Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

лом, но в пожилом возрасте может наступить синостоз рукоятки грудины: синостозирует и мечевидный отросток.

В процессе филогенеза число ребер у человека значительно умень­ шилось. XI и XII ребра, которые потеряли связь с грудиной, относятся к частично редуцированным. Мечевидный отросток, который распола­ гается у конца грудины, представляет собой остатки тех полностью ре­ дуцированных ребер, которые существовали на предшествующих эта­ пах филогенеза.

Окостенение ребер начинается раньше, чем позвонков и грудины. Первые центры окостенения появляются в хрящевых закладках ребер на 6—8-й неделе внутриутробного периода на уровне реберного угла и начинают разрастаться в обе стороны. Раньше всех центры окостене­ ния появляются в VI и VII ребрах, затем в остальных. Окостенение ре­ бер происходит не на всем их протяжении. В каждом ребре его перед­ ний (грудинный) конец остается на разном протяжении хрящевым. К концу 4-го и началу 5-го месяца отношение костной части ребер к хрящевой соответствует таковому у взрослого. В 10—15 лет появляют­ ся добавочные центры окостенения для головки ребра и для его бу­

обызвествлению (омелению). В них откладывается известь: сначала на границе с костной частью в виде тонкого кольца, затем полосами по поверхности хряща и вкраплениями в его толще. Этот процесс инволютивный, дистрофический. Раньше всего он начинается в хрящах I па­ ры ребер, которые к 25 годам могут быть полностью обызвествлены, затем в разные сроки в хрящах остальных ребер и позже всего во II паре.

Окостенение всех костей туловища идет в основном энхондральным путем — так же, как окостеневают эпифизы и апофизы трубча­ тых костей и губчатые кости. Каждый центр окостенения имеет свои «сосудистые ворота», где в хрящ со стороны надхрящницы внедряются сосуды, обеспечивающие процесс окостенения. Перихондральное костеобразование лишь завершает окостенение, создавая аппозиционным пу­ тем поверхностный слой кости. На боковых поверхностях позвонков этот слой очень тонкий. В грудине и особенно в ребрах он значительно толще.

Рентгенологическая картина скелета туловища в детском возрасте значительно отличается от таковой у взрослого и видоизменяется в раз­ ные возрастные периоды. На снимках позвоночника новорожденного (рис. 49) во всех отделах его, кроме копчикового, выявляются центры окостенения тел и дуг с отростками. Тела четко очерчены, имеют двоя­ ковыпуклую, почти овальную форму в грудном и поясничном отделах и неправильно треугольную в шейном. Тела позвонков на всем протя­ жении разделены между собой широкими светлыми промежутками, со­ ответствующими межпозвоночным дискам и неокостеневшим частям тел позвонков. Поперек, через середину каждого тела, проходит полоса просветления — канал сегментарного сосуда. Эта полоса хорошо выяв­ ляется на боковом снимке, где как бы разделяет тело на две (верхнюю и нижнюю) половины, а у заднего контура тела вертикально идущая полоса просветления разделяет тело и корни дуг. На боковом снимке определяется изгиб крестца, остальные изгибы отсутствуют. На пря­ мом снимке отчетливо прослеживается полоса просветления, разделя-

103

Рис. 49. Снимки туловища новорожденного.

а — прямой снимок позвоночника и ребер; б — боковой снимок позвоночника; в — бо­ ковой снимок грудины.

Рис. 50. Особенности окостенения апофизов тел позвонков. а — 5—6 лет; б — 8—10 лет; в — 14—16 лет.

ющая дуги на уровне остистого отростка на две половины. Эта рентге­ нологическая картина точно отображает состояние окостенения позво­ ночника у новорожденного.

К 1 году форма тел меняется. Они увеличиваются, становятся почти прямоугольными с закругленными углами. Замыкающие пластинки верхней и нижней поверхности (за счет которых идет процесс остеогенеза) расширяются, становятся неровными, местами двухконтурными, несколько бугристыми. К 3—6 годам исчезают полосы просветления между телами и корнями дуг, а также посредине дуг (за исключением крестцового отдела, где слияние дуг наступает в возрасте 10—14 лет). Просвет сосудистого канала в телах позвонков суживается и постепен­ но исчезает, сохраняясь дольше всего на боковом снимке в виде насе­ чек по переднему и заднему контурам тела (рис. 50, а), но может оста­ ваться в 18 лет и позже. На протяжении 1—8 лет формируются изги­ бы позвоночника. По мере роста и окостенения тел позвонков светлые промежутки между ними уменьшаются, замыкающие пластинки верх­ ней и нижней поверхностей сужаются и выравниваются, становятся од­ ноконтурными. Неокостеневшими остаются лишь краевые канты — лимбусы (апофизы), что на снимках в боковой проекции обусловливает закругление углов тел и небольшие краевые вырезки, которые наиболее выражены у переднего контура тела, в силу чего он иногда приобрета­ ет ступенчатую форму.

Первые признаки окостенения в лимбусе выявляются на боковом снимке в 8—10 лет, чаще всего у передней поверхности нижних груд­ ных и верхних поясничных позвонков. Они представляются как одиноч­ ные или множественные, быстро сливающиеся вместе точки окостенения, образующие небольшие, треугольной формы добавочные тени, распола­ гающиеся у закругленных передних углов тел позвонков или в их вы­ резках (рис. 50, б). По мере их окостенения они обусловливают появле­ ние волнистости и трехконтурности у замыкающих пластинок верхней и нижней поверхностей тел (рис. 50, в). Слияние лимбусов продолжа­ ется на протяжении 16—20 лет, и по его окончании тела позвонков приобретают присущую им у взрослого форму, вновь становясь одно­ контурными. Иногда в 14—16 лет на боковом снимке можно выявить добавочные точки окостенения для остистых отростков, а на прямом — для поперечных отростков. Очень редко удается обнаружить добавоч­ ные точки окостенения и у суставных отростков поясничных позвонков.

Некоторые особенности у детей представляет рентгенологическая картина краниального и каудального отделов позвоночника. На сним­ ках верхних шейных позвонков у аксиса, кроме полос просветления, отделяющих его тело от дуги и разделяющих дугу, выявляется полоса просветления, идущая поперечно у основания зубовидного отростка; в возрасте старше 6 лет она исчезает. В это время появляется добавоч­ ный центр окостенения для его верхушки, который сливается с основ­ ным в 8—9 лет. В крестце по мере окостенения светлые промежутки между телами уменьшаются и к 16 годам исчезают. Крестцово-под- вздошные сочленения до 14—16 лет располагаются в сагиттальной плоскости, и их рентгеновские суставные щели представляются в виде широких одиночных полос просветления. Окостенение копчиковых поз­ вонков в отличие от всех остальных начинается только после рождения: I копчикового — в 3—5 лет, остальных — в 6—9 лет.

На прямом и косом снимках хорошо выявляются возрастные осо­ бенности ребер. У новорожденных и детей до 10—12 лет между боко-

105

выми поверхностями тел позвонков и ребрами имеются широкие свет­ лые промежутки, которые соответствуют реберно-позвонковым суставам и еще не окостеневшим головкам ребер (см. рис. 49, а). В возрасте между 12 и 14 годами здесь выявляются центры окостенения головок, которые постепенно увеличиваются, и к 18 годам окончательно форми­

является ее рукоятка, отделенная широкой полосой просветления от тела, которое также разделено полосами просветления на два — три сегмента. Полосы просветления в теле исчезают к 15—18 годам. Поло­ са просветления между телом и рукояткой грудины суживается, но со­ храняется и у взрослого. В 5—9 лет формируются яремная вырезка и углубления по бокам тела для II—V пар ребер.

ВАРИАНТЫ СКЕЛЕТА ТУЛОВИЩА

Сложность и многоэтапность развития и формирования скелета ту­ ловища обусловливают многочисленные отклонения и нарушения в его течении, которые могут возникнуть по разным, еще мало изученным причинам. Именно при исследовании скелета туловища и особенно поз­ воночника рентгенологу приходится часто сталкиваться с весьма раз­ нообразными вариантами анатомического строения и давать им не только рентгеноанатомическую трактовку, но и правильную функцио­ нально-физиологическую оценку, поскольку отклонения от нормы в ске­ лете туловища варьируют от едва выраженных изменений до тяжелых уродств, приводящих к полной инвалидности. Этим вопросам посвяще­ на огромная литература, и не случайно они превратились в медико-

лением пригодности к несению военной службы, решением о переводе с одного вида труда на другой и определением инвалидности и т. д. При этом нередко возникает вопрос, считать ли конкретного носителя того или иного варианта здоровым, полноценным субъектом или не­ полноценным, предрасположенным к ряду заболеваний или даже боль­

быть онтогенетического и филогенетического происхождения. Онтогене­ тические отклонения связаны с теми или иными нарушениями процесса эмбрионального развития, главным образом в период пересегментации позвоночника, а также появления и слияния центров окостенения. От­ клонения филогенетического порядка связаны с эволюцией вида и но­ сят в основном численный характер. Они выражаются в изменении соотношений позвонков с ребрами, большая часть которых у человека редуцировалась, в изменении числа позвонков в соответствующем от­ деле позвоночника, в подвижности границ между отделами, когда поз­ вонок одного отдела уподобляется соседнему (поглощается соседним отделом). Это явление, получившее название ассимиляции, наблюдает­ ся на уровне всех переходных границ позвоночника: шейно-черепной

106

(краниовертебральной), шейно-грудной, грудо-поясничной, поясничнокрестцовой и крестцово-копчиковой (см. рис. 13).

Перемещение границ происходит как в краниальном, так и в кау­ дальном направлении, но частота перемещения в ту или другую сто­ рону на разных уровнях различна. Так, на уровне шейно-черепной границы чаще встречаются ассимиляция атланта и слияние его с заты­ лочной костью, нежели манифестация, т. е. выделение как бы добавоч­ ного позвонка (проатланта) из элементов затылочной кости (см. с. 174). На шейно-грудной границе очень часты уподобления последнего шей­ ного позвонка грудному (дорсолизация) с наличием добавочных ребер и крайне редки обратные соотношения. На грудопоясничной границе уподобление последнего грудного позвонка I поясничному с редукцией XII пары ребер встречается редко, а появление добавочных ребер у I

На крестцово-копчиковой границе чаще всего встречаются ассимиляция крестцом I копчикового позвонка и редукция последних копчиковых.

Таким образом, численная формула позвоночника (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных и 4—5 копчиковых; общее число 33—34 по­ звонка) — это лишь средняя формула, которая может индивидуально варьировать в отношении как абсолютного, так и относительного числа позвонков. В силу подвижности границ между отделами позвонки, на­ ходящиеся на этих границах, получили название «переходных». Для отнесения переходных позвонков к тому или иному отделу позвоноч­ ника, кроме подсчета позвонков, может служить и ряд ориентиров. Так, в поясничном отделе, где численные варианты наиболее часты, на прямом снимке хорошо контурируются поясничные мышцы (m. psoas). Их наружные контуры всегда начинаются от боковых поверхностей те­ ла ThXII. Вторым критерием может служить горизонтальная линия, проведенная по верхним краям крыльев подвздошных костей. Она про­ ходит через межпозвоночный диск LIV—LV, и тело LV располагается ни­ же этой линии.

В процессе филогенеза в шейном, поясничном и крестцово-копчико- вом отделах позвоночника ребра редуцировались. Они сохранились только в грудном отделе. Но до настоящего времени взаимоотношения между позвонками и ребрами еще окончательно не установились. И здесь встречаются частые численные отклонения как в сторону уве­ личения (чаще), так и в сторону уменьшения числа ребер.

На границе шейного и грудного отделов позвоночника добавочные шейные ребра обычно возникают у VII шейного позвонка и чаще с обе­ их сторон (рис. 51). Как очень редкий вариант они наблюдаются у CVI и других шейных позвонков. По величине и степени развития шей­ ные ребра очень вариабельны: от небольших добавочных фрагментов у поперечного отростка до вполне сформировавшихся ребер, которые синостозируют с I ребром и даже достигают рукоятки грудины (б, в). Шейные ребра, по данным разных авторов, встречаются в 1,5—7% случаев, чаще у женщин. Гораздо более редким вариантом является редукция I пары ребер (обычно симметричная), которая может выра­ жаться в отсутствии передних отрезков ребер или в отсутствии их средней части при сохранении у рукоятки грудины обызвествленных реберных хрящей (а). При добавочных шейных ребрах VII шейный

107

Такого же рода варианты встречаются на границе грудного и пояс­ ничного отделов, где у I, крайне редко II поясничного позвонка могут возникнуть добавочные поясничные ребра или редуцироваться XII па­ ра ребер у последнего грудного, поскольку XII ребра сами по себе яв­ ляются рудиментарными. Добавочные поясничные ребра (рис. 52) встречаются в 8—9% случаев. Как и шейные, они могут быть одно­ сторонними (а) и несколько чаще двусторонними (б, в). Форма и раз­ меры поясничных ребер очень разнообразны. Это могут быть неболь­ шие, округлые, овальные, треугольные, продолговатые фрагменты, рас­ положенные у поперечного отростка, обычно отделенные от него тонкой щелью и даже несколько смещенные. Это могут быть и длинные отрост­ ки типа настоящих ребер.

Если имеются добавочные поясничные ребра, I поясничный позво­ нок (20-й) становится грудным и число поясничных позвонков умень-

108

Рис. 52. Варианты поясничных ребер.

шается. При редукции XII пары ребер их число, наоборот, увеличива­ ется, так как XII грудной позвонок (19-й) становится поясничным. Эти переходные позвонки (19-й и 20-й) могут быть как дорсолюмбального, так и люмбодорсального типа, и ребер может насчитываться как 11, так и 13 пар. Кроме численных вариантов, в ребрах часто встречаются различные деформации. Это прежде всего вилкообразное расщепление переднего конца ребра на разном его протяжении. Такое раздвоение известно под названием ребра, или вилки, Лушки и встречается обыч­ но в среднем отделе грудной клетки в одном ребре (см. рис. 44), край­ не редко в нескольких. Встречаются также лопатообразные расширения переднего конца ребра без его расщепления. Иногда между двумя со­ седними ребрами в верхнем и среднем отделах грудной клетки возни­ кает синостоз. Он может быть значительным по протяжению, но чаще имеет вид сплошного или разделенного щелью мостика.

Наиболее частыми являются варианты на границе поясничного и крестцового отделов позвоночника, которая приходится на 24—25-й позвонок. Эти переходные позвонки, так же как 19-й и 20-й, могут иметь черты позвонка из другого отдела. Так, I крестцовый позвонок (25-й) может иметь черты поясничного, что встречается очень редко, и тогда поясничный отдел увеличивается до 6 позвонков* а крестец укорачи­ вается до 4. Значительно чаще V поясничный позвонок (24-й) приоб­ ретает черты крестцового, и тогда в поясничном отделе оказывается 4 позвонка, а в крестцовом 6. Такой вариант, получивший широко рас­ пространенное название «сакрализация», встречается в разнообразных ее проявлениях почти у 25% людей.

Форма и степень сакрализации чрезвычайно разнообразны. Она вы­ ражается в одностороннем или двустороннем увеличении и утолщении поперечных отростков LV от едва заметных до резко выраженных. Уве­ личенные отростки могут не достигать боковых масс крестца (неполная сакрализация), но при значительном увеличении сравниваются по раз-

109

Рис. 53. Сакрализация.

а — односторонняя; б — двусторонняя.

мерам с боковыми массами и соединяются с ними (полная сакрализа­ ция) . В этом месте возникает синхондроз или даже сустав, может на­ ступить и полное костное сращение; тогда крестец, образованный 6 позвонками, будет иметь (с одной или с обеих сторон) 5 пар крест­ цовых отверстий (рис. 53). При значительном удлинении поперечного отростка он может достичь крыла подвздошной кости, где также может возникнуть дополнительное соединение. Все виды сакрализации можно свести к четырем формам — неполной (односторонней и двусторонней) и полной (односторонней и двусторонней) с многочисленными вариан­ тами в каждой из них. Иногда встречаются обызвествление и окостене­ ние связок между поперечным отростком LV и крылом подвздошной ко­ сти, как односторонние, так и, чаще, двусторонние (псевдосакрализа­ ция). Поперечные отростки остальных поясничных позвонков также вариабельны по форме и размерам. Они могут быть недоразвиты, раз­ ными по величине у соседних позвонков, а также справа и слева, иног­ да соединяться между собой. Как люмбализация, так и сакрализация может переместить и изменить форму переходного пояснично-крестцово- го мыса, что имеет акушерское значение.

Варианты на крестцово-копчиковой границе, где между каудальным концом крестца (30-й позвонок) и I копчиковым позвонком (31-й) име­ ется хрящевая прокладка наподобие межпозвоночного диска, проявля­ ются ассимиляцией копчикового позвонка. Как и сакрализация, асси­ миляция копчикового позвонка может быть односторонней и двусто­ ронней, полной и неполной. При неполной ассимиляции слияние крест­ ца и копчикового позвонка происходит в одной из половин последнего (правой или левой), где может образоваться одно добавочное крестцо­ вое отверстие. При полной ассимиляции слияние происходит на всем протяжении и I копчиковый позвонок становится последним крестцо­ вым, образуя V пару крестцовых отверстий (рис. 54, г).

Таким образом, крестец может состоять из 6 позвонков не только за счет сакрализации, т. е. ассимиляции V поясничного позвонка, но и

110

Рис. 54. Варианты копчика.

за счет ассимиляции I копчикового. Остальные копчиковые позвонки могут быть редуцированы в разной степени, уменьшены в числе до 1 — 2, слиты между собой и располагаться с искривлением в ту или другую сторону (рис. 54, а, б, в). Наряду с этим в редких случаях наблюдаются увеличение числа копчиковых позвонков, сохранение всех эмбриональ­ ных зачатков, как бы восстановление у человека хвоста (атавистиче­ ский вариант).

Варианты развития грудины, являющейся производной ребер, очень редки и носят смешанный характер. Продольное расщепление грудины, возникающее при неслиянии ее парной первичной закладки, относится к тяжелым формам аномалий. В то же время встречаются ничем не проявляющие себя щели и костные дефекты в ее теле, которые явля­ ются отображением ее сегментарного строения — частичного неслияния сегментов. У верхнего края рукоятки грудины иногда располагаются одна или симметрично две сверхкомплектные надгрудинные (os supras­ ternalia) или окологрудинные (os parasternalia) кости, возникающие из добавочных непостоянных точек окостенения. Они могут быть само­ стоятельными или сросшимися с рукояткой. Для человека это регрес-

111

Рис. 55. Бабочковидные позвонки (а, б, в).

или раздвоенный, с отверстием в середине, загнутый кпереди или кза­ ди, с тупым или заостренным концом.

Подавляющее большинство отклонений от нормы в позвоночнике имеют онтогенетический характер и являются аномалиями, имеющими то или иное клиническое значение и в разной степени нарушающими функцию позвоночника. Лишь некоторые из них, ничем себя не прояв­ ляющие и оказывающиеся случайной рентгенологической находкой, могут быть условно отнесены к анатомическим вариантам. Это недо­ развитие тел позвонков выражается в образовании бабочковидных и клиновидных позвонков. Возникновение бабочковидного позвонка (spina bifida anterior) обусловлено отсутствием слияния парной за­ кладки его тела в раннем мезенхимальном и хрящевом периоде фор­ мирования позвонка. Обе половины тела (правая и левая) остаются неслившимися, и в дальнейшем каждая из них принимает в силу на­ грузки клиновидную форму, а вместе — форму крыльев бабочки. Обыч­ но изменен бывает один позвонок, реже два (рис. 55).

Боковые клиновидные позвонки — это полупозвонки, у которых не развилась одна из половин (правая или левая) первичной закладки. У заднего клиновидного позвонка оказывается недоразвитой передняя половина его тела при наличии двух центров окостенения — передней

112