классификация внутренних б

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

........................................... 149

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ (Руководство по гематологии, 2005 г.)

.............................................. 149

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

........................................... 152

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭРИТРЕМИИ, А. В.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА (ГЕМОСТАЗИОПАТИИ) с

сокращениями, Е. П. Иванов, 1991 г.153

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

............................................153

КЛАССИФИКАЦИЯ ВАЗОПАТИЙ, Е. П. Иванов, 1991 г., с сокращениями ....153

22

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА (БОЛЕЗНИ ШЕНЛЕЙНА-

24

ВВЕДЕНИЕ

Диагноз –определение болезни через знание (dia gnosis); врачебное заключение о сущности болезни (В. Х. Василенко) или о причине смерти (А. В. Смольянников), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней.

В основе построения клинического диагноза ведущим яв-

ляется нозологический принцип.

Обозначение сущности болезни должно включать в себя, в большинстве случаев (за исключением ″функциональных″ заболеваний), локализацию основных патолого-

анатомических изменений (морфологический компонент),

клиническое проявление морфологического компонента, характер и степень функциональных нарушений деятельности пораженных органов и систем (функциональный компонент). Кроме того, по возможности, необходимо отразить природу болезни (этиологический компонент), например в случае заболевания пневмонией, а в ряде случаев понятие о некоторых патогенетических моментах, например, клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы.

Примеры:

1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс.

ИБС: морфологический компонент - атеросклероз коронарных артерий; стабильная стенокардия напряжения - клиническое проявление морфологического компонента; III функциональный класс - функциональный компонент.

2. Хронический гломерулонефрит, фокально-сегментарный вариант,смешанная форма ( нефротически-гипертензивный тип). Артериальная гипертензия 2 степени. Риск 3 (высокий) ХБП 3 ст.ХПН II cтепени.

Морфология: гломерулонефрит, фокально-сегментарный вариант. Клиническое выражение морфологии: нефротиче- ски-гипертензивный тип. Артериальная гипертензия 2 степени.Риск 3 (высокий). Функциональный компонент диагноза: ХБП 3 ст. ХПН II степени

3. Вирусный цирроз печени, стадия сформировавшегося цирроза, активная фаза, портальная гипертензия 1 стадии (внутрипеченочная).Класс А по Чайлд-Пью.

Вирусный - этиологический компонент. Цирроз печени - морфологический компонент. Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлд-Пью ) - функциональный.

Цель врачебного диагноза - достичь точного, максимально подробного и индивидуализированного заключения.

Современные требования к врачебному диагнозу

Требования к диагностике постоянно повышаются. Сегодня их можно выразить так:

1.Диагноз должен быть максимально ранним, убедительным и достоверным;

2.Диагноз должен быть поставлен в предельно короткий срок;

3.Путь распознавания болезни должен быть наиболее экономным;

4.Путь диагностического мышления должен быть универсальным, позволяя по единой методологии диагностировать любую патологию всех органов и систем человека;

5.На пути к диагнозу нужно с исчерпывающей полнотой использовать те методы исследования, которые наиболее

26

доступны врачу и наименее обременительны для больного. Переходить к более сложным методам следует в тех случаях, когда полученных сведений недостаточно для установления диагноза.

Как процесс, клиническое мышление начинается с первого контакта врача с больным. Исходным базисом для клинического мышления и материалом его «работы» выступают установленные врачом явления, называемые признаками болезни, или симптомами.

Представляется, что симптомом следует называть любой признак болезни, доступный определению, независимо от метода, который для этого применяется.

Симптомокомплекс есть фактически симптоматология данной болезни, взятая в «концентрированном» виде, включающая ее основные проявления.

ПОНЯТИЕ О СИНДРОМНОМ ПРИНЦИПЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ

Энциклопедическое определение синдрома: «Синдром - совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и характеризующих определенное патологическое состояние организма».

Поскольку это понятие служит основой синдромного принципа мышления, Л. Б. Наумов с соавт. придают ему не формальный лингвистический смысл, а рассматривают как пусковой механизм диагностического мышления. Именно по этой причине им пришлось ввести в обиход собственное понимание термина «синдром», с целью сделать его «искрой» запуска клинического мышления.

Почему же нельзя, как им представляется, принять процитированное выше определение синдрома для целей диагностиче-

ского мышления?

Дело в том, что при всей теоретической корректности такой формулировки, думается что в клиническом смысле такой подход не всегда конструктивен и дееспособен. И в самом деле, обнаруживая симптомы, врач еще не знает, какую болезнь они характеризуют, он еще не поставил диагноз, он еще не может определить «определенное» патологическое состояние организма. Ведь совокупность одних и тех же симптомов наблюда-

ется при различных болезнях. А если это так, то до установле-

ния достоверного диагноза врач еще не может ничего сказать о патогенезе болезни.

Именно поэтому данное клиническое противоречие побудило расширить привычную трактовку понятия «синдром», освободив его от патогенетической зависимости симптомов. Авторы сознают, что в нижеследующей формулировке несколько размыта граница между понятиями «синдром» и «крупный симптом», но они пытаются определить реальную отправную точку, запускающую механизм диагностического мышления врача. Поэто-

му можно смириться с тем, что к понятию «синдром» отойдут и некоторые «большие» симптомы, которые в свою очередь имеют достаточно богатую разнообразную характеристику данного симптома.

Итак, СИНДРОМ - СИМПТОМОКОМПЛЕКС, ВНЕШНЕ ЕДИ-

НЫЙ ДЛЯ ЛЮБЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАЗНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ, НЕЗАВИСИМО ОТ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЙ, А ТАКЖЕ ПОРАЖЕННОГО ОРГАНА ИЛИ СИСТЕМЫ .

Таким образом следует, что: «СИНДРОМНЫЙ ПРИНЦИП ДИАГНОСТИКИ - распознавание и разграничение болезней, в основу которого положены мыслительные операции только с тем кругом патологических процессов и болезней, которые проявляются единым ведущим синдромом, независимо от их принадлежности к разным нозологическим единицам, группировкам

болезней, или даже если они поражают разные органы и системы.»

28

СИНДРОМЫ И СИМПТОМЫ

1. Синдром хронической сердечной недостаточности (ин-

спираторная одышка, тахикардия, кардиомегалия, отеки, гепатомегалия, асцит, анасарка)

-Пороки сердца

-Миокардиты

-Первичные кардиомиопатии -Вторичные кардиомиопатии -Постмиокардитический кардиосклероз - Постинфарктный кардиосклероз

-ИБС (атеросклеротический кардиосклероз) -Артериальная гипертензия

-Инфекционный эндокардит

-Перикардиты

2. Синдром стенокардии - неприятные ощущения сжимающего, давящего характера за грудиной или в прекардиальной области, в части случаев, с иррадиацией в левую руку, возникающие во время ходьбы, проходящие через 1-3 мин. (до 15 мин.) после остановки и/ или приема 1 таблетки нитроглицерина.

-Стенокардия как клиническая форма ИБС

-Анемии

-Аортальные пороки

-Тиреотоксикоз

-Гипертрофическая кардиомиопатия

3. Status anginosus - интенсивная, длительная (более 20 мин.) боль за грудиной сжимающего, давящего характера, в части случаев, с обширной (в обе руки) иррадиацией, не проходящая от приема нитроглицерина, купирующаяся наркотическими анальгетиками.

-Инфаркт миокарда

-Расслаивающая аневризма аорты

-Тромбоэмболия лѐгочной артерии

-Миокардит

-Перикардит

4. Синдром нарушения ритма и/или проводимости (сердце-

биение, перебои в работе сердца, головокружения, обмороки,

ЭКГ-признаки). - ИБС (постинфарктный, атеросклеротический кардиосклероз)

-Ревматическая лихорадка

-Пороки сердца ( митральный стеноз и др.)

-Миокардиты

-Артериальная гипертензия

-Первичные кардиомиопатии

-Вторичные кардиомиопатии (гипертиреoз и др.)

- Нейроциркуляторная дистония (НЦД) - Инфекционный эндокардит

5. Артериальная гипертензия - уровень артериального давления 140 и 90 мм рт. ст. и выше.

- Гипертоническая болезнь - Ренопаренхиматозные и вазореналь ные гипертензии - Эндокринные гипертензии

- Кардиоваскулярные гипертензии - Центрогенные гипертензии и пр.

6. Артериальная гипотензия (уровень артериального давления ниже 100 и 60 мм рт. ст., головокружения, синкопальные состояния).

- НЦД по гипотензивному типу - Инфаркт миокарда

- Тромбоэмболия лѐгочной артерии (ТЭЛА) - Миокардит - Перикардит

- Инфекционный эндокардит -Кардиомиопатии - Анемии

7. Синдром поражения сердечного клапана (появление шу-

мов, изменение тонов, наличие дополнительных тонов, данные эхокардиографии ,ФКГ,).

Систолический шум:

Органический СШ - постоянный, грубый, уменьшающийся после физической нагрузки или возрастающий (в зависимости от вида порока), сочетается с измененными тонами

а) регургитации

-Недостаточность митрального клапана

-Недостаточность трехстворчатого клапана

б) изгнания

-Стеноз устья аорты

-Субаортальный стеноз при гипертрофической кардиомиопатии

-Дефект межпредсердной перегородки

-Дефект межжелудочковой перегородки

-Коарктация аорты

в) СШ с эпицентром на верхушке

-Недостаточность митрального клапана

-Субаортальный стеноз

г) СШ у основания мечевидного отростка или в V м/р слева от грудины.

-Недостаточность трехстворчатого клапана

д) СШ во II м/р справа от грудины

-Стеноз устья аорты

30

е) СШ во II м/р слева от грудины - Дефект межпредсердной перегородки

- Коарктация аорты

ж) СШ в III-IV м/р слева от грудины

- Дефект межжелудочковой перегородки

Диастолический шум:

Органический ДШ - постоянный, грубый или мягкий в зависимости от порока

а) изгнания

-Митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия)

-Трикуспидальный стеноз

б) регургитации

-Недостаточность аортального клапана

в) ДШ с эпицентром на верхушке и в V точке.

-Митральный стеноз

г) ДШ с эпицентром в III-IV м/р слева от грудины

- Недостаточность аортального клапана

д) ДШ у основания мечевидного отростка (либо слева от грудины в V м/р) р.

- Трикуспидальный стеноз

8. Суставной синдром по типу:

1) артрита (моно-, олиго-, полиартрит) - боль «воспалительного ритма», отечность сустава за счет отека периартикулярных тканей, либо выпота в сустав, гиперемия кожи над ним, местное повышение температуры, ограничение движений.

-Острая ревматическая лихорадка

-Ревматоидный артрит (РА)

-Подагра

-Системная красная волчанка (СКВ)

-Системная склеродермия

-Геморрагический васкулит

-Узелковый полиартериит

-Реактивные артриты при хронических заболеваниях кишечника ( язвенный колит, болезнь Крона и т. д.)

2) артроза (моно-, олиго-, генерализованный ) - боль «механического ритма», деформация сустава за счет пролиферативных изменений, крепитация и «хруст», «стартовые боли», наличие «суставной мыши»:

а) с явлениями синовита б) без явлений синовита

-Коксартроз, гонартроз, остеоартроз (остеоартрит) межфаланговых суставов и 1 плюснефалангового сустава, генерализованный остеоартроз (остеоартрит)

-Гемофилия (гемартроз)

3) артралгии (моно-, олиго-, полиартралгии) - боль в суставах без дефигурации или деформации суставов

-Ревматическая лихорадка

-СКВ