классификация внутренних б

Примечание: при вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции;

а) фаза репликации; б) фаза интеграции.

Функциональное состояние печени определяют с помощью лабораторных биохимических констеляций, отражающих выраженность процессов цитолиза, холестаза, нарушений синтетической функции печени и активность иммуновоспалительного процесса. Однако уровень альбумина, протромбина, связанного билирубина, а также ферментов щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы при хронических гепатитах часто остается в норме или отклоняется от нее незначительно.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Аутоиммунный гепатит, . , активная фаза, 3 ст. активности, рецидивирующее течение

Хронический вирусный гепатит В, минимальной степени активности, 1 стадия. Фаза интеграции. .

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ [ПАНАМЕРИКАН-

СКИЙ КОНГРЕСС ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ (ГАВАНА 1956 Г.), С ДОПОЛНЕНИЯМИ (АКАПУЛЬКО, 1974 Г.)]

I. Клинико-морфологическая характеристика:

1.Микронодулярный - узелки до 3 мм.

2.Макронодулярный - узелки более 3 мм.

3.Билиарный.

II. Этиология

Гепатотропные вирусы (90%), алкогольная интоксикация, гепатотропные яды и др.

III. Клинико-функциональные признаки: 1. Стадии:

а) начальная.

б) сформировавшегося цирроза. в) терминальная.

2.Активность процесса:

а) активная фаза. б) неактивная фаза.

3.Печеночная недостаточность:

а) отсутствует.

б) легкой степени. б) средней.

в) тяжелой.

4.Портальная гипертензия:

а) отсутствует. б) умеренная.

в) резко выраженная.

5. Гиперспленизм: есть, нет.

IV. Характер портальной блокады:

1.

а) внутрипеченочная. б) смешанная.

2. Тип портальной блокады:

132

а) с преобладанием кишечно-мезентериальной. б) гастроинтестинальный.

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Клинические формы алкогольной болезни печени:

1.Жировая дистрофия печени (стеатоз печени)

2.Острый алкогольный гепатит (стеатогепатит)'

3.Хронический алкогольный гепатит (стеатогепатит)

•с минимальной степенью активностью

•с выраженной степенью активностью 4. Алкогольный цирроз печени

ПРИМЕРНЫЕ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Алкогольная болезнь печени: алкогольный стеатогепатит.

Алкогольная, болезнь печени: алкогольный цирроз, печени, активная фаза стадия сформировавшегося цирроза Компенсированный. (класс А по Чайлд-Пью).. Портальная гипертензия II ст

Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно в 1, 2 или 3 балла). Интерпритацию осуществляют по следующим критериям

▪Цирроз печени компенсированный (класс А) - 5-6 баллов

▪Цирроз печени субкомпенсированный (класс В) – 7-9 баллов ▪Цирроз печени декомпенсированный (класс С) – 10-15 баллов

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

Вирусный цирроз, печени, стадия сформировавшегося цирроза, активная фаза нарушение функции печени легкой степени (класс А по Чайлд-Пью), портальная гипертензия 1 стадии (внутрипеченочная).

Цирроз печени алкогольной этиологии, стадия сформировавшегося цирроза, активная фаза, субкомпенсированный (класс В по Чайлд-Пью), портальная гипертензия III стадии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, Е. С. РЫСС, 1988 Г.

КЛАССИФИФИКАЦИЯ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ (IIIСЪЕЗД ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ,2002 Г.)

I СТАДИЯ – НАЧАЛЬНАЯ ИЛИ ПРЕДКАМЕННАЯ: А/ ГУСТАЯ НЕОДНОРОДНАЯ ЖЕЛЧЬ Б/ ФОРМИРОВАНИЕ БИЛИАРНОГО СЛАДЖА:

● С НАЛИЧИЕМ МИКРОЛИТОВ ●ЗАМАЗКООБРАЗНАЯ ЖЕЛЧЬ

●СОЧЕТАНИЕ ЗАМАЗКООБРАЗНОЙ ЖЕЛЧИ С МИКРОЛИТАМИ II СТАДИЯ – ФОРМИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ

А/ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ: ▪ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

134

▪В ОБЩЕМ ЖЕЛЧНОМ ПРОТОКЕ

▪В ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКАХ Б/ ПО КОЛИЧЕСТВУ КАМНЕЙ

▪ОДИНОЧНЫЕ

▪МНОЖЕСТВЕННЫЕ

В/ ПО СОСТАВУ КАМНЕЙ:

▪ХОЛЕСТЕРИНОВЫЕ

▪ПИГМЕНТНЫЕ

▪СМЕШАННЫЕ

Г/ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ: А) ЛАТЕНТНОЕ

Б) С НАЛИЧИЕМ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ:

▪БОЛЕВАЯ ФОРМА С ТИПИЧНЫМИ ЖЕЛЧНЫМИ КОЛИКАМИ

▪ДИСПЕПТИЧЕСКАЯ ФОРМА

▪ПОД МАСКОЙ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

III СТАДИЯ – ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

IV СТАДИЯ - ОСЛОЖНЕНИЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА, Я.

С. ЦИММЕРМАН, 1992 Г

. ПО ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗУ:

1.Бактериальный.

2.Вирусный.

3.Паразитарный (описторхоз, клонохоз и др.)

4.Немикробный («асептический», иммуногенный).

5.Аллергический.

6.«Ферментативный».

7.Невыясненной этиологии.

По клиническим формам:

1. Хронический бескаменный холецистит:

а) с преобладанием воспалительного процесса; б) с превалированием дискинетических явлений. 2. Хронический калькулезный холецистит.

По типу дискинезий:

1. Нарушение сократительной функции желчевыводящих путей: а) гиперкинез желчевыводящих путей;

б) гипокинез желчевыводящих путей - без изменения его тонуса (нормотония), с поражением тонуса (гипотония).

2. Нарушение сфинктерного аппарата желчевыводящих путей: а) гипертонус сфинктера Одди; б) гипертонус сфинктера Люткенса; в) гипертонус обоих сфинктеров.

По характеру течения:

1.Часто рецидивирующий (благоприятного течения).

2.Часто рецидивирующий (упорного течения).

3.Постоянного (монотонного) течения.

4.Маскированный (атипичного течения).

По фазам заболевания:

1.Фаза обострения. (декомпенсации).

2.Фаза затухающего обострения (субкомпенсации).

3.Фаза ремиссии (компенсации - стойкой, нестойкой).

Основные клинические симптомы:

1.Болевой.

2.Диспепсический.

3.Вегетативной дистонии.

4.Правосторонний реактивный (ирритативный).

5.Предменструального напряжения.

6.Солярный.

7.Кардиалгический (холецисто-кардиальный).

8.Невротически-неврозоподобный.

9.Аллергический.

По степени тяжести:

1.Легкая.

2.Средней тяжести.

3.Тяжелая.

Осложнения:

1.Реактивный панкреатит (холепанкреатит).

2.Реактивный гепатит.

3.Хронический дуоденит и перидуоденит.

4.Перихолецистит.

5.Хронический дуоденальный стаз.

6.Прочие.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

Хронический некалькулезный бактериальный холецистит с гипомоторной дискинезией, желчевыводящих путей и гипертонусом сфинктера Одди монотонное, течение с преобладанием би,- лиарной диспепсии и аллергии, фаза затухающего. обострения средней степени тяжести перихолецистит

КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

В настоящее время в соответствии с Римским консенсусом (Рим, 1999 г.) различают:

1. По локализации

A.Дисфункция желчного пузыря

B.Дисфункция сфинктера Одди

2. По этиологии

A.Первичные (10-15%)

B.Вторичные (85-90%)

3. По функциональному состоянию

КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ -группа заболеваний, объединенных генетически обусловленным иммуноопосредованным воспалением преимущественно клубочков с последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных структур.

По течению выделяют:

•острый

•быстропрогрессирующий (подострый)

•хронический

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

По клиническому течению выделяют три варианта:

•латентный (изолированный мочевой синдром, моносимптомный)

•развернутый (остронефритический, полисимптомный)

•нефротический (остронефротический)

Латентный вариант характеризуется отсутствием клинических проявлений ГН и выявляется при обнаружении изолированного мочевого синдрома - протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия.

Развернутый вариант характеризуется остронефритиче-

ским синдромом: острое начало, выраженный отечный синдром, повышение артериального давления; типичным мочевым синдромом . Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, эта форма острого ГН протекает благоприятно, часто с полным выздоровлением.

Нефротический вариант острого ГН характеризуется выра-

женными отеками, вплоть до анасарки, гипоальбуминемией, массивной протеинурией (суточная потеря белка более 3,5 г), гиперхолестеринемией. Как правило, это неблагоприятная форма острого ГН с длительным течением.

Морфология: эндокапиллярный пролиферативный тип гломерулонефрита - пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток во всех дольках клубочка и во всех клубочках, эксудация полиморфно-ядерными лейкоцитами и моноцитами, расширение мезангиального матрикса. Патогномоничным признаком при электронно-микроскопическом исследовании обнаружение крупных, расположенных экстрамембранозно электронноплотные депозиты - «горбы» (humps).

По течению:

▪Циклическое ▪Ациклическое ▪Затяжное

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Острый гломерулонефрит развернутый вариант, затяжное течение

Острый .гломерулонефрит нефротический вариант, циклическое течение

Острый гломерулонефрит латентный вариант.

138

Острый гломерулонефрит, развернутый. вариант, ОПН III стадия, средней степени циклическое течение

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Клиническая классификация (основана на ведущем синдроме) используется при отсутствии показаний или невозможности проведения биопсии почки.

Латентный гломерулонефрит

Мочевой синдром - протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия. Отечный и гипертензионный синдромы умеренные и непостоянные.До 50% случаев ХГН.

Гипертонический гломерулонефрит

Стойкое, упорное повышение артериального давления до высоких цифр. Мочевой синдром. Умеренный отечный. До 20-30% случаев ХГН.

Нефротический гломерулонефрит Выраженный отечный синдром, вплоть до анасарки Массивная протеинурия (суточная потеря белка более 3,5 г) Гипоальбуминемия Гиперхолестеринемия. До 10% случаев ХГН.

Гематурический гломерулонефрит Постоянная микрогема-

турия с эпизодами макрогематурии Протеинурия минимальная, часто не соответствующая уровню эритроцитурии (белково - эритроцитарная диссоциация).Гипертензивный и отечный синдром не выражены – у 30-50% больных.Болезнь Берже, IgА – нефрит. – 20-30% случаев ХГН.

Смешанный гломерулонефрит

Сочетание умеренно выраженного нефротического синдрома с гипертензией, т.е. наличием всех трех синдромов, характерных для гломерулонефрита - мочевого, гипертензивного, отечного.

Морфологические варианты ГН. Минимальные изменения клубочков

Электронная микроскопия выявляет слияние ножковых отростков эпителиальных клеток - подоцитов, что признается основной причиной протеинурии при этой форме. Наблюдается чаще у детей, но встречается и у взрослых. У большинства больных отмечается нефротический синдром с выраженными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, резкой гипоальбуминемией, гиповолемией, выраженной липидемией, у 10-20% больных отмечается эритроцитурия и артериальная гипертензия. Нередко сочетание с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами. При этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия, приводящая к исчезновению отеков. В дальнейшем болезнь нередко принимает рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако хроническая почечная недостаточность развивается редко.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Характеризуется сегментарным гломерулосклерозом части клубочков, остальные клубочки интактны. При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgA. Клинически характеризуется персиситирующей протеинурией или нефротическим синдромом, у большинства больных сочетается с гематурией, у половины с артериальной гипертензией. Течение болезни прогрессирующее полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз серьезный, это один из наиболее неблагоприятных вариантов ГН, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию.

Мембранозный ГН.

Характеризуется диффузным утолщением стенок клубочков с их расщеплением и удвоением. Клеточная пролиферация отсутствует или минимальна. При иммуногистохимическом исследовании и при электронной микроскопии выявляют отложения им-

мунных комплексов на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров. Именно при этом типе ГН достаточно часто удается установить связь с известными антигенами - вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Заболевание чаще развивается у мужчин, характеризуется протеинурией или нефротическим синдромом, гематурия и гипертензия наблюдается у 15-30% больных. Течение относительно благоприятное, возможны спонтанные ремиссии, почечная недостаточность развивается лишь у половины больных, в связи с чем некоторые авторы считают, что активно лечить надо не всех больных.

Мезангиопролиферативный ГН.

Характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. Это самый частый морфологический тип ГН, отвечающий всем критериям иммуновоспалительного заболевания. Клинически характеризуется протеинурией, гематурией, нефротическим синдромом, гипертензией. Течение относительно благоприятное.

Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина A- «IgA - неф-

ропатия» или болезнь Берже. Ведущий клинический симптом - гематурия. Заболевание развивается в молодом возрасте у мужчин. У 50% больных наблюдается рецидивирующая макрогематурия, возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях, в первые дни или даже часы болезни. Нередко макрогематурия сопровождается тупыми неинтенсивными болями в пояснице, транзиторной гипертензией. У других больных может протекать латентно, с микрогематурией, небольшой протеинурией. У 10-20 % больных может присоединиться нефротический синдром, у 30-35 %-артериальная гипертензия. В сыворотке крови повышено содержание иммуноглобулина А.

Мезангиокапиллярный ГН.

Существуют два типа этой формы нефрита, различия между которыми устанавливаются только при помощи электронной микроскопии.

При 1 типе иммунные депозиты локализуются под эндотелием и в мезангиальной области клубочков, при П. типе - плотные линейные депозиты присутствуют внутри базальной мембраны. В обоих случаях имеется пролиферация мезангиальных клеток, создается дольчатость клубочков, характерный вид базальных мембран -двуконтурность за счет проникновения в них мезангиальных клеток.

Клиническая картина одинакова - изолированный мочевой синдром или нефротический синдром. Часто выявляется гипертензия и почти у трети больных может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с наличием в биоптате полулуний (пролиферация эпителиальных клеток с тотальной или сегментарной облитерацией боуменовых пространств). Это одна из самых неблагоприятных форм, так называемый быстропрогрессирующий гломерулонефрит, при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет у 50%, через 20 лет у 90% больных.

Быстропрогрессирующий, подострый ГН (БПГН).

Относительно редко встречающийся вариант активного нефрита и с быстро нарастающим ухудшением функций почек. БПГН может развиваться после инфекции, контакта с органическими растворителями, однако чаще причиной БПГН являются системные васкулиты и СКВ. БПГН может наблюдаться в сочетании с другими типами первичного ГН, а также как первичный или идиопатический.

Клиническая картина определяется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Обычно наблюдается нефротический синдром и злокачественная гипертензия, эритроцитурия. Только постинфекционные формы БПГН имеют относительно хороший прогноз. БПГН рассматриваются как ургентная нефро-

140

логическая ситуация, которая требует быстрых диагностических и терапевтических мероприятий для сохранения функции почек.

ПО ПАТОГЕНЕЗУ

▪Первичный (идиопатический) ХГН

▪Вторичный ХГН, связанный с другим заболеванием. ♦ С антительным механизмом ♦ С иммуннокомплексным механизмом

ПРИМЕР ДИАГНОЗА

Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, , ХПН1 ст.

– ХБП II стадии.

Хронический гломерулонефрит,смешанная форма.. Артериальная гипертензия 2 степени .Риск 4 (очень высокий). ХПН1 ст. ХБП II стадии.

Хронический гломерулонефрит гематурическая форма,.

Хронический гломерулонефрит, мезангиокапиллярный, АГ 3 степени. Риск 4 (очень высокий). ХПН II ст.- ХБП III стадии.

Классификация гломерулонефритов (А.Н.Шишкин).

I . Острый гломерулонефрит

II. Хронический гломерулонефрит

1)Мезангиопролиферативный а) Иммунонегативный б) Иммунопозитивный

• IgA - нефропатия

• IgM - нефропатия

• IgG - нефропатия

2)Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) а) Тип I

б) Тип II в) Тип III

3)Мембранозный (мембранозная нефропатия)

4)Очаговый (фокально-сегментарный) гломерулосклероз

5)Нефрит с минимальными изменениями

III. Быстропрогрессирующий (подострый, экстракапиллярный, нефрит с полулуниями)

IV. Нефрит при системной патологии (вторичный) | V. Наследственный нефрит (синдром Альпорта)

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

(Н.А. ЛОПАТКИН, В.Е. РОДОМАН, 1974)

Этиология:

первичный

вторичный

По локализации

односторонний

двусторонний

Клинически:

фаза активного воспаления, фаза латентного воспаления,