Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

Рис. 9. Суперпозиция теней (схема).

лени, предплечья, плюсневые, пястные) возникает теневой эффект пе­ рерыва контура (в литературе он фигурирует под названием танген­ циального эффекта), который может быть принят за перелом или тре­ щину. Такой же теневой эффект может возникнуть при частичной суперпозиции тени кости с тенью мягких тканей.

Эффект суперпозиции возникает и при сложной конфигурации ко­ сти, когда какая-то выступающая часть ее (бугор, отросток) накла­ дывается на изображение основного массива (в). В этих случаях вы­ пуклые части кости вписываются в ее общее изображение, давая на его фоне кольцевидные, полукольцевидные, овоидные и другой формы четко очерченные фигуры, что обусловлено корковым слоем оснований выпуклых участков, отображающимся в ортоградной проекции. Такие кольцевидные теневые фигуры порождаются основаниями дуг позвон­ ков, клювовидным отростком лопатки, бугристостью лучевой кости, крючком крючковидной кости, отростком пяточного бугра и др., кото­ рые также иногда принимают за патологические образования. Все пе­ речисленные теневые феномены возникают только в определенных про­ екциях, поэтому расшифровка суперпозиций теней не составляет труда. Если стандартные взаимно перпендикулярные проекции не обеспечи­ вают этого, достаточно сделать дополнительные косые снимки.

Гораздо более сложной является суммация теней в результате со­ четания многочисленных, разных по интенсивности затемнений и про­ светлений, расположенных по ходу лучей в толще объекта. Их сочета­ ние может дать эффект как со знаком плюс, так и со знаком минус. Так, если сочетаются затемнения или просветления, то происходят их сложение и увеличение интенсивности. Если же сочетаются затемнение и просветление, то происходит вычитание (субтракция) и тень ослаб­ ляется или исчезает вовсе. Именно в силу этого в рентгеновском изо­ бражении «теневых» деталей оказывается значительно меньше, чем анатомических. Таким образом, выраженность структурного теневого рисунка зависит от плотности, равномерности расположения и количе­ ства анатомических деталей в объекте, находящихся в данной проек­ ции по ходу лучей и дающих суммационный эффект сочетания.

Интенсивность тени зависит также от длины пути, который пройдет луч через каждую деталь объекта. Чем длиннее путь луча в объекте и чем больше плотных деталей на этом пути, тем интенсивнее будет их общая тень. Так, компактное костное вещество, где костные трабекулы плотно прилежат друг к другу, дает более интенсивную и однородную тень, чем губчатое, где трабекулы расположены редко и чередуются с костномозговыми пространствами.

43

Рис. 10. Зависимость суперпозиции от проекции.

При исследовании анатомических объектов большого объема (на­ пример, черепа), внутри которых по ходу пучка лучей располагаются многочисленные детали, суммационный эффект (как со знаком плюс, так и со знаком минус) часто затрудняет рентгеноанатомический ана­ лиз. Для их изучения используются те же скиалогические закономер­ ности, что и при изучении наружного рельефа (см. рис. 11). Так, если две детали — «а» и «б» (рис. 10,I), расположенные в объекте по ходу центрального луча, дают суммарное изображение (а+б), то при по­ вороте объекта их изображение разойдется (рис. 10,II). Этого же мож­ но достичь, делая снимок косым лучом (рис. 10, III). В соответствии с законом параллакса при смещении центрального луча в одну сторо­ ну изображение деталей будет перемещаться в противоположную, при­ чем изображение детали «б», расположенной дальше от пленки, пере­ местится на значительно большее расстояние, чем изображение детали «а», расположенной ближе к пленке. Для оптимального использования перечисленных скиалогических закономерностей как основы методиче­ ских приемов рентгенолог должен отчетливо представлять себе топо­ графию того отдела скелета, который подлежит исследованию, распо­ ложение и взаимоотношение отдельных его деталей. Только тогда можно правильно определить необходимые углы поворота объекта, накло­ на или смещения центрального луча, величину фокусного расстояния.

Каждая кость имеет определенную форму и структуру. Форма ко­ стей в известной мере может быть сравнена с геометрическими фигу­ рами. Так, длинные трубчатые кости по форме могут быть уподоблены цилиндру со стенками, образованными корковым слоем, и концентри­ ческим каналом в центре на протяжении диафиза. Рентгенологически корковый слой отображается в виде плотных лентовидных, четко очер­ ченных краевых полос, окаймляющих в диафизе просвет костномозго­ вого канала, а в метаэпифизах рисунок губчатого вещества. Толщина этих полос достигает наибольшей величины на уровне диафизов, затем постепенно убывает по направлению к метафизам и эпифизам. Кроме того, толщина коркового слоя длинных трубчатых костей зависит от их кривизны. Она обратно пропорциональна радиусу кривизны, причем корковый слой имеет большую толщину на вогнутых поверхностях

44

Рис. 11. Закономерности изображения коркового слоя (схема).

(например, на задней поверхности большеберцовой кости). Интенсив­ ность тени этих лентовидных полос неодинакова; она постепенно на­ растает от периферии к центру.

Внутренний, обращенный к костномозговому каналу контур корко­ вого слоя всегда резко ограничивает его. Это обусловлено тем, что со­ ответственно внутреннему контуру коркового слоя лучи проходят го­ раздо большую толщину компактного вещества (рис. 11, а). Интенсив­ ность внутреннего контура зависит также от соотношения толщины коркового слоя с шириной костномозгового канала, который он окай­ мляет. Так, при наличии тонкого коркового слоя и большой ширины просвета костномозгового канала внутренние краевые каемки будут выделяться более резко (рис. 11, б) (этим объясняется подчеркнутость коркового слоя при остеопорозе). Цилиндрическую форму имеют лишь отдельные участки некоторых длинных трубчатых костей. Это средняя часть диафиза бедренной кости, верхняя половина диафиза плечевой кости, нижний метадиафиз малоберцовой и локтевой костей, верхний метадиафиз лучевой кости. Толщина коркового слоя на снимках в этих отделах соответствует его истинной толщине. Во всех остальных слу­ чаях могут происходить значительные проекционные искажения тол­ щины коркового слоя.

Наибольшие проекционные искажения происходят в костях (или участках костей) с трехгранным или трапециевидным сечением. Так, если в кости с трехгранным сечением (например, в диафизе малобер­ цовой кости) (рис. 12) краеобразующей окажется остроугольная по­ верхность ее, то толщина коркового слоя в этой проекции может быть в несколько раз больше (а), чем на снимке в другой проекции (б), что отнюдь не свидетельствует о патологических изменениях. Поскольку наружный контур коркового слоя является отображением (в каждой данной проекции) поверхности кости, ее рельефа, то в местах при­ крепления мышц, сухожилий, связок, сумок, в тех участках, где име­ ются выпуклости, бугры, бугристости, гребни и шероховатости, он

45

Рис. 12. Особенности изображения корково­ го слоя и субхондральных пластинок в зависимости от фор­ мы кости и суставной поверхности (схема).

может быть неровным, волнистым; сам корковый слой может быть зна­ чительно утолщен и иметь выраженный слоистый или петлистый рису­ нок. Вот почему очень важно иметь точное представление о попереч­ ном сечении костей на разных уровнях, чтобы правильно расшифровать изображение коркового слоя соответствующего участка.

В отдельных (строго определенных для каждой кости) местах и при определенных проекциях интенсивная тень коркового слоя бывает прервана одной или двумя полосками просветления, идущими обычно наискось. Это просветы каналов питающих сосудов. Теневое изображе­ ние коркового слоя плоских и коротких костей не отличается от изо­ бражения коркового слоя трубчатых. Он лишь не имеет столь большой толщины и интенсивности тени.

Теневое изображение губчатого вещества (метафизы, эпифизы, апо­ физы трубчатых костей, губчатые кости) также имеет скиалогические особенности. Губчатое вещество на снимке дает трабекулярный сетча­ тый рисунок с ячейками разного размера соответственно различному соотношению костномозговых пространств и костных балок, а также толщине их. В губчатой структуре эпифизов длинных трубчатых костей преобладают мелкие ячейки. Размеры их постепенно увеличиваются по направлению к диафизу. Еще более мелкая сетчатость определя­ ется в мелких губчатых костях.

На каждом снимке, сделанном в определенной проекции, отобра­ жаются только те костные трабекулы губчатого вещества, которые ока­ зываются ортоградно расположенными, т. е. плоскости которых совпа­ дают с ходом луча. Те же трабекулы, которые расположены перпенди­ кулярно пучку лучей или под углом к ним, получают нечеткое изображение или вовсе не отображаются. Кроме того, наиболее от­ четливым будет изображение тех трабекул, которые во время произ­ ведения снимка находились ближе к пленке (например, губчатая структура надколенника выявляется гораздо более отчетливо на пря­ мом переднем снимке, когда надколенник непосредственно прилежит к пленке, чем на прямом заднем снимке, когда он отстоит от нее да­ леко) .

46

Большую роль играет и количественное соотношение между ком­ пактным и губчатым веществом. Там, где корковый слой тонок, а губ­ чатого вещества много (эпифизы, губчатые кости), рисунок губчатого вещества выступает отчетливее. Там же, где корковый слой толст, а прокладка губчатого вещества между ним невелика (некоторые плос­ кие кости), его рисунок теряется.

Если форма и структура костей получают на снимках теневое ото­ бражение, то в суставах положение иное. Большая часть анатомичес­ ких элементов сустава (хрящ, сумка, связки и др.) не задерживает рентгеновских лучей и не дает на снимке прямого изображения. Лишь в некоторых суставах (коленный, голеностопный) на технически безу­ пречных снимках в определенных проекциях можно различить мягкотканные суставные и околосуставные компоненты.

Рентгенологически непосредственно обрисовываются только сустав­ ные поверхности костей, покрытые компактной (субхондральной, подхрящевой) пластинкой, которая является непосредственным продол­ жением коркового слоя диафиза и изображение которой подчинено тем же скиалогическим закономерностям (см. рис. 12). На округлых вы­ пуклых суставных головках в любой проекции субхондральная пла­ стинка является краеобразующей и дает четко очерченную, в разной степени изогнутую линейную тень соответственно ее кривизне и тол­ щине (см. рис. 12, в, 1). Сложнее формируется изображение субхонд­ ральной пластинки на суставных впадинах, представляющих собой той или иной формы и глубины вогнутости. Наряду с тем, что суб­ хондральная пластинка впадины анатомически имеет большую толщи­ ну, чем в головке, интенсивность ее изображения усиливается за счет суммационного эффекта, так как лучи, идущие вдоль вогнутой по­ верхности впадины, проходят в толще компактного слоя значительно больший путь, чем на выпуклой головке (см. рис. 12, в, 2). Этим же объясняется то, что в.. суставных впадинах, имеющих скошенную форму (например, в нижнем эпифизе лучевой кости), наиболее интенсивную тень дает тот край впадины, который находится у начала скошенности (а не у вершины ее), так как пучок излучения при любом расположе­ нии кости по отношению к пленке проходит все меньшую толщину костной ткани по направлению к вершине скошенности. В то же время в суставных поверхностях, имеющих плоскую форму (так же, как и у тел позвонков) наиболее интенсивную тень будет давать тот край ее, который в каждой данной проекции прилежит ближе к пленке.

Между контурами субхондральных пластинок суставных поверх­ ностей остается той или иной ширины и формы полоса просветления, называемая рентгеновской суставной щелью. Это просветление проекционно соответствует суставным хрящам, покрывающим суставные по­ верхности, и другим внутрисуставным образованиям (диски, мениски, связки), а также истинной анатомической суставной щели, удельный вес которой в образовании этого просветления очень мал. В каждом суставе рентгеновская суставная щель имеет определенную ширину и форму и располагается между теми контурами суставных поверхно­ стей, которые в данной проекции являются краеобразующими. Она вы­ является лучше всего и наиболее точно соответствует анатомической форме сустава в тех проекциях, в которых центральный луч проходит по касательной к суставным поверхностям.

В любом другом случае происходят проекционное искажение и деконфигурация суставной щели. Она может даже вовсе не выявляться.

47

Анатомическое расположение суставных поверхностей некоторых су­ ставов (крестцово-подвздошные, грудино-ключичные и др.) не совпа­ дает с основными взаимно перпендикулярными плоскостями челове­ ческого тела. Для лучшего выявления их суставных щелей целенаправ­ ленно выбирают такую косую проекцию, при которой центральный луч на всем или на большом протяжении проходит вдоль суставных по­ верхностей. Все остальные виды соединений — синдесмозы, синхондро­ зы (в том числе межпозвоночные диски) и костные швы находят ото­ бражение на снимке также в виде той или иной формы и ширины про­ светления. Эти полосы просветлений, как и рентгеновские суставные щели, выявляются лучше всего тогда, когда направление центрального луча совпадает с плоскостью соединений.

При анализе снимков суставов положение рентгенолога осложня­ ется тем, что визуально воспринимаются только их костные элементы. Все остальное должно быть мысленно воспроизведено и дополнено самим рентгенологом. Рентгенолог должен представить себе в каждой данной проекции места прикрепления суставной сумки и особенности ее конфигурации, расположение и места прикрепления подкрепляю­ щих ее связок и окружающих мышц, форму и расположение всех име­ ющихся в данном суставе внутрисуставных образований, соотношение сустава с расположенными в его области периартикулярными образо­ ваниями (синовиальные сумки, сухожильные влагалища и др.) и точно определить правильность анатомических соотношений в суставе. Кроме того, рентгенолог должен хорошо знать функцию каждого сустава, что­ бы правильно оценить функциональную перестройку, возникающую под влиянием ряда факторов (труд, спорт), а также в процессе ста­ рения скелета, находящего отображение в первую очередь именно в суставах.

Рентгеновское изображение детского скелета отличается рядом осо­ бенностей. В трубчатых костях новорожденного окостеневшими явля­ ются только диафизы. Дифференциация коркового слоя и костномоз­ гового канала слабо выражена, и они дают на своем протяжении почти однородную гомогенную тень. Пространства между концами диафизов, соответствующие неокостеневшим эпифизам и расположенному между ними суставу, очень широкие и по интенсивности тени не отлича­ ются от окружающих мягких тканей. По концам диафизов выяв­ ляется более плотная полоса — зона препараторного обызвествления. Возникающие в эпифизах и апофизах центры окостенения имеют губ­ чатую структуру, рисунок которой постепенно выявляется все более отчетливо. По периферии центры окостенения как бы окаймлены скор­ лупой, более интенсивной со стороны диафиза. Центры окостенения в коротких костях имеют такой же рисунок. По мере формирования скелета центры окостенения увеличиваются, все более приобретают соответствующую форму, структурный рисунок их выявляется все от­ четливее. В диафизах более ясно дифференцируются корковый слой и костномозговая полость. Гомогенное, бесструктурное пространство между диафизами постепенно уменьшается и исчезает. Формируются рентгеновские суставные щели. В процессе формирования каждая кость, каждый сустав имеет свои анатомо-рентгенологические особен­ ности, которые рентгенологу необходимо учитывать при суждении о нормальном процессе остеогенеза. Особенно важно знать ориентиры нормальных анатомических соотношений в суставах соответственно возрасту, чтобы выявить их нарушения.

48

Основным методом рентгенологического исследования скелета яв­ ляется рентгенография (может быть использована и крупнокадровая флюорография). В качестве дополнительных методик в каждом конк­ ретном случае применяются стереорентгенография, томография, пантомография, контрастная артрография. Каждая из этих методик приме­ няется в зависимости от поставленной цели исследования.

Для получения рентгеновских снимков до последних лет использо­ валась исключительно специальная рентгеновская пленка, изображе­ ние на которой (негатив) рассматривается в проходящем свете. В по­ следние годы все шире применяется метод получения рентгеновского изображения на бумаге (электрорентгенография или ксерорентгенография). Технология получения таких снимков значительно отличается от рентгенографии и изложена в специальных руководствах. В то же время само изображение, получаемое на бумаге, формируется по тем же скиалогическим закономерностям, что и изображение на пленке, но рассматривается как фотография в отраженном свете.

Скелет в описательной анатомии рассматривается в вертикальном ортоградном положении с сомкнутыми ногами, при положении рук ладонями вперед. Этого придерживаются и в рентгеноанатомии с той лишь разницей, что рентгенолог, рассматривая снимок того или иного отдела скелета, представляет себе человека стоящим к нему лицом (прямые снимки) или боком (боковые снимки). Исключение составля­ ют снимки костей и стоп, которые обычно рассматриваются в положе­ нии пальцами кверху.

Процесс зрительного восприятия рентгеновского изображения сло­ жен и во многом зависит не только от знаний и опыта рентгенолога, но от правильной тактики «зрительного поиска», т. е. постепенного и последовательного визуального анализа всех деталей теневого изо­ бражения. Правильная тактика зрительного поиска во многом опреде­ ляет объем информации, получаемой рентгенологом от каждого сним­ ка [Линденбратен Л. Д., 1960].

Тактика зрительного поиска вырабатывается индивидуально каж­ дым рентгенологом в процессе повседневной работы и не может быть регламентирована жесткими правилами. Однако анализ рентгеновских снимков любого отдела скелета включает в себя ряд обязательных элементов. Рентгенолог прежде всего должен совершенно точно пред­ ставить себе проекцию, в которой был сделан данный снимок, и изу­ чить краеобразующие контуры объекта в этой проекции, что позволит при изучении всей совокупности снимков воспроизвести его объемную конфигурацию и определить правильность анатомических соотношений костей между собой и с соседними образованиями. После этого сле­ дует изучить каждую деталь теневого структурного изображения вну­ три контуров объекта, объяснить ее образование с точки зрения скиалогических закономерностей, а затем дать ей анатомическое обосно­ вание.

Таким образом, правильный анализ рентгенологической картины скелета — это сложный интегральный процесс, в котором непосредст­ венное зрительное восприятие сочетается с опосредованным простран­ ственным мышлением, основанным на глубоком знании скиалогии и анатомии.

ЧАСТЬ ВТОРАЯ

4

ТУЛОВИЩЕ.

СКЕЛЕТ ТУЛОВИЩА ВЗРОСЛОГО

Скелет туловища состоит из позвоночника и 12 пар ребер, соеди­ ненных передними концами с грудиной, а задними — с позвонками. Вверху позвоночник соединяется с основанием черепа, внизу опирает­ ся на тазовое кольцо. В среднем отделе позвоночник вместе с ребрами и грудиной образует грудную полость, в которой располагаются такие жизненно важные органы, как сердце и легкие. В нижнем отделе он принимает участие в образовании брюшной полости и полости таза. В самом позвоночном столбе проходит позвоночный канал, непосредст­ венно 'продолжающийся в полость мозгового черепа; в этом канале находится спинной мозг с его оболочками и сосудами.

ПОЗВОНОЧНИК. Позвоночник представляет собой неправильной формы гибкую колонну (рис.. 13, а), состоящую у взрослого из 33—34 позвонков и 23 межпозвоночных дисков, связанных в одно целое суста­ вами и связками. На разных уровнях он имеет разное строение и раз­ личную подвижность. В соответствии с анатомо-функциональными осо­ бенностями позвоночник подразделяется на пять отделов: шейный (1) (7 позвонков), грудной (2) (12 позвонков), поясничный (3) (5 позвон­ ков), крестцовый (4) (5 позвонков) и копчиковый (5) (4—5 позвон­ ков). Первые три отдела — это подвижная часть позвоночника, и со­ ставляющие его позвонки (24) называются истинными. Последние два отдела неподвижные, и их позвонки, слившиеся в крестцовую и копчи­ ковую кости, называются ложными1.

Поперечник позвоночника увеличивается от СII до ThI, затем умень­ шается на уровне ТhIII — ThV, снова увеличивается до SI — самого ши­ рокого позвонка и резко суживается к каудальному концу, не превы­ шая у последнего копчикового 1 см. Уменьшение поперечника позво­ ночника в верхней части грудного отдела обусловлено прикреплением на этом уровне верхних конечностей.

Высота позвоночника у взрослого составляет 2/5 (40%) общей вы­ соты тела. Соотношение общей высоты дисков (хрящевой части) и тел позвонков (костной части) равняется 1 :4.

Межпозвонковые диски начинаются от СII — СIII и заканчиваются диском между LV —SI . Между CI—СII, а также в крестцово-копчико-

1 Позвонки каждого из отделов обозначают первой буквой его латинского назва­ ния — С, Th, L, S, Со — с добавлением порядкового номера.

50

Характерной особенностью позвоночного столба являются его из­ гибы, свойственные только человеку и обусловленные его ортоградным положением и прямохождением. В позвоночнике взрослого челове­ ка имеются четыре изгиба в сагиттальной плоскости (рис. 14, а): два кпереди — лордоз (шейный и поясничный) и два кзади — кифоз (груд­ ной и крестцово-копчиковый). В эмбриональном периоде позвоночник имеет только одну общую кривизну от затылка до таза (кифоз). Угол между поясничным и крестцовым отделами начинает образовываться на 4-м месяце утробного развития. При рождении позвоночник почти прямой; имеется лишь очень небольшая грудная кривизна к намеча­ ется крестцовая. После рождения изгибы позвоночника развиваются

51

в определенной последовательности. Первым появляется шейный лор­ доз, когда ребенок в 2—3 мес начинает держать голову; окончательно он формируется к 7 годам. Лордоз образован всеми шейными и двумя верхними грудными позвонками. Вершина изгиба приходится на CV— СVII. С развитием шейного лордоза позвоночник адаптируется к вер­ тикальному положению (к балансу) головы. На 6-м месяце, когда ре­ бенок начинает сидеть, появляется грудной кифоз, который окончатель­ но формируется также к 7 годам. Он имеет вершину изгиба в области ThV — ThVI. После 1 года, когда ребенок начинает ходить, возникает поясничный лордоз, образованный последними грудными и всеми пояс­ ничными с вершиной у LIV; окончательно он формируется к 16—17 го­ дам. К этому времени окончательно формируется и крестцово-копчи- ковый кифоз, вершина которого приходится на тело S I I I . Таким обра­ зом изгибы позвоночника формируются при вертикальном положении тела под влиянием силы тяжести головы, туловища, верхней конечно­ сти и в значительной мере обусловлены тягой, мышц и связок.

В положении стоя (выпрямленном) (рис. 14, б) линия тяжести (NN), опущенная от переднего бугорка атланта через копчик на пло­ щадь опоры (подошвы ног и пространство между ними), обычно пере­ секает кривизны примерно на уровне тел CVI, ThIX и LIII. Кривизне каждого отдела соответствуют форма тел и межпозвонковых дисков. Так, на уровне шейного и поясничного лордозов тела и диски имеют большую высоту в передних отделах, а на уровне грудного кифоза, наоборот, в задних. Переход одной кривизны в другую совершается постепенно, за исключением пояснично-крестцового отдела, где на гра­ нице поясничного лордоза и крестцового кифоза образуется резко вы­ раженный угол — мыс (промонториум), выступающий кпереди. Его на­ личие у человека обусловлено вертикальной статикой и более отвес­ ным расположением таза. Размер угла и степень кривизны подвержены значительным индивидуальным колебаниям и зависят от конституции человека, развития мускулатуры, профессии, занятия спортом.

Изгибы (за исключением крестцово-копчикового) взаимосвязаны и меняются в зависимости от положения' тела и нагрузки, компенсируя друг друга. В положении лежа изгибы уменьшаются и позвоночник не­ сколько удлиняется (до 2—3 см). Наличие изгибов позвоночника не только обеспечивает большую сопротивляемость давлению и вместе, с дисками придает ему гибкость, способствуя ослаблению толчков и со­ трясений при передвижении, но и создает наиболее благоприятные ус­ ловия, когда при наименьшей затрате мышечной энергии обеспечива­ ется балансирование головы у верхнего конца позвоночника (шейный лордоз) и поддерживается выпрямленное положение туловища (пояс­ ничный лордоз). К старости изгибы значительно усиливаются, особен­ но грудной кифоз.

Наряду с изгибами позвоночника в сагиттальной плоскости имеет место и некоторое отклонение его во фронтальной, обусловленное функцией верхних конечностей. Это функциональный сколиоз грудно­ го отдела с изгибом его в правую сторону у правшей или левую у лев­ шей. Степень этого изгиба зависит от степени нагрузки «работающей» руки (профессия, спорт) и при значительной выраженности находится уже на грани патологических изменений.

В строении позвоночника отчетливо выражен сегментарный прин­ цип, что особенно проявляется на уровне грудной клетки, где образует­ ся полный костный сегмент туловища (рис. 15). Этот сегмент пред-

52