Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

Рис. 78. Полость носа.

а — сагиттальный распил (вид на боковую стенку); б — отверстия околоносовых пазух (схема); в — фронтальный распил (вид сзади).

Между носовой перегородкой и краями раковин с обеих сторон остается узкое пространство, называемое общим ходом носа. Под каж­ дой раковиной образуются продольно идущие парные носовые ходы — верхние, средние и нижние. В них открываются все околоносовые па­ зухи, а также ячейки решетчатого лабиринта (рис. 78, б). Верхние но­ совые ходы короче и уже остальных, располагаются только в заднем отделе полости, достигая клиновидно-небного отверстия, открывающе­ гося в крылонебные ямки (1). В эти ходы открываются задние ячейки решетчатого лабиринта (2) и над верхней носовой раковиной у заднего ее конца (в клиновидно-решетчатый карман) — отверстия клиновидной пазухи (3). В средние ходы, которые значительно длиннее и шире, че­ рез решетчатую воронку открываются лобные пазухи (4) и передние ячейки решетчатого лабиринта (5), а также его средние ячейки (6),

153

верхнечелюстные пазухи (7). Нижние носовые ходы между нижними раковинами и дном носовой полости самые длинные и широкие. В их переднем отделе открываются слезно-носовые каналы. Дно носовой по­ лости образовано верхней поверхностью твердого неба, отделяющего носовую полость от ротовой.

Твердое небо ограничивает полость рта сверху, спереди и с боков. Пе­ редняя (большая) часть твердого неба образована небными отростка­ ми верхних челюстей, задняя (меньшая) — горизонтальными пластин­ ками небных костей. Спереди и с боков небо ограничено альвеолярны­ ми отростками верхних челюстей. Посредине твердого неба проходит срединный шов, соединяющий его правую и левую половину, а ближе кзади его пересекает поперечный шов, соединяющий небные отростки челюстей с горизонтальными пластинками небных костей. У переднего конца срединного шва расположены добавочные резцовые кости (ко­ торые и у взрослого могут остаться несиностозированными) и отвер­ стия (1—2) резцового канала, который ведет в передний отдел носо­ вой полости и открывается на дне ее 2 отверстиями по бокам носового гребня.

В задненаружном отделе неба располагаются большие небные от­ верстия и 1—2 малых небных отверстия; все они служат для прохож­ дения сосудов и нервов. Задний свободный край твердого неба образу­ ют нижние стенки хоан.

Г л а з н и ц ы , и л и о р б и т ы , — парные полости, где помещается орган зрения с его сосудами, нервами, мышцами и слезной железой, располагаются по бокам от верхней части носовой полости, книзу от боковых частей передней черепной ямы и кпереди от боковых частей средней черепной ямы. По форме они приближаются к четырехуголь­ ной усеченной пирамиде, вершиной направленной кзади и медиально так, что их оси сходятся на уровне турецкого седла. Основание пира­ миды, обращенное наружу, образует вход в глазницу и имеет круглые края (рис. 79, а) — надглазничный и нижнеглазничный. В глазнице различают четыре стенки: верхнюю, или крышу, нижнюю, или дно, на­ ружную и внутреннюю.

Верхняя стенка образована глазничной частью лобной кости (1), а задний ее участок — малым крылом клиновидной кости (2). Наруж­ ная стенка в заднем отделе образована глазничной поверхностью боль­ шого крыла клиновидной кости (3), в переднем — глазничной поверх­ ностью скуловой кости (4). Нижней стенкой являются глазничная по­ верхность скуловой кости, глазничная поверхность верхней челюсти (5)' и сзади глазничный отросток небной кости (6). Внутренняя стенка об­ разована слезной костью (7), глазничной пластинкой решетчатой ко­ сти (8) и латеральной поверхностью тела клиновидной кости (9). У вершины пирамиды в верхневнутреннем углу глазницы, на границе верхней и боковых стенок располагаются отверстие зрительного канала (10) и широкая короткая верхнеглазничная щель (11), которыми глаз­ ница сообщается со средней черепной ямой.

В нижнем углу, на границе боковой и нижней стенок, между краями большого крыла и нижней челюсти, доходя до скуловой кости, распо­ лагается продольно узкая и длинная нижнеглазничная щель (12), сое­ диняющая глазницу с подвисочной и крылонебной ямками. Подвисоч­ ная (13) и крылонебная (14) ямки с крыловидно-небным отверстием,

154

Рис. 79. Глазница.

а — вид спереди; б — вид сбоку (скуловая дуга удалена, видны крылонебная, подви­ сочная и височная ямки).

соединяющим ее с носовой полостью (15), располагаются кзади и кни­ зу от глазницы. Снаружи глазница граничит с височной ямкой (16), которая отделена от подвисочной подвисочным гребешком клиновидной кости (17). На дне глазницы начинается бороздой нижнеглазничный канал, открывающийся на наружной поверхности верхней челюсти (18). Через него в стенке глазницы проходят сосуды и нервы. На внутрен­ ней стенке глазницы проходят сосуды и нервы. На внутренней стенке глазницы, по краям лобно-решетчатого шва имеются дв,а решетчатых отверстия — переднее и заднее (19). В передневерхнем отделе распо­ лагаются ямка слезного мешка и "слезная борозда (20), переходящая в носослезный канал, а несколько кнутри — блоковая ямка и ость, где прикрепляется мышца глазного яблока. Внутренние стенки глазницы гладкие, покрытые надкостницей, которая здесь носит название «периорбита». Наружные края глазницы образуются лобной костью и ее скуловым отростком, верхней челюстью и ее лобным отростком, скуло­ вой костью. Сзади к глазнице примыкают подвисочная и крылонебные ямки (рис. 79, б).

пирамидальным отростком) небной кости (медиально) и нижней по­

черепа. В нижнем отделе ямка сужается и переходит в большой неб­ ный канал, открывающийся большим и малым небными отверстиями на твердом небе. В верхнем отделе крылонебная ямка под углом переходит в подвисочную ямку (13). Спереди подвисочная ямка огра-

155

ничена задней частью бугра верхней челюсти и через нижнеглазничную щель также открывается в глазницу. Верхняя стенка образована сред­ ней частью височной поверхности большого крыла клиновидной кости, а медиальная — латеральной пластинкой крыловидного отростка ее. Обе ямки снаружи замыкаются ветвью нижней челюсти и скуловой ду­ гой. Подвисочная ямка переходит в височную (16), располагающуюся, на нижнебоковой наружной поверхности свода черепа, и отделена от нее подвисочным гребешком клиновидной кости (17).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЧЕРЕПА

Рентгенокраниология является самым трудным разделом рентгеноанатомии. Это обусловлено сложностью анатомического строения черепа и составляющих его частей и сложностью скиалогического вос­ произведения черепа как объемного образования, заключающего в се­ бе анатомические детали.

В. Н. Тонковым. Анатом и антрополог Welcker первым применил рент­ генографию черепа для отождествления личности и в 1896 г. этим ме­ тодом опознал череп Шиллера [Рохлин Д. Г., 1965]. В дальнейшем ме­ тод рентгеноанатомического анализа путем сопоставления анатоми­ ческих препаратов и рентгеновских снимков с ним, снимков мацерированного черепа и снимков черепа живых людей в тех же проекциях позволил изучить и анатомически обосновать особенности рентгенов­ ского изображения черепа в зависимости его от условий проекции.

Основное требование рентгенологического исследования (производ­ ство снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях) остается в силе и при исследовании черепа, но поскольку череп по форме при­ ближается к шару, его исследование может быть произведено в трех взаимно перпендикулярных проекциях, соответствующих трем основным анатомическим плоскостям черепа (см. рис. 69): сагиттальной, гори­ зонтальной (физиологическая горизонталь) и фронтальной (ушная вертикаль). Эти три плоскости являются исходными при всех сним­ ках черепа и его отделов.

Скиалогические закономерности при рентгенологическом изучении черепа приобретают особое значение (см. рис. 4—10). Более четкое изображение деталей, располагающихся ближе к пленке, увеличение размеров и потеря четкости деталей, удаленных от нее, в силу значи­ тельного объема черепа играют большую роль. Еще большее значение имеют дивергенция лучей и феномен параллакса. Основное правило (делать снимки центральным лучом во избежание искажения изобра­ жения) выполняется и при снимках черепа, но из-за большого объема черепа и множества деталей, составляющих его, избежать этого иска­ жения не всегда удается. Для каждой проекции в черепе имеются краеобразующие зоны, к которым лучи проходят тангенциально и отоб­ ражают поверхность объекта, центральная зона, где детали находятся ортоградно по ходу центрального луча и дают наиболее правильное изображение, и промежуточные зоны, располагающиеся между ними с разной степенью проекционного искажения. Эти зоны не являются по-

156

стоянными и могут переме­ щаться при изменении соот­ ношений между централь­ ным лучом и объектом, что используется целенаправ­ ленно при снимках в раз­ ных проекциях. Наилучшие условия для изучения той или иной детали создаются тогда, когда в одной проек­ ции она располагается в краеобразующей зоне, а в другой — в центральной.

лены не близлежащими, а отдаленными от пленки его участками, рас­ положенными р я д о м с исходной плоскостью данной проекции (рис. 80). Так, для боковых обзорных проекций это парасагиттальные участки (правая для левого и левая для правого снимков) (а), а для прямых парафронтальные — задние для переднего (б) и передние для заднего снимка (в). Однако это не является правилом и зависит от ин­ дивидуальной конфигурации черепа. У краеобразующей зоны в обзор­ ных проекциях всегда остается небольшой промежуток — «немая» зона, которая не получает отображения и проекционно совпадает с краеоб­ разующей. В то же время достаточно небольшого перемещения цент­ рального луча или поворота головы, чтобы немая зона перешла в краеобразующую и отчетливо выявились детали ее строения. На размеры немой зоны также влияет форма черепа. При брахиморфной форме «не­ мая» зона шире, чем при долихоморфной.

Центральная и промежуточные зоны дают суммарное изображение всей толщи черепа, обеих его половин и всех анатомических деталей, располагающихся по ходу лучей в каждой данной проекции. Эта суммационная картина, богатая естественными контрастами, представле­ на многочисленными просветлениями и затемнениями самой разнообраз­ ной степени выраженности, формы и размеров, которые зависят как от характера анатомического субстрата, так и от проекции снимка. Участ­ ки просветления могут быть обусловлены пальцевыми вдавлениями, ве­ нозными лакунами, ямками ворсинок, отверстиями венозных выпускни­ ков, отпечатками артериального и венозного русла, более тонкими уча­ стками черепных костей. Кроме того, крупные участки просветления порождают воздухоносные полости, интенсивность пневматизации ко­ торых очень вариабельна. Плотные образования черепа, такие, как ка­ менистые части височных костей, гребни мозговых борозд, бугры, буг­ ристости и более плотные и толстые отделы костей, дают затемнения и все это вместе образует очень пестрый рисунок.

Особенностью черепного рисунка является феномен линейных те­ ней. Некоторые анатомические детали, находящиеся в черепе между его краеобразующими зонами, оказываются в определенной проекции тангенциально расположенными по ходу центрального луча, и их изо­ бражение проецируется на снимке в виде линейной тени. Таких линей-

157

ных теней в изображении черепа много. Их выраженность, длина, тол­ щина и положение разнообразны. В определенных проекциях линейные тени обусловлены пластинчатыми образованиями черепа — носовой пе­ регородкой, стенками околоносовых пазух и глазниц, пластинками твердого неба, большими крыльями клиновидной кости, кортикальными пластинками диплоэ. Линейные тени вызваны также стенками арте­ риальных борозд и борозд венозных синусов, каналов диплоических вен и венозных выпускников. Линейные тени в различных проекциях могут быть представлены по-разному: быть одиночными или двойными, идти параллельно (пластинки диплоэ, сосудистые каналы) или пере­ крещивать друг друга. Они могут быть прямолинейными, извитыми, об­ разовывать фигуры кольца, полукольца, овала или полуовала. Каж­ дая линейная тень в соответствующей проекции имеет свой совершен­ но определенный анатомический субстрат и требует точной скиалогической расшифровки.

При рентгенологическом исследовании черепа особое значение при­ обретают правильность технического выполнения снимков, выбор оп­ тимального фокусного расстояния, экспозиции, применение отсеиваю­ щих решеток, специальной формы тубусов и диафрагм для уменьшения рассеянного излучения и, главное, для каждой проекции точная уклад­ ка головы и правильное соотношение направления центрального луча с основными плоскостями черепа и плоскостью пленки. Все это изложе­ но в специальных руководствах по технике исследования.

При рентгенологическом исследовании черепа основным методом яв­ ляется рентгенография. Стереорентгенография, зрительно воспроизво­ дящая череп в его объеме, применяется для решения узко специальных вопросов (локализация инородных тел, особенно в глазнице) и с целью экспертизы (дифференциация швов, трещин и др.). Томография, кото­ рая позволяет уточнить некоторые детали и получить изолированное изображение сложных по суммационной картине отделов черепа, име­ ет большое значение в диагностике ряда заболеваний.

Для рентгенологического исследования черепа рекомендованы мно­ гочисленные проекции. Так, для исследования височных костей пред­ ложено более 30, а для исследования глазниц более 10 вариантов про­ екций. Но в практической работе целесообразно использовать только те проекции, при которых хорошо изучен анатомический субстрат рент­ геновского изображения и возможен его точный рентгеноанатомический анализ.

Все проекции, используемые для исследования черепа, можно под­ разделить на основные и дополнительные к ним, специальные и при­ цельные. Основными являются проекции, которые выполняются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях — сагиттальной, фронтальной и горизонтальной — и в сопоставлении могут дать наиболее полное пред­ ставление о черепе как объемном образовании, его размерах, конфи­ гурации, соотношении отдельных частей, возрастных и индивидуальных особенностях.

которые дополнительные. Прямая передняя проекция (1) может быть

158

Рис. 81. Основные и дополнительные передние и задние проекции черепа.

дополнена носолобной (2) и носоподбородочной (3), прямая задняя проекции (6) — задней теменной (7) и задней затылочной (8). Допол­ нительно к переднему аксиальному снимку (4) могут быть сделаны пе­ редние полуаксиальные (5), а к заднему аксиальному (9) — задние по­ луаксиальные (10).

Для изучения отдельных анатомических образований черепа при­ меняются специальные и прицельные проекции. Их предложено очень много, но наибольшее практическое значение имеют 10 из них. При исследовании мозгового черепа это специальная проекция для изучения турецкого седла, 3 проекции для изучения пирамиды и органа слуха, при изучении лицевого скелета — 3 проекции для изучения глазниц и скуловых костей, проекции для изучения нижней челюсти и нижнече­ люстного сустава, подбородка и носовых костей. Кроме того, могут быть сделаны целенаправленно прицельные снимки с выведением интересу­ ющей анатомической детали в краеобразующую или в центральную зону.

При выполнении снимков в основных и дополнительных к ним проекциях пленку располагают в плоскости стола. При всех снимках (кро­ ме бокового) голову укладывают так, чтобы сагиттальная плоскость ее точно совпадала со средней линией пленки. Основным ориентиром при укладке в этих проекциях служит физиологическая горизонталь. Про­ екция снимка определяется соотношением физиологической горизонта­ ли с плоскостью пленки и направлением центрального луча.

Для каждой из специальных и прицельных проекций разработаны соответствующие укладки головы, при которых определено точное со­ отношение анатомических плоскостей черепа с плоскостью пленки и направлением центрального луча. Далеко не на каждом снимке черепа анатомические детали его строения выявляются в одинаковой степени и оказываются идентичными по форме, величине и расположению. Че-

159

реп необычайно многообразен сам по себе. Кроме того, в скелете чере­ па находят отражение анатомические детали образований, расположен­ ных внутри черепа (сосуды мозговой оболочки, венозные синусы, моз­ говые извилины и борозды), чего нет в других отделах скелета. Все это у каждого конкретного человека обусловливает некоторые индиви­ дуальные отличия рентгенологической картины, не выходящие за пре­ делы вариантов нормы, поэтому в отличие от других разделов рентгеноанатомии при рентгеноанатомическом анализе основных снимков че­ репа мы прилагаем к снимку в каждой проекции его общую схему и по мере необходимости дополняем ее схематическими рисунками тех деталей, которые в части случаев могут встретиться на таком снимке.

Б о к о в о й с н и м о к (рис. 82; см. рис. 60, б; 65 и 66, а) дает об­ зорную картину всего черепа в целом — как мозгового, так и лицевого и их соотношений. Он представляет собой суммарное изображение обеих половин черепа. Однако полного совпадения этого изображения на нем не происходит, поскольку одни и те же анатомические детали в объеме черепа находятся на разном расстоянии от пленки, проекционно смещаясь друг по отношению к другу, дают разные по четкости контуров и размерам изображения. Кроме того, сами анатомические детали могут быть несимметричны (например, диплоические каналы и венозные выпускники) и располагаться только на одной стороне. В свя­ зи с этим рекомендуется делать сразу два боковых снимка — правый и левый. Их сопоставление позволяет восполнить и уточнить общую кар­ тину.

На боковом снимке представлены свод мозгового черепа и его ос­ нование со всеми тремя черепными ямами, что позволяет изучить их форму и соотношение, а также конфигурацию свода основания и всего черепа в целом. Боковой снимок является единственным, на котором лицевой скелет дает изолированное от мозгового черепа изображение.

160

Рис. 82. Боковая проекция черепа. а — снимок; б — схема.

Рентгеноанатомический анализ бокового снимка целесообразно произ­ водить по этим трем анатомическим разделам (свод, основание, лице­ вой скелет), поскольку каждый из них имеет скиалогические особен­ ности.

С в о д ч е р е п а . В изображении свода краеобразующими явля­ ются отдаленные от пленки парасагиттальные отделы его (см. рис. 80, а). Передняя часть свода образована чешуей лобной кости, средняя (са­ мая большая) — теменными костями и внизу верхней частью чешуи затылочной кости. В средней части проецируется суммарное отображе­ ние височных ямок. Ушная вертикаль разделяет переднюю (более глу­ бокую) и заднюю (плоскую) части их. Краеобразующие зоны свода представлены двумя параллельно идущими, плавно изогнутыми линия­ ми, отображающими наружную и внутреннюю компактные пластинки диплоэ чешуи лобной, теменных и затылочной костей. Контур наруж­ ной пластинки (см. рис. 82, б, 1) четкий, ровный и непрерывный, за исключением пересечения швами (отверстия венозных выпускников также могут обусловить полный или частичный перерыв контура, что встречается очень редко). Внутренняя компактная пластинка отобра­ жается волнистой линией разной толщины (2) с удвоением и даже утроением ее в отдельных местах в лобной и особенно в затылочной областях.

Между компактными пластинками в виде полосы просветления раз­ ной ширины (5—8 мм) прослеживается диплоэ с мелкогубчатым ри­ сунком (3). Спереди в виде выемки на наружной пластинке определя­ ется соединение лобной кости с носовыми костями (назион). Это пе­ редняя граница свода (4).

В носовой части чешуи лобной кости, между компактными пла­ стинками ее вклинивается, раздвигая их, разных размеров треугольной или овоидной формы просветление (5). Это суммарное изображение правой и левой лобных пазух, ограниченное контурами их передней и задней стенок. Задняя стенка обычно тонкая. Толщина передней стен­ ки варьирует в значительных пределах (1—5 мм). При разной форме и размерах правой и левой лобных пазух или при наличии перегоро­ док внутри их стенки могут быть многоконтурными (рис. 83, а). В ниж­ ней части лобные пазухи примыкают к изображению глазниц и ре­ шетчатых лабиринтов.

Сильно развитые пазухи могут значительно распространяться не только вверх в чешую лобной кости, но и в ее глазничные части между мозговой и глазничной поверхностями, вдоль боковых частей передней черепной ямы, образуя надглазничные карманы. Чаще они бывают с обеих сторон и дают суммарное просветление, располагающееся вдоль контура основания черепа (рис. 83, б). В некоторых случаях внутрен­ няя пластинка чешуи лобной кости оказывается в разной степени не­ равномерно утолщенной. Такой эностоз может быть случайной рентге­ нологической находкой и не сопровождаться какими-либо клиническими проявлениями (рис. 83, в), но чаще он представляет собой одно из про­ явлений эндокринных нарушений, известных под названием синдрома Морганьи [Morgagni, 1761].

В переднем отделе свода может хорошо прослеживаться венечный шов в виде одинарной или двойной (если проекционно не совпали его правая и левая половины) узкой зигзагообразной полосы просветления с четко очерченными зубчатыми контурами, зубцы которых пересекают друг друга. Это пересечение обусловлено тем, что зубцы швов у на-

162