7.Обезболивание в детской терапевтической стоматологии.

Таким образом, главной задачей анестезиологии у детей является обеспечение спокойного поведения ребенка, независимо от характера и объема вмешательства, психического и вегетативного статуса, болезненности и травматичности стоматологических манипуляций. При оказании стоматологической помощи ребенку на амбулаторном приеме возникает проблема адекватной анестезии. Одним из первых условий, которые стоят перед детским врачом-стоматологом, является безболезненность проводимых вмешательств. У детей отмечается стойкая память на боль, и сформированное в детстве отрицательное отношение к лечению зубов сохраняется иногда на всю жизнь. Стоматологическое вмешательство под любой анестезией должно осуществляться только с согласия родителей. Нельзя уговаривать родителей проводить ту или иную анестезию, ни в коем случае нельзя обещать быстрый и благоприятный исход, отсутствие побочных реакций и осложнений. Наоборот, родители детей, психически неуравновешенных, с сопутствующей соматической патологией, должны быть предупреждены о длительности вмешательства, возможных осложнениях и их исходе. Следует дать им четкие разъяснения о необходимости выбора того или иного вида анестезии. Обезболивание неотделимо от операции и в значительной мере определяет течение восстановительного периода. Проведение анестезии в стоматологии детского возраста связано прежде всего с необходимостью решения ряда вопросов, обусловленных спецификой стоматологических вмешательств при челюстно-лицевой патологии. Врожденные пороки лица и челюстей, заболевания ВНЧС, опухоли ЧЛО, заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта создают определенные трудности на этапах анестезиологического обеспечения и усложняют контроль за состоянием ребенка. Очень важным является выбор вида и способа анестезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его психики и эндокринной системы, общего состояния и сопутствующих болезней, их характера и локализации, степени дыхательных нарушений, вызванных этим заболеванием, и предполагаемого плана его лечения, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска. Вид обезболивания и способ его применения обязательно должны соответствовать планируемому объему и травматичности стоматологического вмешательства.

8. Дополнительные методы обследования детей, применяемые в детской терапевтической стоматологии.

Биопсия — прижизненное иссечение тканей для последующего их гистологи­ческого изучения в целях установления диагноза. Различают следующие виды би­опсий: открытую, пункционную и аспирационную. Наиболее распространен метод открытой биопсии, заключающийся в иссече­нии с помощью скальпеля участка или всей патологической ткани под анестези­ей. Раневую поверхность коагулируют, можно наложить 1-2 кетгутовых шва. Ис­секаемый блок материала должен содержать не только ткань патологического оча­га, но и периферические участки вместе с частью окружающих, видимо неизме­ненных тканей.

Биопсируемый кусочек ткани не должен подвергаться лишним травмам, растя­жению или сжатию, а по размерам, за редким исключением, должен быть не ме­нее 1 см³. Фиксацию материала проводят в чистой стеклянной посуде с притертой проб­кой. Наиболее распространенной фиксирующей жидкостью является 10-20% рас­твор формалина, после сохранения в котором возможно применение большого спектра методов дальнейшей обработки материала. Раствор формалина приготовляют на обычной водопроводной воде (но не на дистилированной, и не на изотоническом растворе). Исходный 40% раствор фор­малина хранят в помещении, в посуде темного стекла с притертой пробкой. Для использования в последующем различных вариантов окрашивания биопсирован- ных тканей лучше всего применять раствор формалина нейтральной реакции. Для нейтрализации формалин хранят в течение суток в посуде, на дне которой лежит слой в 1-2 см карбоната кальция (мела). Периодически раствор взбалтывают, а его реакцию проверяют лакмусовой бу­магой. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем фиксируемого мате­риала не менее чем в 10-20 раз. В сопроводительном бланке указывают название учреждения, фамилию, имя ребенка, его возраст, пол, номер истории болезни, краткие клинические данные и диагноз. Бланк должен быть датирован и подписан врачом. С помощью пункционной биопсии троакарами различного диаметра извлекают столбик ткани толщиной в несколько миллиметров, который заливают в парафин или целлоидин.

Аспирационную биопсию производят толстой иглой. Полученный материал представляет собой пунктат, который может быть подвергнут лишь цитологичекому исследованию. Биопсийное исследование в отдельных случаях может быть проведено экс­тренно, в течение 20-40 мин. Экспресс-биопсия обычно производится вначале опе­рации, предусматривающей удаление опухоли. На диагностические и послеопера­ционные биопсии ответ может быть получен через 2-3 сут., а при исследовании твердых тканей зуба или костной ткани — лишь на 5-7-е сутки. Мазок-отпечаток получают следующим образом: ученическую резинку наре­зают узкими столбиками с рабочей частью 5x5 см и стерилизуют кипячением. Ис­следуемый участок в полости рта просушивают марлевым тампоном и к нему при­кладывают резинку. Затем полученный материал отпечатывают на сухом обезжи­ренном стекле, нанося 4-8 отпечатков. Таким способом можно получить лишь по­верхностные, легко отделяющиеся клетки. Сосков с различных участков исследуемой поверхности делают с помощью ме­таллического шпателя или кюретажной ложки. Пунктат получают, вводя в исследуемый участок иглу, надетую на сухой сте­рильный шприц. Набирают материал и помещают на предметное стекло, распре деляя тонким слоем с помощью другого предметного стекла. Осадок ротовой жидкости получают путем последовательных полосканий по­лости рта физиологическим раствором. В специальных пробирках центрифугиру­ют, сливают надосадочную жидкость, а каплю осадка помещают на предметное стекло. Этот способ получения материала по Ясиновскому может быть использо­ван для определения активных лейкоцитов, а также для экспресс-диагностики ви­русных заболеваний с помощью иммунофлюоресценции. Выявление специфических клеточных элементов при проведении цитологиче­ского исследования может иметь и диагностическое значение. Так, акантолитиче- ские клетки отличаются небольшими размерами и имеют крупное, «чудовищное» ядро, окруженное светлой перинуклеарной и темно-синей периферической зона­ми цитоплазмы. Гигантские клетки образуются при баллонирующей дегенерации, акантолизе и дистрофии клеточных элементов, проявляющейся их слиянием, частичным рас­плавлением клеточных оболочек. Они отличаются полиморфизмом, крупными размерами. Содержат от 2 до нескольких сотен ядер, собранных в центре, окра­шенных в синий или фиолетовый цвет.

Для опухолевых клеток характерны клеточный и ядерный полиморфизм, ати­пичные формы деления, в них часто обнаруживается митоз. В опухолевой ткани, как правило, встречаются «голые ядра* вследствие нестойкости цитоплазмы кле­ток. При неспецифическом воспалении в препаратах обнаруживают лимфоциты, нейтрофилы, плазматические, эпителиальные клетки, разрушенные или имею­щие обычную структуру, микроорганизмы и другие элементы. Выявление этих элементов, действительно, не имеет прямого диагностического значения, тем не менее заключение лаборатории «картина неспецифического воспаления» являет­ся недостаточным. Подробное описание цитологической картины с указанием преобладания тех или иных элементов, явлений завершенного или извращенного фагоцитоза, количества различных клеток на каждом этапе в динамике исследо­вания позволяет специалисту-стоматологу составить представление о тенденции развития процесса и эффективности его лечения. Определение рНсмешанной слюны. Для определения концентрации водородных ионов (рН) слюны используют комплекты лакмусовых бумажек. Полоски имеют известную шкалу соответственно определенному, обозначенному цифрами уров­ню рН, и индикаторный эталон. Полоску бумаги вводят в полость рта ребенка, где она равномерно смачивается слюной в течение 3-5 с. После извлечения ее сравни­вают с контрольной. рН смешанной слюны здоровых детей слабощелочная и ко­леблется от 7,0 до 7,4. Определение температуры слизистой оболочки полости рта. Для измерения тем­пературы слизистой оболочки полости рта применяют медицинский электротер­мометр типа ТСМ-2. Шкала термометра позволяет регистрировать температуру в пределах от 16° до 40°С, цена деления 0,2°С. К исследуемой поверхности прикла­дывают точечный датчик, а затем регистрируют указываемую стрелкой на шкале температуру. Температура слизистой оболочки полости рта соответствует темпера­туре тела здорового ребенка.

Бактериоскопические и бактериологические исследования проводят для уточне­ния причины заболевания слизистой оболочки полости рта, вызванного специ­фической инфекцией. В лаборатории, куда направляют материал из полости рта больного ребенка, можно определить причину таких заболеваний, проявляющих­ся в полости рта, как сифилис, туберкулез, гонорея, актиномикоз, грибковые за­болевания. Для забора материала используют специальные стерильные пробирки. Перед взятием мазков надо промыть рот теплой водой, не применяя никаких лекарст­венных полосканий, поверхность элемента высыпания просушить марлевым там­поном. Материал забирают из глубины исследуемого поражения, закрывают про­бирку, составляют направление с указанием предполагаемого диагноза и отправ­ляют в соответствующие лаборатории. Содержание лизоцима в смешанной слюне определяют по ферментативному ли­зису чувствительных к нему бактерий М.1у&0с1е1с11сиз методой диффузии в агар Определение чувствительности микроорганизмов полости рта к антибиотик заключается в установлении минимальной концентрации препарата, подавля щей рост микробов. В настоящее время существует два основных метода опред ления чувствительности микроорганизмов: метод диффузии в агар с применени­ем дисков и метод последовательных серийных разведении вжидкой или плотной питательной среде. Для забора материала используют стерильный тампон, кото­рый после взятия мазка в стерильной пробирке отправляют в бактериологическую лабораторию.