6.10. Травмы сердца

Повреждение сердца возможно вследствие сильных ударов в область грудной клетки хоккейной шайбой или хоккейным мячом, футбольным, волейбольным, бейсбольным мячами, удара хоккейной клюшкой или кулаком. Такое повреждение возможно при ударе грудью о бортик хоккейной коробки, хоккейные или футбольные ворота, конструкции санного желоба и др. Возможно травмирование сердечной мышцы и при ударах в область живота.

Механизм повреждений сердца в случаях непроникающих тупых травм грудной клетки и живота:

- сотрясение, ушиб, разрыв миокарда,

- обширное сдавление грудной клетки,

- натяжение или перекручивание сердца и сосудистых пучков,

- внезапный резкий подъём артериального давления, вследствие

острой травмы живота.

Проникающие ранения сердца возможны при переломах рёбер, грудины или проникновении в полость грудной клетки инородных тел.

При травмах сердца чаще всего встречаются:

- ушиб правого желудочка,

- разрыв левого желудочка или предсердия,

- разрыв аортального клапана,

- разрыв перешейка аорты,

- разрыв трёхстворчатого клапана,

- разрыв правого желудочка,

- разрыв перикарда.

Возможен травматический коронаротромбоз, инфаркт миокарда и травматический порок сердца.

- Сотрясение сердца. Пострадавшие жалуются на небольшую ноющую боль в области сердца, которая вскоре прекращается, головокружение, предобморочные или обморочные состояния. Отмечаются снижение артериального давления и приступы тахикардии (иногда – брадикардия), экстрасистолии, эпизоды мерцательной аритмии, неполные и полные предсердно-желудочковые блокады. Удар в грудную клетку, нанесённый в уязвимый момент реполяризаци может стать причиной летальной фибрилляции желудочков сердца.

- Ушиб сердца. Ушиб сопровождается нарушением целостности мышечной ткани сердца, иногда - кровоизлиянием, которое сдавливает мелкие сосуды сердца. При гистологическом исследовании ткани сердечной мышцы обнаруживают участки некроза.

Жалобы - на приступообразные или постоянные боли в области сердца. В сыворотке крови травмированного спортсмена можно обнаружить повышенную активность специфических ферментов. На электрокардиограмме обнаруживаются аномалии сегмента ST, зубца Т и разнообразные аритмии.

Следствием травмы сердца может быть его гипокинезия или акинезия и далее кардиогенный шок (синдром малого выброса) или острая сердечная недостаточность. Признаками кардиогенного шока являются тахикардия, пятнистый цианоз, похолодание конечностей, снижение систолического давления ниже 90 мм рт. ст. (в большинстве случаев)

- Разрыв сердца. Чаще происходит разрыв левого желудочка сердца, а в 30% случаев повреждение сердца затрагивает несколько его камер. У трети пострадавших, кроме повреждения сердечной мышцы наблюдается разрыв перикарда. Травматические разрывы аневризм аорты приводят к гиповолемическому шоку и мгновенной смерти в 90% случаев.

6.11. Принципы первой помощи, лечения и реабилитации

при травмах

Прежде всего, необходимо остановиться на достижениях российских травматологов-ортопедов, а также на проблемах организации лечебного процесса. Международное медицинское сообщество признает, что самым выдающимся травматологом-ортопедом прошедшего столетия был уральский врач профессор Илизаров Г.А.. Автору этих строк довелось работать с ним в 70-е годы и участвовать в лечении подростка, которому Илизаров Г.А. провел изумительную операцию по удлинению нижней конечности на 51см! В процессе лечения больного Илизарову Г.А. пришлось ещё расширять недоразвитые кости бедра и голени.

В эти же годы прославил российскую медицину профессор Сиваш…,

создатель первого в мире искусственного тазобедренного сустава.

К сожалению, российские хирурги на 20 лет позже американцев и европейцев начали осваивать артроскопические операции. Западные специалисты сегодня резко сузили перечень показаний к операциям менискэктомии. Эти операции проводят лишь при наличии блокады сустава или его отека. Кроме того, операции эти проводят не артроскопически, а полностью раскрывая коленный сустав, стремятся восстановить целостность поврежденного мениска. Считается, что менискэктомия завершится, спустя годы, необходимостью полной замены коленного сустава.

В зарубежной травматологии и ортопедии сформировалась узкая специализация врачей, которые проводят очень ограниченный перечень операций. Кто-то оперирует только коленный сустав, другой специализируется на операциях в области плеча и т.д. Практика показала, что «узкие» специалисты более эффективны. Такой хирург тратит на операцию, обычно, в 2 раза меньше времени, значит, сокращается продолжительность травмирования оперируемых тканей. Это ведет к сокращению сроков выздоровления, и спортсмен приступает к тренировкам на 1-2 месяца раньше (Марианни Р.-Р., 2014)

Первая помощь- начинается с охлаждения травмированных тканей. Для этого используют хлорэтил, которым орошают кожу в месте травмы до момента её побеления. Наиболее эффективно охлаждение с применение метода газовой гипербарической криотерапии. Затем с помощью эластичного бинта накладывается тугая давящая повязка.

Первичное охлаждение, сразу после травмы, вызывает сужение поврежденных кровеносных сосудов, что способствует прекращению кровотечения из них. Многократно повторяющиеся охлаждающие процедуры, в последующие часы и дни, необходимы как лечебное мероприятие. При ушибах, надрывах и разрывах мягких тканей в них погибает значительное количество клеток и происходит разложение клеточных белков, сопровождающееся образованием клеточных ядов (цитотоксинов). Цитотоксины проникают в соседние клетки и вызывают их гибель, которая продолжается до трех суток.

Охлаждение тканей с помощью ледовых аппликаций снижает чувствительность этих клеток к цитотоксинам и клетки не погибают.Кроме того, охлаждение уменьшает боль, отеки, препятствует развитию травматического воспаления. Охлаждение с помощью льда проводят 10-15 минут на суставах и 20-25 минут на мышечных массивах. Можно наложить на место повреждения мокрую салфетку и поверх нее пакет со льдом. Весьма эффективен массаж кубиками льда. В течение первых суток охлаждающую процедуру повторяют каждые 30 – 40 минут. В случае легких травм охлаждающие процедуры проводят в течение первых 24 - 48 часов. При тяжелых травмах охлаждающие процедуры используются на протяжении 5-7 дней.

В случае хронического посттравматического воспалительного процесса немецкие травматологи проводят продолжительные сеансы охлаждения мягких тканей (30-60 минут). Такие сеансы повторяются 5-6 раз за 1 день, а курс продолжается до 10 дней.

Связки в коленном и голеностопном суставе расположены близко к поверхности кожи и для их охлаждения требуется меньше времени, чем при травмах мышц бедра или голени (10 – 15 минут).

С 1993 года в практику лечения травм вошел метод гипербарической газовой криотерапии с использованием СО-2 (Орджоникидзе З.Г., 2005). Охлаждение тканей с помощью хлорэтила или льда протекает значительно медленнее. За 5 минут воздействия их температура понижается лишь до 20-25 градусов С. В процессе газовой криотерапии температура травмированных тканей тела за 20-30 секунд понижается до 2-х градусов С. Вазомоторный эффект криотерапии обусловлен рефлекторной дилатацией артериоло-капиллярного русла. При этом интенсифицируется венулярный и лимфатический отток, устраненяется воспаление. Возникающее продолжительное обезболивание (на 2-3 часа), оптимизация трофики тканей способствуют облегчению состояния травмированных, сокращению сроков лечения и реабилитации.

Необходимо обеспечить полный покой и приподнятое положение конечности в течение первых 24-72 часов после травмы. Травмированную конечность следует держать на подушках несколько выше уровня сердца. Таким образом, создаются лучшие условия для оттока лимфы и уменьшения венозного застоя, меньше будет отёк. В течение этого времени нельзя применять согреващие процедуры – горячие ванны, разогревающие, расширяющие сосуды мази и медикаменты, массаж.

Недопустимы в этот период электрофизиопроцедуры, вызывающие повышение температуры тканей, так как может возобновиться кровотечеие из поврежденных сосудов. Но показано применение в этот период физиотерапевтических аппаратов, которые не дают согревающего эффекта.

Для уменьшения воспаления эффективно применение компресса из 30 -50 % раствора димексида (на новокаине) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (нимулид и др.). Названные нестероидные препараты применяются с очень большими ограничениями, так как могут стать причиной смертельно опасного внутреннего кровотечения и вызывют эрозию хрящевой ткани суставов. Назначая эти препараты спортсменам, принимающим участие в соревновании, необходимо помнить, что их побочным эффектом, кроме названных выше, могут быть сонливость и головокружение, тошнота, запор, понос и др..

Широкий опыт применения в мировой и отечественной травматологии нимулида подтверждает его более высокую эффективность и безопасность, в сравнении с другими препаратами (диклофенак, индометацин). Особенно важно то, что этот препарат наиболее безопасен, имеет высокий терапевтический индекс, восстанавливает хрящевую ткань и не вызывает аллергической реакции. Частота побочных эффектов (сонливость, головокружение, тошнота, понос и др.) в несколько раз ниже.

Через сутки – двое, после травмы, возможны плавные, пассивные и активные, движения (не вызывающие боли), так как они активируют лимфатический, венозный отток, и уменьшают отечность тканей.

Запрещено в течение первых 24 – 48 часовсогревание поврежденной области (разогревающие мази, массаж, горчие ванны, душ), употребление алкоголя, какие-либо физические упражнения. Иначе, эти мероприятия приведут к возобновлению кровотечения, увеличению отека тканей. В дальнейшем согревающие мероприятия, применение сосудорасширяющих средств возможно лишь после отмены холодовых процедур.

Лечение травмированныхспортсменов проводится в соответствии с особенностями стадийного течения травматической болезни.

На 1-ойстадиинеобходимо предупредить утяжеление состояния травмированного, уменьшить кровотечение, боль, отечность, повреждающее воздействие цитотоксинов, образующихся в погибших клетках. Необходимо предотвратить или уменьшить гиперпродукцию свободных радикалов. С этой целью рекомендуется применение антиоксидантов, антигипоксантов, продуктов питания богатых полифенолами и флавоноидами, витамины А, Е, Д, К, С. То есть, важно обеспечить оптимальные условия для заживления (регенерации).

В лечении травмированных широко используются антиоксиданты, но последние исследования свидетельствуют, что они «…могут снижать базовую регуляцию митохондриального биогенеза, уменьшают количество митохондрий в клетках, вызывают негативные внутренние изменения их структуры и функционирования». Длительное и массированное применение антиоксидантов «…. может снизить эндогенный метаболизм и редокс-статус скелетных мышц, приостановить позитивные адаптивные процессы в них».

Кроме того, ирландскими исследователями сегодня ставится под сомнение эффективность синтетического витамина Е, который, по их мнению, эффективен и полезен лишь в случае, когда он проникает в организм с естественными продуктами питания.

В целях профилактики повреждающего воздействия цитотоксинов на сердечно-сосудистую систему, печень необходимо использовать кадиопротекторы, гепатопротекторы. Для нейтрализации воздействия цитотоксинов на лимбико-ретикулярный комплекс головного мозга можно использовать нейрометаболизаторы, ноотропы, витамины, адаптогены и т.п.

Важным моментом лечебных мероприятий на этой стадии является уменьшение силы воздействующих стрессоров (эмоционального и др.) и избыточности ответной стресс-реакции организма спортсмена. Все выше сказанное должно способствовать оптимизации условий нормального процесса заживления.

На2-ой стадии целями лечения является продолжение усилий по оптимизации заживления (регенерации), стабилизация и улучшение функционального состояния нетравмированных мышечных групп различных систем (сердечно-сосудистой, нервной и др.) организма. Как говорилось ранее, травма часто является избыточным стрессором, с повреждающими воздействиями которого (активация апоптоза, апластические процессы, гиперпродукция свободных радикалов, психологическое травмирование) врач должен вести непрерывную борьбу.

Необходимо сосредоточить усилия на улучшении микроциркуляции в зоне повреждения. Рекомендуются физические упражнения для здоровых симметричных конечностей, направленные на увеличение силы, гибкости, выносливости, координированности. Этому будут способствовать физиотерапевтические процедуры, различные виды массажа, работа на тренажерах, электромиостимуляция, ударно-волновая, магнито-, фоно-, лазеротерапия и др.

Лазерная терапия, являясь весьма распространенным методом лечениия, находит все большее применение в травматологии, артрологии, кардиологии, гастроэнтерологии, оторинолярингологии и т.д. Под воздействием лазерного излучения на организм происходят изменения на различных уровнях:

- субклеточном– возникновение возбужденного состояния молекул, их стереохимическая перестройка, образование свободных радикалов, увеличение скорости синтеза белков, оптимизация кислородного баланса и активности окислительно-восстановительных процессов;

- клеточном– изменение заряда электрического поля клетки, изменение её мембранного потенциала, повышение пролиферативной активности;

- органном– стимуляция функционирования органов;

- системном или организменном– активация симпатоадреналовой и иммунной систем.

Перечисленные эффекты обеспечивают противовоспалительное действие лазерного излучения, стимуляцию репаративных процессов, активацию микроциркуляции крови, улучшение трофики тканей, активацию клеточного метаболизма, иммуностимулирующий эффект.

При использовании низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении травмированных (переломы) нормализация основных показателей крови, иммунитета и др. сокращается на 1 месяц (А.В. Осипенко, П.В. Жуков, 2007). Всё это, в конечном счете, ускоряет процесс реабилитации спортсмена и его возвращение к соревновательной деятельности.

С появлением полупроводниковых инфракрасных (и красных) лазерных излучателей предпочтение отдается этому классу лазеров из-за широты спектра излучения, удобства модуляции излучения, высокой надежности, небольших напряжений питания и малых габаритов.

На3-ей стадииу спортсменов наблюдается дисбаланс между различными группами мышц и отдельными мышцами в проявлениях силы и ее дефицит, частичная утрата специфических навыков.

Начинаемые в этот период тренировки должны быть направлены на постепенное улучшение физической подготовки, с учетом недостаточной прочности рубцовой ткани на стадии коррекции. Необходима психологическая подготовка, направленная на устранение фобии (боязни) по поводу возможности повторной травматизации и на профилактику повторных травм.

В этот период проводятся регулярные функциональные исследования, динамика результатов которых предопределяет уровень трениировочных и соревновательных нагрузок. Отсутствие каких-либо симптомов травмы, показатели силы не менее 90 %, сравнительно со здоровой конечностью, полное восстановление амплитуды движений в суставе являются критериями возможности участия спортсмена в соревнованиях.

Гомеопатические средства лечения. Гомеопатические препараты траумель и цель (TraumelS,Zeel) обладают выраженным противовоспалительным эффектом, а последний (цель), вдобавок, активирует синтез хондроцитов. Применение этих препаратов сразу после травмы дает аналгезирующий эффект и ускоряет регенерацию. По мнению немецкого спортивного врача Х. Хесса (Е.А. Дегтярева, 2000) траумель более эффективен при травмах, тендовагинитах, эпикондилитах, плече-лопаточных периартритах, миелогелозах. Цель - более показан при дегенеративных изменениях в суставах. Необходимую активацию обменных процессов обеспечиваютCoenzymcompozitumиUbichinoncompozitum. Из отечественных гомеопатических средств при травмах эффективны арника, рус.

- Реабилитация

Особенность спорта высших достижений состоит в том, что в случае болезни или травмы всегда встает проблема быстрейшего возвращения спортсмена к тренировкам и соревновательной деятельности. Поэтому в спортивно-медицинской практике лечение и реабилитация осуществляются одновременно. С этой целью активно используют массаж, мануальную терапию, аппликации озокерита, парафина, иглорефлексотерапию, электромиостимуляцию, широкий спектр физиотерапевтических приборов (лазер, УВЧ, магнитотерапию, ударно-волновое воздействие и т.д.).

В таких видах спорта как хоккей, гандбол, футбол, регби и др. много силовой борьбы, жестких контактов (с нарушением правил) и очень много травм. Чаще всего, в этих случаях, встречаются обширные ушибы и надрывы мягких тканей. Выше говорилось о негативных воздействиях на организм травмированного человека цитотоксинов, образующихся при разложении белков повреждённых мышц, связок, сухожилий и т.д. Из повреждённых тканей они проникают в кровеносную систему и разносятся по всему организму. Нет сомнений, что цитотоксины могут нарушать функционирование сердечно-сосудистой, нервной системы, печени и других систем.

Воздействие цитотоксинов на кардиомиоциты может вызвать дилатационную и систолическую дисфункцию. У травмированных спортсменов постоянно обнаруживается симптоматика дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса. Нарушения координации, недостаточная концентрация внимания, общая слабость, тревожность и другие проявления астенического синдрома, могут быть следствием воздействия цитотоксинов на нервные клетки.

Следовательно, в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий необходимо предусматривать соответствующие адекватные мероприятия. Прежде всего, требуется применение кардиопротекторов, нейрометаболизаторов, ноотропов, вазодилататоров, гепатопротекторов, активная витаминизация. Полиненасыщенные омега-3 жирные кислоты оптимизируют межнейрональные связи и потому могут эффективны в Кроме того, полезны мягкие мочегонные средства, которые ускорят выведение цитотоксинов из организма. Некоторые продукты питания способствуют выведению токсинов из организма. Такими свойствам обладают свекла, морские водоросли, морская капуста, авокадо, орехи и одна из разновидностей риса – так называемый «дикий рис», который имеет круглую форму и коричневый цвет.

Брокколи, лук, капуста, спаржа, артишок, морковь, шпинат, тпетрушка, укроп, активируя мотрику кишечника, избавляют организм от токсинов. Чеснок, стимулируя секрецию биологически активного селена и серы, так же участвует в детоксикации. Активным детоксикантом является и витамин С, которого много в цитрусовых.

Перечисленные выше мероприятия будут способствовать ускорению реабилитации травмированного спортсмена и восстановлению функционального состояния организма.