классификация внутренних б

в сыворотке крови. Происходит активация Т- и В-лимфоцитов. Гистологически — инфильтрация миокарда мононуклеарными клетками.

• Хронический миокардит. Характеризуется длительным течением с периодами обострения и ремиссии. Определяют высокий титр противокардиальных антител, а также нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Гистологическая картина — фиброз и воспалительная инфильтрация. В исходе развивается поствоспалительная дилятационная кардиомиопатия.

Классификация по распространѐнности воспалительного процесса.

•Очаговый миокардит. Очаг повреждения кардиомиоцитов и воспалительной клеточной инфильтрации локализован (преимущественно) в одной из стенок ЛЖ. В зависимости от расположения очага и его размера могут возникать различные клинические проявления: нарушения ритма и проводимости, изменения сегмента ST на ЭКГ в нескольких отведениях. Могут появляться участки гипокинезии, акинезии и дискинезии, выявляемые при ЭхоКГ.

•Диффузный миокардит. В патологический процесс вовлечен весь миокард ЛЖ, что приводит к существенному нарушению его сократимости, уменьшению фракции выброса, сердечного индекса, увеличению конечного диастолического давления и конечного диастолического объѐма и, как следствие, к развитию сердечной недостаточности.

Классификация по степени тяжести основана на двух определяющих критериях: изменении размеров сердца и степени выраженности сердечной недостаточности.

•Лѐгкая форма. Изменения размеров и сократительной способности сердца не происходит. Данная форма миокардита протекает с формированием субъективных симптомов, появляющихся вскоре (через 2-3 нед) после перенесѐнной инфекции (общая слабость; незначительная одышка, возникающая при выполнении физических нагрузок; различные болевые ощущения в области сердца; учащѐнное сердцебиение и перебои).

•Среднетяжѐлая форма. Протекает с кардиомегалией, но без признаков сердечной недостаточности в состоянии покоя. Эта форма включает диффузные миокардиты и миоперикардиты, заканчивающиеся чаще полным выздоровлением с нормализацией размеров сердца. В остром периоде для данной формы микардита характерны более выраженные объективные и субъективные проявления.

•Тяжѐлая форма. Характеризуется кардиомегалией и выраженными признаками сердечной недостаточности (острой или хронической). В редких случаях тяжѐлая форма миокардита может проявляться кардиогенным шоком или серьѐзными нарушениями ритма и проводимости с синдромом Морганьи-Адамса- Стокса.

Клинические варианты (малосимптомный, псевдокоронарный, декомпенсационный, аритмический, псевдоклапанный, тромбоэмболический, смешанный.)

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Диффузный вирусный миокардит,острое течение, тяжелая форма. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ОСН II стадии по Killip.

Аденовирусный очаговый. миокардит, подострое течениеI. Пред. - сердная экстрасистолия Атриовентрикулярная блокада ст ОСН I стадии по Killip.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

(НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО КАРДИОЛОГИИ, 2007 Г)

По предшествующему состоянию поражѐнных структур сердца:

62

инфекционный эндокардит на естественных клапанах: первичный (на интактных клапанах) и вторичный (на ранее повреждѐнных клапанах сердца);

инфекционный эндокардит протеза клапанов, который делят на ранний (до 1 года после операции) и поздний.

Особые формы инфекционного эндокардита: инфекцион-

ный эндокардит наркоманов; нозокомиальный инфекционный эндокардит (возникший позднее 72 ч после госпитализации или непосредственно связанный с инвазивными процедурами в стационаре, перенесѐнными в течение предшествовавших 6 мес); инфекционный эндокардит у стариков; инфекционный эндокардит при хроническом гемодиализе.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2004), при постановке диагноза инфекционного эндокардита, кроме того, следует учитывать несколько параметров.

• Наличие или отсутствие инфекционного эндокардита в прошлом.

Инфекционный эндокардит впервые возникший.

Повторный инфекционный эндокардит или рецидив (новый эпизод инфекционного эндокардита после излечения инфекции при предшествующем эпизоде инфекционного эндокардита).

• Активность процесса.

Активный инфекционный эндокардит характеризуется лихорадкой в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции.

Перенесѐнный (излеченный) инфекционный эндокардит.

• Диагностический статус.

Модифицированные DUKE-критерии диагностики ИЭ

(Durack D.T. et al., 1994; Li J. et al., 2000):

Достоверный инфекционный эндокардит: А. Морфологические критерии:

Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетаций, вегетаций-эмболов, внутрисердечных абсцессов или патологические изменения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокардита.

Б. Клинические критерии:

Большие критерии:

1). положительная гемокультура из двух раздельных проб крови типичных возбудителей ИЭ (S. viridans, S. bovis, НАСЕК-группа, а также внебольннчные штаммы S. aureus, Enterococcus при отсутствии гнойного очага), взятые с интервалом в 12 ч, или во всех трех, или в большинстве проб из 4 и более посевов крови, взятых в течение часа. Однократная положительная культура крови

Coxiella burned или титр IgG более 1:800;

2). эхокардиографические признаки ИЭ - вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые возникшая клапанная недостаточность.

Малые критерии:

1)предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания;

2)лихорадка выше 38°С;

3)сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина, пятна Джейнуэя;

4)иммунологические проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор;

5) положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев, или серологические признаки активной инфекции возможных возбудителей ИЭ.

ИЭ достоверный, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых критерия, или 5 малых критериев.

ИЭ возможный, когда имеется 1 большой и 1 малый критерии, или 3 малых критерия.

ИЭ исключен, если доказан альтернативный диагноз, объясняющий проявления, типичные для ИЭ; симптомы, напоминающие эндокардит, исчезли после 4 дней антибактериальной терапии; отсутствовали морфологические признаки ИЭ на операции или аутопсии.

• Локализация инфекционного эндокардита.

Инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана.

Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана.

Инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана.

Инфекционный эндокардит с поражением клапана лѐгочной артерии.

Пристеночный инфекционный эндокардит.

• Микробиологическая характеристика инфекционного

эндокардита.

Вид возбудителя (стрептококковый инфекционный эндокардит, стафилококковый инфекционный эндокардит и т.д.).

Инфекционный эндокардит с негативной гемокультурой. Серологически негативный инфекционный эндокардит. ПЦР-негативный инфекционный эндокардит.

Гистологически негативный инфекционный эндокардит. В

диагнозе также могут быть указаны внесердечные проявления инфекционного эндокардита — гломерулонефрит, артрит, васкулит и другие.

КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА, ДЕМИН А. А., ДЕМИН АЛ. А., 1978 Г

.

64

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Первичный инфекционный эндокардит, стрептококковой этиологии, минимальной (I) степени активности. Недостаточность аортального клапана. Предсердная экстрасистолия, ХСН1 ст – ФК II.

Вторичный инфекционный эндокардит, стафилококковой этиологии, средней (II) .степени. активности. ХРБС.комбинированный. аортальный порок сердца Предсердная экстрасистолия ХСНIIа стадии – III ФК..

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ (НАЦИОНАЛЬНОЕ РУ-

КОВОДСТВО ПО КАРДИОЛОГИИ, 2007 Г)

Воспалительные заболевания перикарда (перикардиты):

по этиологии (идиопатические, инфекционные, при системных заболеваниях соединительной ткани и др.);

по длительности течения: острые перикардиты (менее 6 нед), подострые (от 6 нед до 6 мес), хронические перикардиты (более 6 мес);

по морфологическим признакам: сухой или фибринозный, экссудативный, экссудативно-констриктивный, адгезивный без констрикции, констриктивный, с кальцификацией перикарда.

Перикардиальный выпот невоспалительной этиологии (гидроперикард, гемоперикард, хилоперикард).

Опухоли перикарда (первичные, метастатические; злокачественные, доброкачественные).

Ранения и инородные тела.

Врождѐнные заболевания перикарда (тотальный или частичный дефект перикарда, дивертикулы, кисты перикарда).

Паразитарные поражения перикарда (эхинококк, цистицерк, трихинелла).

ЭТИОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЕРИКАРДА

Перикардиты неизвестной этиологии (идиопатические). Инфекция:

вирусная: вирус Коксаки В, ЕСНО-вирус; реже — аденовирусы, вирусы гриппа А и В, энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, herpes zoster, вирус Эпстайна-Барр, ВИЧ, вирусы простого герпеса типа 1, кори, парагриппа типа 2, респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус, вирус гепатита В;

бактериальная: Streptococcus pneumonia и другие стрептококки, стафилококки; грамотрицательные бактерии {Proteus, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Neisseria meningitides, Haemophilus influenza); более редкие возбудители — Legionella, Nocardia, Actinobacillus, Brucella, Rickettsia, Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма), Mycoplasma;

микобактерии туберкулѐза;

грибковая: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioidomycosis, Aspergillus, Candida;

простейшие и черви: Entamoeba, Echinococcus, Toxoplasma.

Иммунное воспаление:

диффузные заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани;

ревматическая лихорадка;

системные васкулиты: узелковый полиартериит, гигантоклеточный артериит, гранулѐматоз Вегенера, синдром Такаясу;

другие воспалительные заболевания — синдром Шегрена, синдром Рейтера, анкилозирующий спондилоартроз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, полимиозит, синдром Бехчета, болезнь Уиппла, семейная средиземноморская лихорадка;

саркоидоз.

Метаболические заболевания:

почечная недостаточность (стадия уремии);

гипотиреоз.

Сердечно-сосудистые заболевания:

инфаркт миокарда:

-ранний эпистенокардитический перикардит;

-поздний аутоиммунный перикардит (синдром Дресслера);

расслоение аорты (гемоперикард).

Опухолевые заболевания:

метастазы в перикард: рак лѐгких, рак молочной железы, лимфомы, меланома, лейкозы и другие злокачественные опухоли (кроме первичной опухоли мозга);

первичные опухоли перикарда и сердца: мезотелиома, ангиосаркома, лимфома, липома.

Смешанные причины, включая ятрогенные факторы:

вакцинация против оспы;

66

ионизирующее излучение;

постперикардиотомный синдром (аутоиммунный процесс, после хирургических и инструментальных вмешательств на сердце с повреждением эпикарда и перикарда);

тупая или проникающая травма сердца;

разрыв или перфорация пищевода, панкреатит.

Лекарственные средства:

лекарственная красная волчанка (прокаинамид, гидралазин, метилдопа, месалазин, резерпин, изониазид);

гиперчувствительные реакции (пенициллины, кромоглициевая кислота);

идиосинкразия или гиперчувствительность (миноксидил, практолол, бромокриптин, цитарабин, фенилбутазон, амиодарон, стрептокиназа, тиазиды, стрептомицин, циклофосфамид, циклоспорин, месалазин);

прямое кардиотоксическое действие (доксорубицин);

сывороточная болезнь (противостолбнячная антисыворотка, продукты крови);

реакции на инородные вещества: прямая аппликация к перикарду (тальк, силикон, тетрациклин, другие склерозирующие препараты), асбестоз;

вторичное перикардиальное кровотечение, гемоперикард (антикоагулянты, тромболитики);

лихорадка полимерного дыма — вдыхание дыма горения политетрафлюо-роэтилена (тефлона).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Острый экссудативный перикардит вирусной этиологии. ,острая правожелудочковая сердечная недостаточность

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРИКАРДИТОВ

Хронические перикардиты – воспалительные заболевания перикарда длительностью более 6 мес, возникающие как первично хронические процессы или в результате хронизации (или рецидивирующего течения) острого перикардита.

экссудативные

адгезивные

экссудативно-констриктивные

констриктивные

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ВЕНЕЦИЯ 2003).

1. Лѐгочная артериальная гипертензия:

•идиопатическая (первичная);

•семейная;

•ассоциированная с системными заболеваниями соединительной ткани;

•ассоциированная с врождѐнными пороками сердца (системнолѐгочные шунты);

•ассоциированная с портальной гипертензией;

•ассоциированная с ВИЧ-инфекцией;

•ассоциированная с лекарственными и токсическими воздействиями;

•ассоциированная с другими состояниями (поражения щитовидной железы, болезнь Гоше, обменные болезни, наследст-

венные геморрагические телеангиэктазии, гемоглобинопатии, миелопролиферативные болезни, спленэктомия);

• ассоциированная со значительным поражением вен и капилляров:

-лѐгочная вено-окклюзионная болезнь; -лѐгочный капиллярный гемангиоматоз;

-персистирующая лѐгочная артериальная гипертензия новорождѐнных.

2. Лѐгочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца:

• лѐгочная гипертензия при нарушениях наполнения левого желудочка;

• лѐгочная гипертензия при поражениях клапанного аппарата сердца (митральные пороки).

3. Лѐгочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями лѐгких и (или) гипоксемией:

• лѐгочная гипертензия при ХОБЛ;

• лѐгочная гипертензия при интерстициальных заболеваниях лѐгких;

• лѐгочная гипертензия при нарушениях дыхания во время сна;

• лѐгочная гипертензия при альвеолярной гиповентиляции;

• высокогорная лѐгочная гипертензия;

• лѐгочная гипертензия при неонатальных поражениях лѐгких;

4. Лѐгочная гипертензия как следствие хронических тромботических или эмболических заболеваний:

• лѐгочная гипертензия при тромбоэмболической обструкции проксимальных лѐгочных артерий;

• лѐгочная гипертензия при тромбоэмболической обструкции дистального русла лѐгочных артерий;

• лѐгочная гипертензия при нетромботических лѐгочных эмболиях (опухоли, паразитарные заболевания, инородные тела).

5. Смешанные формы:

•лѐгочная гипертензия при саркоидозе;

•лѐгочная гипертензия при гистиоцитозе X;

•лѐгочная гипертензия при лимфангиолейомиоматозе;

•лѐгочная гипертензия при компрессии лѐгочных сосудов (аденопатия, опухоли, фиброзирующий медиастинит).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (РОССИЙ-

СКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, 2006 Г И НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО КАРДИОЛОГИИ, 2007 Г.)

ОСН — клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, типичных для нарушенной систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах лѐгких, застой в тканях). Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности. При быстром развитии ОСН в отличие от постепенно нарастающей симптоматики и острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности обычно отсутствуют признаки задержки жидкости в организме.

68

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ОСН (острой сердечной недостаточности).

1.Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая,

декомпенсация ХСН) — маловыраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отѐка лѐгких или гипертензивного криза.

2.Гипертензивная ОСН — симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией левого желудочка в сочетании с высоким артериальным давлением и рентгенологической картиной венозного застоя в лѐгких или отѐка лѐгких.

3.Отѐк лѐгких (подтверждѐнный при рентгенографии грудной клетки) — тяжѐлый респираторный дистресс с влажными хрипами в лѐгких, ортопноэ и, как правило, с насыщением артериальной крови кислородом меньше 90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения.

4.Кардиогенный шок — клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за сердечной недостаточности, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Обычно наблюдается артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст. или снижение АДср >30мм рт.ст.) и/или снижение скорости диуреза меньше 0,5 мл/(кг-ч). Симптоматика может быть связана с наличием брадиили тахи-аритмий, а также с выраженной сократительной дисфункцией левого желудочка (истинный кардиогенный шок). В последнем случае ЧСС обычно превышает 60 уд/мин и нет тяжѐлых тахиаритмий. Наличие застоя в тканях возможно, но не обязательно. Синдром низкого сердечного выброса и кардиогенный шок — различные стадии одного процесса.

5.Сердечная недостаточность с высоким сердечным вы-

бросом — симптомы ОСН у больных с высоким сердечным выбросом, обычно в сочетании с тахикардией, тѐплыми кожными покровами и конечностями, застоем в лѐгких и иногда низким АД (септический шок).

6.Недостаточность правого желудочка — синдром низкого сердечного выброса в сочетании с повышенным давлением в ярѐмных венах, с увеличением печени и артериальной гипотензией.

Классификация Killip (1967) основана на учѐте клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. Выделяют четыре стадии (класса) тяжести.

Стадия I — нет признаков СН.

Стадия II — СН (влажные хрипы в нижней половине лѐгочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в лѐгких).

Стадия III — тяжѐлая СН (явный отѐк лѐгких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину лѐгочных полей).

Стадия IV — кардиогенный шок (САД ≤ 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Классификация «клинической тяжести» предложена для больных, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН. Она основана на оценке периферической перфузии и застоя в лѐгких при аускультации.

Класс I — нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в лѐгких («тѐплые и сухие»).

Класс II — нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в лѐгких («тѐплые и влажные»).

Класс III — признаки периферической гипоперфузии без застоя в лѐгких («холодные и сухие»).

Класс IV — признаки периферической гипоперфузии с застоем в лѐгких («холодные и влажные»).

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРА-

ЩЕНИЯ, Н. Д. СТРАЖЕСКО, В. Х. ВАСИЛЕНКО,1935 Г.

I. Острая недостаточность кровообращения.

Синдромы: острой сердечной недостаточности, острой сердеч- но-сосудистой недостаточности; острой левожелудочковой недостаточности; острой правожелудочковой недостаточности; острой недостаточности левого предсердия; сосудистой недостаточности (коллапс, шок).

II. Хроническая недостаточность кровообращения:

I стадия (начальная, скрытая). Отсутствие в покое субъективных и объективных признаков нарушения кровообращения. Они появляются только при физическом напряжении (одышка, сердцебиение, чрезмерное утомление и т. п.). Клинических признаков застойных явлений нет. Трудоспособность понижена.

Синдромы: хронической сердечной недостаточности; хронической сосудистой недостаточности.

II стадия - выраженная. Длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения и т. п.), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое; трудоспособность резко ограничена.

Период А - начало длительной стадии. Слабо выраженные нарушения гемодинамики; нарушение функции сердца или только какой-либо его части. Тахикардия возникает не только при физической нагрузке, но и в состоянии покоя. Появляются объективные признаки застоя, обычно только в одном круге кровообращения. При локализации застоя в малом круге отмечается одышка в покое, кашель. При застое в большом круге - умеренное увеличение и болезненность печени, небольшие отеки к вечеру. Повышено венозное давление.

Период Б - конец длительной стадии. Глубокие нарушения гемодинамики; в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система: застойные явления локализуются как в малом, так и в большом круге кровообращения. Наступают глубокие нарушения обмена веществ. При преобладании застоя в малом круге - приступы сердечной астмы при сравнительно небольшом увеличении печени и отеках. При преобладании застоя в большом круге - значительное увеличение печени, большие отеки, асцит, гидроторакс, застойные явления в почках и т. д.

Синдромы: хронической сердечной недостаточности; хронической сердечно-сосудистой недостаточности; хронической недостаточности преимущественно левого желудочка; хронической недостаточности преимущественно правого желудочка.

III стадия. (терминальная, дистрофическая). Недостаточ-

ность всего сердца, выраженные явления застоя, значительное нарушение обмена веществ и функций других органов, наличие структурных морфологических необратимых изменений в органах (цирроз печени, пневмосклероз и т. п.); потеря трудоспособности.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЬЮ-ЙОРКСКОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ

ФК - 0 - (нет одышки, сердцебиений, чрезмерного утомления) при физических нагрузках.

ФК - 1 - при быстрой ходьбе по ровному месту или подъеме по отлогому склону (нагрузки выше ординарных).

ФК - 2 - при ординарных нагрузках, повседневных, сопровождающих жизнедеятельность (когда больной идет по ровной местности с другими людьми своего возраста).

ФК - 3 - при незначительных, менее ординарных нагрузках, которые заставляют останавливаться при ходьбе по ровному месту в обычном темпе, при небыстром подъеме на 1 этаж.

70

ФК - 4 - при минимальных нагрузках (несколько шагов по комнате) или в покое.