Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Литература 2 / Рентгенанатомия скелета (Логунова)

.pdf
Скачиваний:
1265
Добавлен:
15.04.2015
Размер:
11.88 Mб
Скачать

реберно-поперечных

отростков,

 

за общий неровный контур кото­

 

рых в той или иной степени вы­

 

ступают лишь

их верхушки.

 

На границе тела

и

боковых

 

масс (ближе кверху) с обеих сто­

 

рон несколько наискось книзу и

 

кнаружи

располагаются

 

овалы

 

(или

полуовалы),

являющиеся

 

отображением

корней

дуг.

Они

 

четко очерчены у CV—CVI

и ме­

 

нее четко

у вышележащих

поз­

 

вонков. Расстояние

между

обра­

 

щенными друг к другу контура­

 

ми этих овалов соответствует по­

 

перечнику

позвоночного

 

канала,

 

который

на

протяжении

CIII

 

CVII

остается одинаковым

и рав­

 

няется 28—30 мм. Пластины дуг

 

в виде лентовидной тени пересе­

 

кают

тела

позвонков,

соединяя

 

изображение

корней.

Иногда,

 

особенно

при

выраженном

лор­

 

дозе, их контуры могут быть бо­

 

лее интенсивными,

чем

контуры

 

тел. В центре дуг располагаются

Рис. 27. Прямой снимок шейного отдела.

остистые

отростки.

У

 

СIII—CVI

 

 

их концы

раздвоены и

образуют

 

неправильно треугольной формы фигуру, вписывающуюся в изображе­ ние тела соответствующего позвонка или нижележащего межпозвонко­ вого пространства. Конец остистого отростка СVII более длинный и не раздвоенный, проецируется на тело ThI.

О нормальных анатомических соотношениях между позвонками сви­ детельствуют расположение остистых отростков по медианной линии и одинаковая высота межпозвонковых пространств и щелей унковертебральных суставов по обе стороны от нее. На прямом снимке на изо­ бражение позвоночника накладывается широкая полоса просветления (2—2,5 см), соответствующая воздушному столбу гортани, глотки и трахеи. Вверху она суживается в узкий просвет голосовой щели, ко­ торый при суперпозиции на тело CIII—CIV может симулировать рас­ щепление дуги или тела. Иногда на уровне CIII—CIV прослеживаются подъязычная кость и обызвествленные хрящи гортани. При наличии анатомических вариантов шейного отдела позвоночника они отчетли­ во определяются на прямом снимке и только блоки позвонков лучше выявляются на боковом.

На прямом снимке, сделанном через широко открытый рот (рис. 28), между краями верхних и нижних резцов располагается изо­ бражение атланта и аксиса (ср. рис. 21 и 22, а). У края верхних рез­ цов (нижние резцы обычно накладываются на нижний контур аксиса) определяются в виде двух несколько выпуклых книзу линий контуры мыщелков затылочной кости. Дуги атланта сливаются в общее изображение, где несколько отчетливее прослеживается задняя дуга. Боковые массы атланта дают суммарное изображение в виде парных,

73

 

симметрично

расположен­

 

ных

теневых

образований

 

трапециевидной

формы.

 

Своими

основаниями

они

 

обращены

кнаружи, где за

 

их контур выступают в сто­

 

роны уплощенные

и значи­

 

тельно удлиненные попереч­

 

ные

отростки

атланта.

Ту­

 

пые

верхушки

обращены

 

внутрь друг к другу. Между

 

ними остается большое про­

 

странство

(30—32

мм),

со­

 

ответствующее

позвоночно­

 

му

отверстию

атланта.

В

 

центре его отчетливо конту-

 

рируется

зуб

аксиса.

 

 

Верхний

контур боковых

 

масс — это

суставная

по­

Рис. 28. Снимок верхних шейных позвонков через

верхность

парного

атланто-

затылочного

 

сустава

(ср.

открытый рот.

 

 

рис.

23, а).

Рентгеновская

суставная щель каждого из них отчетливо прослеживается в виде не­ сколько изогнутой книзу полосы просветления, идущей почти горизон­ тально между контурами суставных поверхностей мыщелков затылоч­ ной кости и боковых масс атланта. Нижний контур боковых масс — это суставная поверхность боковых отделов сложного атлантоосевого сустава. Рентгеновская суставная щель этого сустава отчетливо просле­ живается в виде двух косо идущих сверху вниз симметричных полос просветления между нижними контурами боковых масс атланта и сус­ тавными площадками аксиса, продолжающимися в контуры его зуба. Полосы просветления несколько расширяются кнутри, переходят под тупым углом на уровне основания зуба в светлые промежутки между его боковыми контурами и внутренними контурами боковых масс ат­ ланта (внутренними контурами его позвонкового отверстия) и в свет­ лый промежуток между верхушкой зуба и нижним контуром затылоч­ ной кости. Эти участки соответствуют центральным отделам атланто­ осевого сустава со всем его связочным аппаратом.

Зуб аксиса непосредственно продолжается в его тело и боковые мас­ сы. В очень редких случаях у его основания прослеживается поперечная полоска просветления, свидетельствующая об отсутствии слияния его с телом (см. с. 100), что может симулировать перелом. На фоне тела аксиса проецируются (чаще в виде полуовалов) корни его дуги и сама дуга с остистым отростком, раздвоенный конец которого в виде непра­ вильно треугольной формы фигуры вписывается в изображение тела. Боковые массы представляют собой суммарное отображение ребернопоперечных и нижних суставных отростков. Нижний контур тела акси­ са выпуклый книзу (как и у остальных шейных позвонков), имеет хо­ рошо выраженную замыкающую костную пластинку, которая граничит с узкой полосой просветления межпозвоночного пространства (первый межпозвоночный диск СII—СIII). По бокам ее прослеживаются рентге­ новские суставные щели унковертебральных суставов.

74

Рис. 29. Боковые снимки шейного отдела.

Таким образом, прямой снимок верхних шейных позвонков (в спе­ циальной проекции) дает возможность также изучить сочленения че­ репа с позвоночником — атлантозатылочный и атлантоосевой суставы. Следует лишь учитывать, что рентгеновские суставные щели и светлые промежутки, занятые сложным связочным аппаратом этих суставов, на снимке кажутся как бы едиными, в то время как каждый сустав анатомически обособлен.

О нормальных анатомических соотношениях в суставах головы су­ дят только на строго прямом снимке по расположению зуба аксиса в центре межпозвоночного отверстия атланта точно по медианной линии, симметричности расположения и одинаковой высоте рентгеновских су­ ставных щелей по обе стороны от него. Кроме того, в качестве ориен­ тиров используются дигастрическая и бимастоидная линии. Первая со­ единяет места прикрепления двубрюшных мышц у основания сосцевид­ ных отростков, вторая — их верхушки. Зуб аксиса в норме не доходит до дигастрической линии на 4—10 мм и превышает бимастоидную не более чем на 1—2 мм [Задворнов Ю. Н., 1978].

На боковом снимке (рис. 29, а) отчетливо контурируются тела всех . шейных позвонков (от CI до СVII), их дуги, суставные и остистые от­ ростки, а также межпозвонковые диски и межпозвонковые суставы. Атлант располагается непосредственно у контура затылочной кости.

75

Мыщелки затылочной кости и боковые массы атланта сливаются в од­ но суммарное изображение, поэтому суставные щели атлантозатылочного сустава на боковом снимке обычно не прослеживаются. Передняя дуга атланта представляется в виде интенсивно очерченного полуоваль­ ного образования, проступающего кпереди за счет переднего бугорка дуги. Задний контур его — это суставная поверхность переднего отдела срединного атлантоосевого сустава. Задняя дуга атланта в виде косо изогнутой книзу пластинки заканчивается интенсивно очерченным була­ вовидным расширением, отображающим задний бугорок дуги атланта. Передний контур задней дуги — это внутренняя поверхность межпозво­ ночного отверстия атланта. Продольный (переднезадний) размер его (между обращенными друг к другу контурами дуг), как и поперечный, равняется 30—32 мм. В нем отчетливо контурируется зуб аксиса, рас­ положенный эксцентрически — значительно ближе кпереди, несколько выступая за верхний край передней дуги атланта. Между его передним контуром и задним контуром передней дуги атланта имеется узкая (не более 3 мм) полоса просветления — рентгеновская суставная щель пе­ реднего отдела срединного атлантоосевого сустава. Позади зуба оста­ ется большое просветленное пространство. Здесь располагаются зад­ ний отдел срединного атлантоосевого сустава и все участвующие в его образовании связки.

В части случаев в области атланта в качестве случайной рентгено­ логической находки выявляются в различной степени выраженные обызвествления его связок [Задворнов Ю. Н., 1979]. Чаще всего это обызвествление косой атлантозатылочной связки, проходящей над поз­ воночной бороздой, известное под названием «варианта Киммерле» [Kimmerle, 1930]. Это обызвествление может быть частичным (выяв­ ляться в виде отдельных фрагментов) и полным. В этих случаях об­ разуется костная перемычка, превращающая борозду позвоночной ар­ терии в сводчатое отверстие (рис. 29, б).

Зуб аксиса продолжается в его тело, которое имеет форму четырех­ угольника (ср. рис. 22, б), передненижний угол которого вытянут кни­ зу, а нижний контур дугообразно вогнут кверху. Зуб является продол­ жением тела; иногда он несколько отклонен кзади. На фоне тела на­ искось спереди назад располагается неправильно продолговатой формы теневое образование, представляющее собой суммарное отображение реберно-поперечных и верхних суставных отростков аксиса. Суставные щели боковых атлантоосевых суставов не прослеживаются. От заднего контура тела (его верхней половины) отходит суммарное изображение обоих корней и самой дуги, переходящее в широкий и длинный ости­ стый отросток. От нижнего контура дуги книзу проступает треуголь­ ной формы суммарное изображение нижних суставных отростков с рез­ ко подчеркнутой замыкающей пластинкой суставных поверхностей.

Правильность анатомических соотношений между атлантом и аксисом определяется графически: прямая линия, соединяющая передний и задний бугорки дуг атланта, строго параллельна линии, соединяющей середину переднего контура тела аксиса с серединой его остистого от­ ростка (об анатомических взаимоотношениях в суставе головы см. с. 175).

Тела остальных шейных позвонков (СIII—СVII) имеют почти одина­ ковую форму. Это четырехугольная одноконтурная фигура с несколько вытянутым книзу передненижним углом (ср. рис. 16, б). Верхний кон­ тур ее прямой, нижний — дугообразно вогнут кверху. Оба контура ин-

76

тенсивно очерчены, так как отображают замыкающие пластинки тел. При не совсем точной укладке (провисание шеи или ее незначительный поворот) верхний, нижний или задний контуры могут представляться раздвоенными (то же относится к контурам дуг и суставных отрост­ ков). Вытянутость передненижнего угла у последних шейных позвонков значительно уменьшается, и тело СVII уже почти правильно прямоуголь­ ной формы. Размеры тел позвонков также почти одинаковы, но переднезадний размер СIII—CV меньше, чем CVI—СVII, а в некоторой части случаев у них уменьшена и высота переднего отдела тела, что придает им несколько клиновидную форму. Между контурами тел соседних поз­ вонков, начиная с СII, располагаются высокие (4—6 мм), значительно выше, чем на прямом снимке, межпозвоночные пространства. Они име­ ют линзообразную форму с расширением задней половины, что соот­ ветствует расположению мякотного ядра. Высота межпозвонковых про­ странств несколько увеличивается в каудальном направлении. На фоне тел позвонков в их задневерхнем квадранте, частично накладываясь на межпозвонковые пространства, проецируется изображение ребернопоперечных и полулунных отростков. Иногда передний бугорок ребер- но-поперечного отростка CVI (сонный бугорок) очень большой и вы­ ступает за передний контур тела.

Кзади от тел отходит суммарное изображение правой и левой по­ ловины дуг, переходящее в несколько скошенное книзу изображение остистых отростков. Остистые отростки у СIII—CV короткие (самый короткий у СIII); их нижние раздвоенные концы двухконтурны. Ости­ стый отросток CVI значительно длиннее, а СVII — самый длинный, име­ ет закругленный, хорошо контурирующийся конец. Место перехода ду­ ги в остистый отросток представлено четкой линией, идущей несколько наискось сверху вниз. Эта линия является отображением задней стенки позвоночного отверстия. Передняя его стенка — это задний контур тела позвонка. Промежуток между этими контурами отображает сагитталь­ ный (переднезадний) размер позвоночного канала. Если соединить ли­ нией эти контуры вдоль всех позвонков (начиная с СI I ), можно полу­ чить полное представление о позвоночном канале, переднезадний раз­ мер которого на протяжении шейного отдела равняется 28—30 мм, несколько увеличиваясь в краниальном направлении. По непрерывно­ сти и плавности этих линий судят о нормальных анатомических соотно­ шениях между позвонками.

По верхнему и нижнему контурам дуг у места их отхождения от тел располагаются межпозвоночные вырезки и отходят вверх и вниз ромбовидной формы суставные отростки. Они располагаются наискось, и нижний, как черепица, нависает над верхним отростком нижележа­ щего позвонка (начиная с СI I ). При правильной укладке их верхние концы не заходят за задний контур тела, а нижние при нормальной ширине позвоночного канала не достигают основания остистого отро­ стка и каждая пара отростков дает четко очерченное суммарное изо­ бражение с интенсивным контуром суставных поверхностей, между которыми косо сверху вниз располагаются рентгеновские щели соот­ ветствующей пары межпозвоночных суставов. При малейших погреш­ ностях укладки их контуры удваиваются и щели правого и левого су-

ставов

проекционно не

совпадают.

Иногда

межпозвоночные

суставы

СII—СIII

располагаются

наискось

с наклоном

в боковую

сторону.

В этих случаях их суставные щели на боковом

снимке не прослежива­

ются (рис. 29, в), что может быть

принято

за

патологическое

измене-

 

 

 

 

 

 

77

Рис. 30. Функциональное исследование шейного отдела. а — сгибание; б — разгибание.

ние. На боковом снимке кпереди от тел позвонков располагается ши­ рокая полоса просветления — воздухоносный столб глотки, гортани и трахеи. Она отделена от передней поверхности тел интенсивной тенью превертебральных мягких тканей. Эта тень, узкая вверху (до 5—6 мм), ступенчато расширяется на уровне CI V —СV , достигая каудальнее этого уровня ширины 15—20 мм. На уровне СIII располагается подъязычная кость, частично накладывающаяся на просвет глотки. Ниже могут прослеживаться хрящи гортани.

В боковой проекции при правильной укладке хорошо определяется степень шейного лордоза. Для того чтобы изучить состояние двига­ тельных сегментов этого отдела, их стабильность или нестабильность, делают два боковых снимка (в положении исследуемого сидя или стоя) при максимальном сгибании шеи (наклоне головы кпереди) и макси­ мальном разгибании (наклоне головы кзади). Можно использовать так­ же прямые снимки с наклоном или поворотом головы в правую и левую сторону, но они менее информативны. На первом снимке (сгибание) (рис. 30, а) передние края тел сближаются. Межпозвонковые простран­ ства расширяются кзади, остистые отростки веерообразно расходятся в стороны. На втором снимке (рис. 30, б), наоборот, сближаются зад­ ние края тел и остистые отростки, а межпозвоночные пространства значительно расширяются кпереди.

При нормальных анатомических соотношениях между телами и дис­ ками и нормальном физиологическом состоянии последних расширение межпозвоночных пространств при сгибании и разгибании оказывается

78

Рис. 31. Косой снимок шейного отдела.

равномерным и почти одинаковым во всех двигательных сегментах. Контурные линии, проведенные по передним и задним поверхностям тел позвонков, будут соответственно выпуклыми или вогнутыми, но плавными на протяжении всего шейного отдела. Отсутствие изменений формы межпозвоночного пространства при функциональных пробах свидетельствует о гиподинамии или полной фиксации (функциональный блок) данного сегмента. Чрезмерное изменение формы межпозвоноч­ ного пространства и большее сближение краев тел по сравнению с вы­ ше- и нижележащими сегментами свидетельствует о гиперлабильности этого сегмента, что может сопровождаться смещением тела позвонка кпереди или кзади (антелистез, ретролистез) и ступенчатой деформа­ цией контурных линий позвоночника. При оценке гиперлабильности следует учитывать возможность ее возникновения как адаптационнокомпенсаторного приспособления при повышении функционального за­ проса (гимнасты, артисты цирка и др.).

Для изучения межпозвоночных отверстий делают косые снимки с поворотом шеи на 30—35° в правую и левую сторону. На косом сним­ ке (рис. 31, а), начиная с СII—СIII, отчетливо выявляются округлой или несколько вытянутой формы межпозвоночные отверстия противо­ положной стороны, несколько проекционно увеличенные в размерах. Они образованы нижней и верхней межпозвоночными вырезками на ду­ гах соседних позвонков, спереди ограничены заднебоковыми контура-

79

Рис. 32. Прямые снимки грудного отдела. а — обзорный; б — секторальный.

ми тел, а сзади суставными отростками. При большей степени поворо­ та шеи (на 45°) хорошо выявляются соответствующие половины дуг, их корни, суставные отростки, остистые отростки и рентгеновские су­ ставные щели межпозвоночных суставов (рис. 31, б). Половины дуг прилежащей к пленке стороны, их корни, суставные и реберно-попе- речные отростки вписываются в изображение тел и межпозвоночных пространств.

Грудной

отдел. На прямом (обзорном) снимке грудного отдела поз­

воночника

(рис. 32, а) получают изображение

всех позвонков (ThI

ThX I I ), однако в связи с

наличием грудного кифоза в оптимальных ус­

ловиях по

отношению к

центральному пучку

лучей оказывается лишь

средний отдел, где изображение будет наиболее правильным, а ниже­ лежащие и особенно вышележащие отделы в той или иной степени (в зависимости от степени кифоза), проекционно искажены. Обзорный снимок, особенно при значительно выраженном кифозе, следует допол­

нять

секторальными (отдельных

сегментов) с

соответствующим

накло­

ном

центрального луча.

 

 

 

 

 

 

Обзорный снимок

позволяет

сравнительно

изучить размеры

всех

тел позвонков, высота

которых

равномерно увеличивается от

ThI

до

ThXII,

а поперечник несколько уменьшается на уровне ThII—ThV

, а

за­

тем

также постепенно

увеличивается (во всех

телах поперечник

пре­

обладает над высотой), соотношение между позвонками, расположение

80

корней дуг, поперечник и конфигурацию позвоночного канала. Послед­ нее осуществляется путем измерения расстояния между внутренними контурами овальных фигур у верхних углов тел, отображающих корни дуг, и соединением этих контуров на всем протяжении грудного отдела (а также других отделов) двумя продольными линиями.

Поперечник позвоночного канала на уровне ThI—ThII равняется 28—30 мм, на уровне ThIII—ThV суживается до 24—26 мм и затем сно­ ва постепенно расширяется до 28—32 мм. Сужение позвоночного кана­ ла на уровне ThIII—ThV соответствует анатомическому строению позво­ ночника (см. с. 50). Для суждения об анатомических взаимоотноше­ ниях между позвонками вдоль боковых контуров тел проводят про­ дольные линии, которые в норме, как и линии, отображающие контуры позвоночного канала, должны быть плавными. Обзорный снимок позво­ ляет также изучить все 10 пар реберно-поперечных суставов, располо­ жение остистых отростков на фоне тел позвонков, по которому можно судить о степени функционального сколиоза и его изменении, а также выявить возможные варианты развития позвонков в грудном отделе. Прямой секторальный снимок дополняет обзорный; на нем отчетливее выступают все структурные детали изображения отдельных позвонков (рис. 32, б).

На прямом снимке тела позвонков имеют прямоугольную форму с четкими контурами и слегка закругленными углами (ср. рис. 17, а). Бо­ ковые контуры несколько вогнутые, образованы тонкими компактными пластинками, верхний и нижний — прямые, подчеркнутые за счет, ин­ тенсивной тени замыкающих пластинок тел и краевых валиков (лимбусов). Они могут быть одноконтурными, но часто в них можно раз­ личить два контура, принадлежащих переднему и заднему краям замы­ кающих пластинок. Между телами располагаются межпозвоночные пространства, высота которых равняется 3—4 мм, несколько увеличи­ ваясь у нижних позвонков.

На фоне верхнебоковых отделов тел располагаются фигуры основа­ ния корней дуг. У ThI—ThII они имеют форму вытянутых овоидов, ни­ же становятся уже и даже несколько заостряются, а у нижних груд­ ных опять округляются. В центре тел едва прослеживаются дуги, от нижнего контура которых отходят интенсивные тени остистых отрост­ ков. На уровне ThI—ThIII они вписываются в соответствующие тела, а.ниже проецируются и на нижележащие межпозвонковые простран­ ства. Кверху от корней дуг, перекрывая межпозвоночное пространство, проецируются верхние суставные отростки, которые сливаются с ниж­ ними вышележащего позвонка, давая общее изображение, несколько выступающее за боковые контуры тел. В стороне от корней дуг отхо­ дят поперечные отростки. Они частично перекрывают проекционно уко­ роченные (из-за изгиба ребер) изображения головок и шеек ребер (кроме I ребра) и постепенно укорачиваются по направлению книзу. У концов поперечных отростков ThI I —ThX , вписываясь в их изображе­ ние, прослеживаются рентгеновские суставные щели реберно-попереч­ ных суставов, располагающихся полукругом, несколько наискось свер­ ху вниз и кнаружи. У тел ThXI—ThXII эти суставы отсутствуют, и у бо­ ковых поверхностей тел контурируются головки ребер. Слева вдоль всего грудного отдела позвоночника выявляется узкая полоса паравертебральных мягких тканей, которая в нижнем отделе может совпадать с тенью нисходящей аорты. Справа паравертебральные мягкие ткани отображения обычно не получают, но иногда проявляются довольно ин-

81

Рис. 33. Боковые снимки грудного отдела. а — обзорный; б — секторальный.

тенсивной тенью с четким наружным контуром на небольшом протяже­

нии книзу от ThVIII.

На боковом снимке (рис. 33) хорошо выявляются степень кифоза грудного отдела и позвонки, начиная с ThIII. Тела позвонков представ­ ляются в виде четырехугольной фигуры с прямыми углами и четкими контурами. В среднем отделе на высоте кифоза они могут быть не­ сколько клиновидными. Переднезадний размер преобладает над высо­ той, и оба размера постепенно увеличиваются до ThXII (ср. рис. 17, б). Передний контур несколько вогнут, задний более интенсивный, прямой. Верхний и нижний контуры, отображающие замыкающие пластинки тел и краевые валики, несколько вогнуты и могут представляться как од­ ноконтурными, так и удвоенными с различной степенью расхождения

двойного

контура (таким же раздвоенным может оказаться

и задний

контур).

Это может быть обусловлено наличием грудного

сколиоза

или неточностью укладки при снимке.

 

Межпозвоночные пространства невысокие, почти прямолинейные, лишь несколько расширяющиеся кзади, в каудальном направлении по­ степенно становятся выше и у нижних грудных позвонков приобретают все более выраженную двояковыпуклую форму. От задних контуров верхних половин тел позвонков отходят суммарные изображения обеих полудуг с позвонковыми вырезками на верхних и нижних контурах их. Межпозвоночные отверстия овальной формы, ограничены спереди зад­ ним контуром тела, а сзади суставными отростками. Суставные отростки (верхние и нижние) располагаются тотчас за межпозвоночными вы­ резками, и каждая их пара дает суммарное изображение в виде остро-

82

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.