Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

.pdf
Скачиваний:
1616
Добавлен:
15.04.2015
Размер:
11.88 Mб
Скачать

зующее верхнюю часть вертлужной впадины — ее крышу, а также более плоскую и широкую часть — крыло (7), веерообразно развернутое в переднезаднем направлении. Верхний край крыла — гребень (8) — зна­ чительно утолщен и несколько S-образно изогнут. На нем располагают­ ся параллельно друг другу три шероховатые линии (или губы) — места прикрепления брюшных мышц. Передний конец гребня заканчивается выступом — передневерхней остью (9). Ниже нее, отделенный неболь­ шой подвздошной или полулунной вырезкой, располагается второй, бо­ лее острый выступ — передненижняя ость (10). У заднего конца гребня также имеется выступ — задневерхняя ость (II), а ниже — задненижняя ость (12), от которой начинается большая седалищная вырезка (13). Эти выступы, служащие для прикрепления связок и мышц, как и сам гребень подвздошной кости, легко прощупываются под кожей и являют­ ся нижнебоковой границей мягких стенок живота.

Внутренняя поверхность крыла подвздошной кости в переднем верх­ нем отделе гладкая, изогнутая, образует подвздошную ямку, где при­ крепляется одноименная мышца. У нижней границы ямки проходит дугообразная (или полукружная) линия (14), переходящая в гребешок лонной кости. В задненижнем отделе крыла располагается сложной формы шероховатая ушковидная поверхность для сочленения с крест­ цом (15). Позади ушковидной поверхности находится подвздошная бугристость. (16) — место прикрепления связок.

На наружной, или ягодичной, поверхности крыла подвздошной ко­ сти имеются три шероховатые ягодичные линии для прикрепления одно­ именных мышц.

Седалищная кость. Тело седалищной кости (17) образует задненижний сегмент вертлужной впадины и переходит в суженную и изогнутую почти под прямым углом ветвь, в которой различают верхнюю (18), бо­ лее массивную часть и нижнюю (19), более тонкую, соединенную с нижней ветвью лонной кости. В месте их слияния имеется небольшое сужение (20). Ветви седалищной кости ограничивают снизу и снутри запирательное отверстие. На месте перехода (перегиба) верхней части ветви в нижнюю располагается крупный шероховатый седалищный бу­ гор (21) — место прикрепления связок и мышц.

На заднебоковой поверхности тела седалищной кости между седа­ лищным бугром и краем вертлужной впадины ( у заднего конца полу­ лунной поверхности ее) располагается седалищно-суставная (околосус­ тавная) борозда (22) (в этом месте через нее перебрасывается пучок внутренней запирательной мышцы). На нижней поверхности тела седа­ лищной кости у места слияния его с телом подвздошной кости имеется острый выступ — седалищная ость (23). Книзу между ней и седалищ­ ным бугром располагается малая седалищная вырезка (24), а кверху продолжается по задненижнему краю тела подвздошной кости вплоть до задненижней ости ее большая седалищная вырезка.

Лонная (лобковая)

кость имеет тело (25) и две ветви — верхнюю

(26) (горизонтальную)

и нижнюю (нисходящую) (27), переходящие друг

в друга почти под прямым углом. У перехода на внутренней поверхности нисходящей ветви располагается шероховатый участок — место соеди­ нения с лонной костью второй стороны (28). Тело лонной кости образу­ ет передний (наименьший) сегмент вертлужной впадины. На передневерхней поверхности в месте слияния тел лонной и подвздошной костей образуется подвздошно-лонное возвышение (29). От него непосредст­ венно начинается горизонтальная ветвь, заостренный верхний край ко-

293

Рис. 159. Соединения таза.

а — общий вид (слева — горизонтальный распил: I — симфиза, II — крестцово-под- вздошного сочленения); б — симфиз (фронтальный распил).

торой носит название гребешка лонной кости и впереди (за 2 мм до лобкового сращения) заканчивается лонным бугорком (30) (место при­ крепления пупартовой связки), а сзади продолжается в виде дугообраз­ но изогнутой подвздошной кости. Нижний край горизонтальной ветви также заострен и называется запирательным гребнем (31), в нижнепереднем отделе которого располагается небольшой передний запирательный бугорок (32), а в нижнезаднем — задний запирательный бугорок (33). У нижнего края проходит широкая запирательная борозда (34). Ветви лонной кости ограничивают запирательное отверстие сверху и снутри.

Соединения костей таза. Тазовые кости спереди соединены между собой лобковым (лонным) соединением (симфиз), которое располага­ ется в медианной плоскости тела. Сзади тазовые кости связаны с боко­ выми массами крестца крестцово-подвздошными сочленениями.

Крестцово-подвздошные сочленения (рис.

159, а) — это плоские

суставы, образованные шероховато-бугристыми

ушковидными поверхно­

стями боковых масс крестца и подвздошных костей. Они покрыты хря­ щевыми пластинками, разделенными между собой суставной щелью шириной 1—2 мм. Суставные щели крестцово-подвздошных суставов рас­ полагаются в вертикальной плоскости, наискось спереди назад, образуя между собой открытый кпереди тупой угол, вершина которого лежит далеко позади тела. Величина этого угла индивидуально очень вариа­ бельна, как различна и выраженность бугристости суставных поверхно­ стей. Крестцово-подвздошные суставы имеют прочные суставные сумки, подкрепленные мощными связками. Две из них (парные) — очень корот­ кие, но очень крепкие межкостные крестцово-подвздошные связки (5) располагаются непосредственно позади суставов, заполняя узкие про­ межутки между подвздошными и крестцовыми бугристостями. Они пред­ ставляют собой самый прочный в человеческом теле синдесмоз и явля­ ются как бы продолжением и частью крестцово-подвздошных сочлене­ ний. Прочная связь тазового кольца с туловищем обеспечивается еще

294

рядом парных связок. Это очень мощные пояснично-подвздошные связ­ ки (6), имеющие поперечное направление от LIV и LV гребню под­ вздошной кости, а также передняя и задняя крестцово-подвздошные связки, идущие спереди и сзади вдоль крестцово-подвздошного сочле­ нения (7). Пучки этих связок соединяются между собой и прикрепля­ ются у нижнего конца крестцово-подвздошных сочленений.

Нижний внесуставной конец крестца соединен с тазовыми костями двумя парами очень крепких связок. Две из них идут к седалищным буграм (8), а две прикрепляются к седалищным остям (9) и превраща­ ют большие и малые седалищные вырезки в отверстия (10, 11), через которые проходят мышцы, сосуды и нервы. Эти связки дополняют собой образование стенок тазового кольца.

Симфиз (рис. 159, б) в большей части случаев представляет собой синхондроз, состоящий из пластинок гиалинового хряща и располагаю­ щегося между ними волокнисто-хрящевого диска (1), покрытого сзади и спереди надкостницей, переходящей с одной лонной кости на другую и подкрепленной сверху (2) и снизу (3) фиброзными пучками. В части случаев в толще хрящевого диска имеется разных размеров щель (4) и симфиз представляет собой полусустав.

Таз как целое. Тазовое кольцо подразделяется на большой и малый таз. Малый таз — это полное костное кольцо, образованное крестцом, задненижними отделами подвздошных костей, лонными и седалищны­ ми костями. Большой таз — это полукольцо, имеющее только боковые костные стенки, образованные крыльями подвздошных костей. Граница между большим и малым тазом, или вход в малый таз, проходит по отчетливо определяющейся пограничной терминальной безымянной ли­ нии. Она складывается из верхнего края лонного сочленения гребешков лонных костей, полукружных линий подвздошных костей и выступаю­ щего передневерхнего края крестца, на котором особенно выдается рас­ положенный посредине мыс — promontorium. Нижнее отверстие малого таза называется в ы х о д о м и ограничено нижним концом крестца и копчиком, седалищными буграми с прикрепленными к ним и к седа­ лищным остям мощными связками и лонной дугой, образованной обе­ ими лонными костями (см. рис. 160).

Таз имеет очень большие индивидуальные, возрастные и особенно половые различия. Именно по тазу в основном определяют, принадле­ жит ли скелет мужчине или женщине. Половые отличия играют важную роль в акушерстве и судебной медицине. Различия между мужским и женским тазом у взрослого следующие:

1. В целом таз у мужчин выше и уже, чем у женщин, в силу чего симфиз у мужчин в среднем на 0,5 см выше (длиннее), чем у женщин. Поперечный диаметр малого таза всегда больше продольного, но у женщин преобладание этого размера значительнее, что обусловлено большей шириной крестца и большей длиной горизонтальных ветвей лонных костей.

2. У мужчин полость малого таза имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной вниз и несколько согнутого по кривизне крест­ ца, конец которого (вместе с копчиком) значительно выступает кпере­ ди. Седалищные кости, наоборот, согнуты кзади и внутрь, в силу чего выход из малого таза по окружности меньше, чем вход. Вход же имеет форму «карточного сердца» из-за значительного проступания кпереди промонториума. У женщин полость малого таза приближается по форме к цилиндру. Седалищные кости как бы отогнуты кнаружи, и выход из

295

Рис. 160. Измерение таза (а, б).

малого таза по окружности равен входу, а иногда и превышает вход, который имеет более плавную форму окружности.

3. Особое, в сущности решающее значение имеет разница в форме лонной дуги. Лонной дугой называется угол, образуемый нисходящими ветвями лонных костей и восходящими ветвями седалищных костей с вершиной у симфиза (см. рис. 162, а, б). У мужчин это острый угол в пределах 70—90°, у женщин он гораздо больше (120—140°), причем вершина его плавно закруглена, образуя именно дугу, а не угол. Поло­ вое различие в форме лонной дуги начинает определяться уже с 10— 12 лет. В силу разной формы лонной дуги меняется и форма запирательных отверстий. У мужчин они имеют более вытянутую овальную форму, у женщин их форма приближается к треугольной.

Для определения размеров таза измеряются расстояния между стро­ го определенными точками (рис. 160). Для большого таза наибольшее значение имеют три размера: 1) межостная дистанция — расстояние между обеими верхнепередними остями подвздошных костей (1) (25— 27 см); 2) межгребешковая дистанция — между наиболее удаленными друг от друга концами гребешков подвздошных костей (2) (27—29 см); 3) межвертельная дистанция — между большими вертелами бедренных костей (3) (30—32 см).

В малом тазе измеряют прямые, косые и поперечные диаметры вхо­ да, выхода и полости. Все прямые (переднезадние) диаметры носят название конъюгат.

Увхода измеряют:

1)переднезадний диаметр — между промонториумом и верхним кра­

ем симфиза (анатомическая конъюгата) (4) (11—12 см);

2)расстояние между промонториумом и наиболее выступающей внутрь таза точкой симфиза (5) (гинекологическая, или истинная аку­ шерская, конъюгата, 10—11 см);

3)расстояние между промонториумом и нижним краем симфиза — диагональная конъюгата (6) (12—13 см);

4)поперечный диаметр — между обеими пограничными линиями (7) (12—13 см);

296

Рис. 161. Снимок таза.

5) косые диаметры (правый и левый) — между крестцово-подвздош- ным сочленением одной стороны и подвздошно-лонным возвышением другой (8) (12—13 см);

Увыхода измеряют:

1)переднезадний диаметр — от нижнего края симфиза до верхушки копчика (9) (в зависимости от длины и расположения копчика варьиру­ ет в пределах 10—13 см);

2) поперечный диаметр — между седалищными буграми (10—12 см).

Вполости малого таза измеряют:

1)переднезадний диаметр — от центра крестца между II и III по­ звонками до середины симфиза (10) (12—13 см);

2)поперечный диаметр — между центрами вертлужных впадин (11) (12—13 см);

3)косые диаметры (правый и левый) —от заднего конца крестцовоподвздошного сочленения одной стороны до центра запирательной пе­ репонки другой (12—13 см).

Из всех перечисленных размеров (взяты средние для женского таза цифры) наибольшее значение имеют акушерская, или истинная, конъюгата и поперечные диаметры. Если соединить средние точки всех конъюгат малого таза, получится дугообразная (соответственно вогнутой по­ верхности крестца) линия, которая называется проводной осью таза, или направляющей линией (12), так как она обозначает путь, который совершает головка плода при родах.

П р я м о й з а д н и й с н и м о к т а з а . Основным

снимком

при рент­

генологическом исследовании таза является прямой

задний

обзорный

снимок в положении лежа на спине с вытянутыми ногами.

 

На обзорном снимке таза (рис. 161) получается

изображение ниж­

них поясничных позвонков, крестца и копчика, обеих тазовых костей,

297

обоих крестцово-подвздошных сочленений и симфиза, а также обоих тазобедренных суставов с верхними отделами (бедер. При правильной укладке исследуемого линия, проведенная через середину крестца и коп­ чика, делит полость таза пополам и проходит по центру симфиза. Запирательные отверстия имеют одинаковую форму. На снимке четко оп­ ределяется пограничная линия — вход в малый таз, которая при нор­ мальных анатомических взаимоотношениях между частями тазового кольца представляет собой сплошную линию, плавно продолжающуюся с одной половины таза на другую. Вдоль этой линии отчетливо выявля­ ется корковый слой.

Форма входа в малый таз на прямом заднем снимке может иметь многочисленные промежуточные варианты между двумя крайними по­ ловыми разновидностями — мужского и женского таза.

Тазовые кости на прямом заднем снимке в отдельных своих частях проекционно искажаются или суперпонируются. Крыло подвздошной кости вследствие своего изгиба на снимке кажется значительно укоро­ ченным. Задняя часть гребня и задневерхняя ость накладываются на боковые массы крестца. Задненижняя ость составляет нижнюю часть крестцово-подвздошного сочленения. Передневерхняя ость образует наиболее латерально выступающий край крыла, а передненижняя едва контурируется над верхним краем вертлужной впадины. Тело подвздош­ ной кости образует «крышу» вертлужной впадины (см. «Тазобедрен­ ный сустав). На фоне крыла подвздошной кости, в его нижней части не­ редко прослеживаются линейные полосы просветления — каналы пи­ тающих сосудов, а на структурных снимках видны трабекулы губчатого вещества, расположенные по силовым линиям, идущим от ушковидных поверхностей к крышам вертлужных впадин. В редких случаях крыло подвздошной кости в области подвздошной ямы бывает настолько тон­ ким, что определяется участок гомогенного просветления или даже де­ фект костной структуры. Тела лонной и седалищных костей, образуя задненижнюю и переднюю части вертлужной впадины, проекционно ча­ стично накладываются друг на друга, и в этом месте получается тенеобразование в виде незамкнутой сверху петли («фигура слезы»). Эти фигуры расположены симметрично, имеют одинаковую форму с обеих сторон и играют важную роль при изучении вертлужной впадины (см. «Тазобедренный сустав»). Ветви лонных и седалищных костей и окаймленные ими запирательные отверстия отчетливо изображаются на прямом заднем снимке. В местах слияния ветвей часто имеется некоторое сужение (перехват) с более грубым переплетом костных балок. В очень редких случаях, когда слияние не наступает, в этих местах прослежива­ ется светлый промежуток. Форма и размеры запирательных отверстий варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей таза, а так­ же от проекционных условий. Отчетливо определяется седалищный бу­ гор, имеющий в различной степени шероховатую поверхность, а на уровне середины вертлужной впадины в той или иной степени выявля­ ется направленная в сторону таза седалищная ость. На горизонтальной ветви лонной кости в части случаев определяются бугорок лобковой кости и передний запирательный бугорок в виде небольшого выступа в сторону запирательного отверстия. Чаще по нижнему контуру лонной кости выявляется только полоска склероза, которая служит отображе­ нием как бугорков, так и запирательного гребня. Боковой снимок таза из-за большой суперпозиции анатомических образований дает лишь об­ щее представление о конфигурации таза и размерах его и делается

298

лишь в специальных, в основном в акушерских целях. По прямому и боковому снимкам производят все измерения таза.

С н и м к и с и м ф и з а . Лонное соединение — симфиз — на прямом заднем снимке дает изображение в виде полосы просветления. Форма, высота и ширина этой полосы зависят не только от индивидуальных особенностей, но и от проекционных условий. Для исследования симфи­ за предпочтительно делать передний снимок (в положении лежа на жи­ воте), так как при этом изображение на снимке больше соответствует истинным размерам симфиза (рис. 162, а, б). Форма промежутка меж­ ду лонными костями укладывается в следующие 6 вариантов: прямая, треугольная (вершиной вверх или вниз), линзообразная (двояковыпук­ лая, двояковогнутая) и S-об.разная (рис. 162, в). Независимо от формы и размера промежутка (щели) критерием для суждения о нормальных анатомических взаимоотношениях в симфизе служат верхние точки его. Они должны находиться на одном уровне (в этом месте пограничная линия таза с одной половины плавно переходит на другую). Контуры нисходящих ветвей лонных костей, между которыми располагается щель симфиза, обычно шероховаты и окаймлены склерозированной по­ лоской разной ширины. Нижний конец симфиза является вершиной лон­ ной дуги, плавной у женщин и заостренной у мужчин.

При исследовании симфиза может быть сделан дополнительный ак­ сиальный (или полуаксиальный) снимок в полусидячем положении ис­ следуемого с направлением центрального луча сверху вниз (рис. 162, г). На аксиальном снимке щель симфиза располагается в плоскости, пер­ пендикулярной плоскости прямого снимка (как бы в горизонтальном сечении), и щель представляется значительно укороченной. Укорочено также запирательное отверстие, но очень четко контурируется запирательный гребень и хорошо выявляются бугорок лонной кости и перед­ ний запирательный бугорок (место прикрепления пупартовой связки), очень вариабельные по форме и размерам. Задний запирательный буго­ рок на таком снимке изолированно выявляется не всегда. Чаще он ви­ ден на прямых снимках (лучше при небольшом повороте таза).

С н и м к и к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н ы х с о ч л е н е н и й . Крест- цово-подвздошные сочленения прослеживаются на прямом заднем снимке таза (как обзорном, так и специальном снимке крестцово-под- вздошной области), но в силу того что суставные щели их расположе­ ны косо по отношению к сагиттальной полости тела (а следовательно, и к центральному лучу), суставные поверхности крестца и подвздош­ ных костей, накладываясь друг на друга, дают общее изображение чаще всего в виде двух изогнутых полос просветления, окаймляющих сложную фигуру вытянутого ромба или овала (рис. 163, а, б). В этих случаях наружная полоса просветления соответствует переднему отделу сустава, а внутренняя — заднему. Поскольку степень скошенности сус­ тавных поверхностей, их протяженность и бугристость очень вариабель­ ны (могут быть различными справа и слева и даже на протяжении верхней и нижней частей одного и того же сустава), их рентгеновское изображение варьирует в значительных пределах и может представ­ ляться в виде незамкнутой петли или даже быть почти прямолинейным. Наиболее отчетливо суставная щель и субхондральные пластинки пред­ ставлены в нижнем отделе сустава. В верхнем же отделе, который яв­ ляется отображением не самого сустава, а синдесмоза, между крестцо­ вой и подвздошной бугристостями, проекционно также накладывающи­ мися друг на друга, собственно суставной щели уже нет, но может

299

Рис. 162. Снимки симфиза.

а — женского; б — мужского; в — варианты формы симфиза (схема); г — аксиальный снимок.

Рис. 163. Прямые снимки крестцово-подвздошных сочленений.

а, б — варианты сочленений; в — добавочный крестцово-подвздош- ный сустав; г — варианты околосуставной борозды.

прослеживаться, продолжающая ее, полоса просветления, соответствую­ щая синдесмозу.

У нижнего края крестцово-подвздошного сочленения в части случаев (около 10%) имеются выемки на нижнезаднем крае подвздошной кос­ ти (у пограничной линии), глубина и протяженность которых очень вариабельны. Они могут иметь форму глубокой вырезки с вытянутыми, заостренными краями или располагаться на добавочном костном вы­ росте (ряс. 163, г). Обычно они двусторонние, но могут иметь разную выраженность на каждой стороне. Эти выемки иногда располагаются на крестце. Они получили название околосуставной (предушковидной) борозды, хотя как анатомическое образование не включены в Париж­ скую анатомическую номенклатуру. Рентгенологически они хорошо выявляются и требуют правильного толкования. Этот анатомический вариант связан с очень глубоким внедрением в кость отдельных пучков подвздошно-крестцовых связок в месте их прикрепления у нижнего конца крестцово-подвздошного сочленения.

Рентгенологически определяется и еще один анатомический вариант этой области — добавочный крестцово-подвздошный сустав. Он встре­ чается в 14—17% случаев как с одной, так и с двух сторон. Добавочный сустав располагается кзади от основного и под углом к нему. Он обра­ зуется между задней верхней остью подвздошной кости и участком на­ ружного гребня крестца на уровне II крестцового отверстия (рис. 163, в). Для более детального изучения крестцово-подвздошных сочленений

Рис. 164. Косые снимки крестцово-подвздошных сочленений (а, б).

302