классификация внутренних б

предсердий. , тахисистолия, ХСН. III стадии - ФК IV. Сердечная астма Застойный цирроз печени

7.Острая ревматическая лихорадка, . Кардит. Атриовентрикулярная блокада I степени.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. В. А. НАСОНО-

ВА, М. Г. АСТАПЕНКО. КЛИНИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ, 1989 Г.

дистальные межфаланговые суставы (узелки Гебердена)

проксимальные межфаланговые суставы (узелки Бушара)

в) воспалительно – эрозивная форма (поражение дистальных и проксимальных межфаланговых суставов, I пястно-запястные суставы кистей и I плюсне-фаланговые суставы стоп с превалированием воспалительных изменений над дегенеративными).

II.Вторичный

постравматический

врожденные нарушения во взаимоотношениях костных структур (синдром гипермобильности, болезни Пертеса)

метаболические и микрокристаллические артриты (охроноз, гемохромотоз,болезни Вильсона-Коновалова, Гоше, подагры и др.)

эндокринопатии (сахарный диабет, акромегалия,гиперпаратиреоз, гипотиреоз и др)

болезнь Шарко, Педжета

аваскулярный некроз

болезни накопления

отложение гидроксиапатита кальция и фосфата кальция

Локализация

1. Коленного сустава:

а) ОА медиальной части тибиофеморального отдела б) ОА латеральной части тибиофеморального отдела в) ОА пателлофеморального отдела

2. Тазобедренного сустава

а) эксцентрический (верхний)

б) концентрический (аксиальный, медиальный)

в) диффузный (coxae senilis)

3. Кисти:

а) узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма)

б) эрозивный ОА межфаланговых суставов (безузелковая форма)

в) ОА запястно-пястного сустава I пальца кисти г) ОА других суставов кистей

4. Позвоночника

а) апофизарных суставов

5. Стопы:

а) hallux valgus б) hallux rigidus

в) ОА других суставов стопы

6. Других локализаций

Синовит

1.С синовитом

2.Без синовита

Рентгенологическая стадия (PC)* (no Kellgren J.H. и Lawrence J.S.)

0, I,II,III,IV

Стадия 0. Рентгенологических изменений нет

84

Стадия I. Сомнительные изменения

А) Сужения рентгеновской щели нет или небольшое сужение щели

Б) Заострения или небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей

В) Для постановки диагноза достаточно наличия одного любого симптома

Стадия II Минимальные изменения

А) Незначительное сужение суставной щели Б) Небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей В) Наличие обоих симптомов обязательно

Стадия III Умеренные изменения

А) Умеренное сужение щели

Б) Множественные небольшие или умеренной выраженности остеофиты на краях суставных поверхностей

Б) Незначительный субхондральный остеосклероз Г) Небольшие деформации суставных поверхностей

Д) Наличие всех основных симптомов ОА обязательно

Стадия IV. Выраженные изменения

А) Резко выраженное сужение суставной щели

Б) Множественные крупные остеофиты на краях суставных поверхностей

В) Выраженный субхондральный остеосклероз.

Г) В разной степени выраженности деформации эпифизов костей

Д) Подвывихи суставов

Функциональная способность больного

1.Трудоспособность временно ограничена (ФН-1)

2.Трудоспособность утрачена (ФН-2)

3.Нуждается в постороннем уходе (ФН-3)

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗОВ

1. Вторичный локализованный остеоартроз (остеоартрит) левого коленного сустава (медиального тибиофеморального и пателлофеморального отделов) с синовитом. PC-II. ФН-1.

2. Первичный локализованный остеоартроз (остеоартрит) с поражением левого тазобедренного сустава (концентрический), PC

— III, обоих коленных суставов (латеральных тибиофеморальных отделов), PC — II. Синовит правого коленного сустава. ФН-1.

3. Первичный генерализованный остеоартроз (остеоартрит) с поражением суставов кистей (узлы Гебердена). PC— III, левого коленного сустава (латерального тибиофеморального отдела), PC — III и правого тазобедренного сустава (диффузный), PC — IV Синовит левого коленного сустава и дистальных межфаланговых суставов. ФН-1.

4. Первичный генерализованный остеоартроз (остеоартрит) с поражением проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей (эрозивная форма), PC III, запястно-пястного сустава I пальца левой кисти с синовитом, плюсне-фалангового сустава I пальца правой стопы (hallux valgus) с синовитом, правого тазобедренного сустава (концентрический), PC - IV и шейного отдела позвоночника. ФН-2.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ПРИНЯ-

ТА НА ЗАСЕДАНИИ ПЛЕНУМА АССОЦИАЦИИ РЕВМАТОЛОГОВ

РОССИИ,2007 Г.)

1.Основной диагноз:

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)

Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)

Особые клинические формы ревматоидного артрита:

Синдром Фелти (М05.0)

Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1)

Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

2.Клиническая стадия:

Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев

Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год

Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА

Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (Ш-Г/ рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

3.Активность болезни:

0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)

1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2)

2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)

3 = высокая (DAS28 > 5,1)

4.Внесуставные (системные) проявления:

1.ревматоидные узелки

2.кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)

3.васкулит других органов

4.нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

5.плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

6.синдром Шегрена

7.поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

5. Инструментальная характеристика:

Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

Неэрозивный

Эрозивный

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

1 - околосуставной остеопороз

II — остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах

IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

6. Дополнительная иммунологическая характеристика — антицитруллиновые антитела:

АЦЦП - позитивный АЦЦП - негативный

7. Функциональный класс:

I — полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

86

II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность

III — сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV — ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

8. Осложнения:

1.вторичный системный амилоидоз

2.вторичный артроз

3.остеопороз (системный)

4.остеонекроз

5.туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, больше-берцового нервов)

6.подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника

7.атеросклероз

Комментарий к классификации РА.

1. К рубрике «Основной диагноз»:

Серопозитивность и серонегативность, определяются по тесту на ревматоидный фактор который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест,)иммуноферментный. метод, иммунонефелометрический метод

2. К рубрике 3 «Активность болезни»:

а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.

Формула для вычисления DAS28:

DAS28 = 0,5бл/ЧБС+0,28л/ЧПС+0,701пСОЭ+0, 014ООСЗ

где ЧБС — число болезненных суставов, ЧПС — число припухших суставов, из следующих, 28: плечевые, локтевые, лучезапя, - стные пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые коленные

СОЭ — скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,

ООСЗ — общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

(источник: http://www.das-score.nl/www.das-score.nl/index.html)

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

3. К рубрике 5 «Инструментальная характеристика»:

Развернутая характеристика рентгенологических стадий (по снимкам суставов кистей и стоп):

1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. . Единичные кистевидные просветления костной ткани Незначительное. сужение суставных щелей в отдельных суставах

2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. . Множественные кистевидные. просветления костной ткани Сужение суставных щелей Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. . Множественные кистевидные. просветления костной ткани Сужение суставных щелей Множественые эрозии суставных поверхностей. (5 и более). Множественные выраженные. деформации костей Подвывихи и вывихи суставов

4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространѐнный) остеопороз.. Множественные кистевидные. просветления костной ткани Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхон-

дральный остеосклероз. . Остеофиты на краях суставных поверхностей

4. К рубрике 7 - Описание характеристик для определения функционального класса:

•.Самообслуживание. : одевание, принятие пищи, уход за собой и т д

•Непрофессиональная. деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия. спортом и др с учетом половых и возрастных предпочтений

•Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домра-ботников).

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ КЛИНИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ

• Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-),

ФКII.

• Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП

(+), ФК I.

• Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? - не исследовано, ), ФК III, осложнения - синдром карпального. канала справа вторичный амилоидоз с поражением почек

• Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+),ФК1.

КЛАССИФИКАЦИЯ СКЛЕРОДЕРМИИ,

90

1.Системная склеродермия (ССД) или системный скле-

роз (SSC):

Клинические формы (LeRoy E.C.,Black C. M.,1988. Black С. М., 1995)

а) диффузная (dSSc);

▪Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи.

▪Раннее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения легких, поражения ЖКТ, миокарда, почек)

▪Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием аваскулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа)

▪Выявление АТ к топоизомеразе – 1 (Scl 70)

б) лимитированная (1SSc) или CREST – синдром (С- кальциноз, R-синдром Рейно, Е-эзофагит, S- склеродактилия, Т-телеангиоэктазия).

▪Длительный период изолированного феномена Рейно. ▪Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/ стоп.

▪Позднее развитие легочной гипертензии, поражение ЖКТ,телеангиэктазии, кальциноз.

▪Выявление антицентромерных АТ.

▪Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков.

в )Склеродермия без склеродермы

Для склеродермии без склеродермы характерно: ▪Нет уплотнения кожи.

▪Феномен Рейно.

▪Признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ.

▪Выявление антинуклеарных АТ (Scl 70, АСА, нуклеолярных).

в) перекрестный (over 1ap) синдром; ССД+ДМ, ССД+РА ССД+СКВ и др.;

г) Ювенильная склеродермия

▪Начало болезни до 16 лет

▪Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной (гемиформа) склеродермии

▪Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития конечностей

▪Умеренная висцеральная патология (выявляется главным образом при иструментальном исследовании)

д) Пресклеродермия

К ней относят больных с изолированным феноменом Рейно в сочетании с капилляроскопическими изменениями или иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.

Варианты течения, стадии развития, степени активности ( цитировано по Гусевой Н.Г.1993 г.)

Варианты течения:

Острое, быстропрогрессирующее течение (недели, ме-

сяцы) — на его долю приходится 10% всех случаев ССД, характеризуется быстрой генерализацией процесса, быстро прогрессирующим фиброзом кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек), тяжелыми со-