полового члена и мошонки.

•Уродства со стороны мочевыводящей системы: аплазия почек, удвоение лоханки, мочеточника, подковообразная почка, поликистоз почек.

•Врожденные пороки сердца.

•Анемия нормоцитарная и слегка макроцитарная. Относительное количество ретикулоцитов может быть повышено, тогда как абсолютная их величина значительно снижена.

•В мазках крови: единичные макроциты, мишеневидные клетки, ядросодержащие эритроидные клетки.

•Лейкопения является следствием выраженной нейтропении.

•Костный мозг: может быть гиперклеточным или нормоклеточным с большим содержа-

нием плазматических клеток и мастоцитов. По мере прогрессирования заболевания всегда развивается гипоклеточность КМ.

•В эритроцитах повышено содержание фетального Hb.

•Лечение: положительный, но не продолжительный эффект наблюдается при применении андрогенов, глюкокортикостероидных препаратов (ГК).

•Прогноз неблагоприятный: основными причинами смерти являются инфекции и геморрагии. Повышенная склонность к заболеванию лейкозом.

СИНДРОМ ДАЙМОНДА-БЛЕКФАНА

•Врожденная эритроидная гипоплазия Даймонда-Блекфана характеризуется умеренной или тяжелой хронической анемией, начинающейся в раннем детстве и абсолютной ретикулоцитопенией.

•Первой клинической находкой является резко выраженная бледность.

• Анемия обычно тяжелая с уровнем Hb от 17 до 90 г/л, нормохромная, нормоцитарная. Количество ретикулоцитов ниже нормы. В эритроцитах повышен уровень фетального Hb.

• Характерны задержка роста, нарушение полового созревания; портальная гипертензия является следствием анемии и гемохроматоза вследствие постоянно проводимой трансфузионной терапии.

*Течение болезни прогрессирующее, но у 20 % больных развиваются спонтанные ремиссии.

*Лечение: ГК, трансфузии эритроцитарной массы, симптоматическая терапия.

ВРОЖДЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

*Редкое расстройство, характеризующееся панцитопенией, костномозговой гипоплазией, дефицитом ферментов поджелудочной железы.

*Эффективного лечения нет.

13. АНЕМИЯ ПРИ ИНФИЛЬТРАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Состояние, сопровождающееся анемией или панцитопенией на фоне инфильтрации ,КМ получило название «миелофтической анемии».

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Причины, вызывающие костномозговую инфильтрацию, представлены в таблице 13.1.

Таблица 13.1

Причины инфильтрации КМ

I. Метастатические поражения

Наиболее часто из легких, молочной железы, предстательной железы

II. Гематологические заболевания Острая миелобластная лейкемия Хроническая миелоидная лейкемия Истинная полицитемия Сублейкемический миелоз Злокачественный гистиоцитоз Лимфопроли-

феративные заболевания: Острая лимфобластная лейкемия

Хроническая лимфатическая лейкемия Волосатоклеточная лейкемия Миеломная болезнь Лимфомы Лимфогранулематоз

III. Инфекционные заболевания, воспаление, гранулемы Бактериальные Грибковые Миллиарный туберкулез Саркоидоз

IV. Метаболические растройства

Болезнь Гоше и другие болезни жирового накопления

•В большинстве случаев инфильтрация опухолевыми клетками в КМ является локальной (в виде одиночных клеток или клеток в синцитиальной связи) и окружена нормальными клетками КМ.

•Миелофтическая анемия чаще всего развивается вследствие:

•замещения нормальных ростков кроветворения, в том числе и эритроидного, пролиферирующим клоном клеток (лейкемии, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, метастазы солидных опухолей);

•воздействия гуморальных факторов, выделяемых опухолевыми клетками, на гемопоэтические клетки и микроокружение,

КЛИНИКА

• В клинической картине обычно доминируют проявления основного заболевания, вызвавшего развитие анемии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

•Анемия варьирует от слабой до умеренной.

•Количество лейкоцитов может быть высоким или низким.

•В мазке крови: анизо-, пойкилоцитоз эритроцитов — присутствие шистоцитов, дакриоцитов.

•Повреждение микроокружения при инфильтрации чужеродными клетками приводит к преждевременному выходу незрелых клеток из КМ в кровь, то есть развивается лейкемоидная реакция миелоидного типа, которая может быть двух типов:

•I тип характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, нередко с выраженным сдвигом влево до метамиелоцитов и палочкоядерных форм, увеличением содержания базофилов, тромбоцитозом.

•II тип — нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов и появление в крови эритрокариоцитов различной степени зрелости.

•Активность ЩФ нормальна или повышена.

•Исследование КМ в большинстве случаев имеет важное диагностическое значение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

•Дифференциальная диагностика проводится со всеми состояниями, которые сопровождются лейкоэритробластозом. К таким состояниям относятся:

•тяжелая постгеморрагическая анемия;

•транзиторная гипоксия;

•• некроз КМ;

•идиопатический миелофиброз может напоминать метастатическую болезнь с локальным фиброзом;

•острая эритролейкемия.

ЛЕЧЕНИЕ

• Лечение основного заболевания.

•Трансфузии эритроцитарной массы.

•Положительный терапевтический эффект наблюдается при применении ЭПО.

14. АНЕМИИ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ РАССТРОЙСТВАХ И БЕРЕМЕННОСТИ

ГИПОФУНКЦИЯ ГИПОФИЗА

•При дисфункции или удалении гипофиза развиваетсянормоцитарная, нормохромная анемия, часто сочетающаяся с лейкопенией.

•Заместительная терапия с комбинацией тиреоидных, глюкокортикоидных и половых гормонов обычно корригирует анемию.

ДИСФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

•У некоторых больных с микседемой развивается умереннаянормохромная, нормоцитарная анемия, которая возникает вследствие снижения клеточной продукции в КМ.

•Снижение объема плазмы при микседеме иногда маскирует истинную степень анемии.

• Наиболее частой причиной анемии при микседеме у мужчин является дефицит железа, возможно, за счет замедления его всасывания. У женщин причиной дефицита железа являются меноррагии.

• Анемия при микседеме может развиваться также вследствие дефицита витамина 12В и фолатов. В этих случаях в мазках крови обнаруживают гиперхромные эритроциты, макроцитоз, гиперсегментацию нейтрофилов.

• Гипертиреоз сопровождается повышением объема эритроцитарной массы, но эритроцитоз обычно не развивается, так как у больных одновременно повышается объем плазмы.

АНЕМИЯ ПРИ ПОЛОВОЙ ДИСФУНКЦИИ

• Андрогенная стимуляция эритропоэза повышает продукцию ЭПО (5a-Н изомер), который воздействует на эритроцитарные предшественники в КМ (5b-Н изомер). Поэтому у взрослых здоровых мужчин уровень Hb на 10-20 г/л выше, чем у женщин.

• При дисфункции яичек нарушается выработка андрогенных гормонов, уменьшается

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОИДИЗМ

•Очень редко сопровождается развитием анемии.

•Гиперпаратиреоидизм вызывает редкие случаи анемии вследствие:

•воздействия на продукцию ЭПО;

•склерозирующих изменений КМ с редукцией продукции эритроцитов.

АНЕМИЯ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• Анемия при сахарном диабете развивается чаще всего на фоне осложнений заболевания (гнойно-воспалительные процессы) и реже вследствие дефицита инсулина.

АНЕМИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АДДИСОНА

•Нормоцитарная, нормохромная анемия развивается вследствие уменьшения массы эритроцитов, но дегидратация, характерная для этого заболевания, уменьшает степень анемии.

•После заместительной гормональной терапии концентрация эритроцитов и Hb снижаются.

АНЕМИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

•Анемия беременных вызывается несколькими причинами: чаще всего дефицитом железа, менее часто — дефицитом фолатов.

•Начиная с 6-ой недели беременности объем плазмы повышается диспропорционально увеличению объема эритроцитарной массы.

• Пик увеличения объема плазмы наблюдается на 24-й неделе беременности или позже. В этот период объем плазмы беременных превышает аналогичный показатель у небеременных женщин на 40-45 %, в то время как общий объем эритроцитов повышается только на 20 %, что и приводит к развитию "дилюционной анемии".

• У здоровых женщин анемия обычно развивается на6-ой неделе беременности, медленно прогрессируя до 32-34 недели; после этого наступает период стабилизации анемии с уровнем Hb в последнем триместре около 100-110 г/л, Ht 0,32-0,34.

• Микроцитарная анемия беременных развивается при дефиците железа, содержании железа менее 10,7 ммоль/л и показателе насыщения трансферрина менее 16 %. В мазках крови обнаруживают гипохромные эритроциты, показатель МСНС снижен.

• Макроцитарная анемия беременных чаще всего является следствием дефицита фолатов и наиболее часто манифестирует в 3-ем триместре беременности.

• Профилактика: прием небольших доз железа (78-80мг) в течение всей беременности. Необходим также прием фолиевой кислоты в дозе0,3 мг в день; особенно это касается женщин с плохим питанием, страдающих гемолитической болезнью или злоупотреблявших алкоголем до беременности.

15. АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Анемия, возникающая в результате повреждения эндокринной и экскреторной функции почек при ХПН.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе анемий играют роль три фактора:

•Нарушение секреции ЭПО. Почки являются главным источником выработки ЭПО и поэтому снижение его продукции является наиболее важным этиопатогенетическим фактором развития анемии.

•Воздействие различных токсических веществ на клетки КМ и эритроциты крови.

Хроническая почечная недостаточность сочетается с повышением концентрации потенциально опасных токсических веществ, которые могут приводить к развитию анемии путем:

•угнетения эритропоэза;

•механического повреждения метаболически измененных эритроцитов;

•сокращения продолжительности жизни эритроцитов.

•Гемолиз, обусловленный:

•токсическим воздействием шлаков, лекарственных препаратов, оксидантов и хлораминов на мембрану эритроцитов;

•нарушением транспорта катионов. При ХПН объем плазмы широко варьирует, соответственно ему меняется величина Ht.

•Анемия при ХПН может быть:

•Железодефицитной вследствие потери крови из мочеполового и желудочно-кишечного трактов, а также потери крови при проведении гемодиализа. Утилизация железа мо-

жет быть нарушена вследствие абсорбции алюминия из диализной воды.

•Фолиево-дефицитной при потере фолиевой кислоты в диализат.

•Микроангиопатической: определенные типы почечных заболеваний, включая ГУС или злокачественную гипертензию, сочетаются с фрагментацией эритроцитов.

•При хронических воспалительных заболеваниях почек развивается анемия, характерная для хронических заболеваний (глава 5).

•Алюминиевая интоксикация при проведении диализа может вызвать развитие микроцитарной анемии.

•Гемодиализ эффективно увеличивает продолжительность жизни больных с почечной недостаточностью.поэтому в настоящее время наблюдается увеличение частоты этого типа анемии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• Хроническая почечная недостаточность развивается в терминальных стадиях различных почечных заболеваний. Тяжесть анемии коррелирует со степенью почечной недостаточности. Анемия не возникает до тех пор, пока клиренс креатинина не падает ниже 40 мл/мин/1,73м2.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

•Вследствие постоянно нарушенной регуляции жидкости и электролитного баланса в организме наблюдаются как гидремия, так и дегидратация. Соответственно изменяется степень анемии в зависимости от объема плазмы.

•Анемия является нормоцитарной и нормохромной с нормальным или слегка сниженным уровнем ретикулоцитов.

•Эритроциты обычно являются нормоцитами и нормохромными клетками, но иногда наблюдается легкий макроцитоз.

•Характерно присутствие в мазках крови акантоцитов, «репейниковых» клеток, триангулярных и фрагментированных эритроцитов.

•Количество СЭП может быть нормальным или умеренно повышенным.

•Фракция HbА имеет тенденцию к повышению.

•Общее количество лейкоцитов обычно нормальное, но может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз.

•Количество тромбоцитов нормально или слегка повышено, но функция тромбоцитов нарушена пропорционально степени уремии и эффективности диализа.

•Костный мозг: умеренная гиперклеточность, легкая эритроидная гиперплазия. Со-

отношение лейко-эритро составляет 2,5:1.

•Концентрация сывороточного билирубина находится на верхней границе нормы.

•Содержание железа зависит от степени почечной недостаточности. Как правило, уровень железа нормален при умеренной почечной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ, ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

•Лечение воспалительных заболеваний почек.

•Заместительная терапия с ЭПО корригирует анемию практически у всех больных. Ликвидация или уменьшение тяжести анемии улучшает состояние больных.

•Обычная начальная доза ЭПО составляет 50-100 МЕ/кг три раза в неделю подкожно.

Обычно через 10 недель лечения величина Ht достигает 38 % (исходный уровень 32 %). После этого необходимо переходить на поддерживающую дозу, которая составляет 50 МЕ/кг три раза в неделю.

•Следует проводить постоянное пополнение запасов железа и фолиевой кислоты.

•Наиболее часто у некоторых больных терапия ЭПО неэффективна, вследствие дефицита железа и алюминиевой интоксикации.

•Трансфузии эритроцитарной массы улучшают самочувствие больных, однако при частых трансфузиях существует риск развития трансфузионных осложнений.