления представляет собой сустав Шопара (поперечный сустав предплюсны, разделяющий верхний и нижний от­ делы плюсны; см. рис. 185, б). Средняя часть просветления, где схо­ дятся контуры всех четырех костей, образующих его, соответствует расположению бифуркационной связки — «ключа» сустава Шопара.

Кпереди от ладьевидной кости располагаются клиновидные. Из них четко дифференцируется лишь внутренняя (промежуточная и наружная проекционно наслаиваются друг на друга, а наружная еще и на кубо­ видную кость). Между субхондральными пластинками ладьевидной кости с одной стороны и внутренней и промежуточной, а также частично наружной клиновидной кости — с другой располагается дугообразной формы просветление клиноладьевидного сустава, проекционно перекры­ тое внутренней клиновидной и кубовидной костями. Передние контуры клиновидных костей проекционно накладываются на основания I, II и III плюсневых. Суставная щель между ними прослеживается лишь в виде небольших отдельных прямолинейных отрезков. Передний отдел кубовидной кости частично наслаивается на основания IV и V плюсне­ вых костей. Суставная щель между ними также почти не прослежи­ вается.

На прямых снимках отчетливо контурируются плюсневые кости и фаланги пальцев. Краеобразующими у них являются боковые поверхно­ сти. В плюсневых костях основания накладываются друг на друга, и суставные щели между ними не прослеживаются. В диафизах плюсневых костей и проксимальных фаланг отчетливо дифференцируются кор­ ковый слой и костномозговая полость. Структура средних и дистальных фаланг характеризуется грубопетлистым переплетом костных балок. Корковый слой может пересекаться наискось идущими каналами пита­ ющих артерий. У начала этих каналов имеются ступенчатые, бугри­ стые, в разной степени выраженные возвышения. В проксимальных и средних фалангах они обычно располагаются с обеих сторон и дости­ гают наибольших размеров.

Головки плюсневых костей и суставные концы фаланг, как и сус­ тавные щели между ними, представлены раздельно и хорошо диффе­ ренцируются только при их выпрямленном положении. Суставная щель между средней и дистальной фалангами V пальца (реже и IV) может отсутствовать. Размеры и форма бугристостей дистальных фаланг весьма вариабельны. При сильно выраженном подошвенном сгибании пальцев требуются дополнительные прицельные снимки каждого пальца в отдельности на маленьких (зубных) пленках.

352