ТЕРАПИЯ, ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

•Отмена назначенных медикаментов часто является наиболее важным терапевтическим мероприятием, если гемолиз обусловлен иммунными комплексами.

•Трансфузии проводятся только при тяжелой, угрожающей жизни анемии.

•Глюкокортикостероиды в большинстве случаев не показаны.

•Наличие положительного ПАТ при гемолизе не является показанием для отмены аль- фа-метилдопы, однако этот препарат может быть заменен альтернативной антигипотензивной терапией.

•Иммунный гемолиз вследствие воздействия лекарственных препаратов обычно умеренный, но редко наблюдаются эпизоды тяжелого гемолиза с почечной недостаточностью или смертельным исходом.

•Чаще всего почечная недостаточность отмечается при гемолизе, опосредованном образованием циркулирующих комплексов.

28. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), известная также под названием синдрома «Маркиафавы-Микели», является приобретенным клональным расстройством гемопоэтических стволовых клеток.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

•Расстройство появляется вследствие соматической мутации, которая вызывает нарушение синтеза основания гликозилфосфаимдилноситола.

•Развивается снижение содержания отдельныхGP1-основных мембранных протеинов, таких как СД59, СД58, СД16, СД14, а также дефицит ацетилхолинэстеразы.

•Отсутствие СД59 (мембранного ингибитора реактивного лизиса) играет наиболее важную роль в патогенезе заболевания.

•Главным патогенетическим звеном ПНГ является повышенная чувствительность эритроцитов к гемолитическому действию комплемента.

ЭРИТРОЦИТЫ

•У больных ПНГ обнаружены различные по чувствительности к комплементу эритроциты.

•Выделяют три популяции эритроцитов:

•ПНГ I тип — эритроциты нормально реагируют с комплементом

•ПНГ II — этот тип заболевания содержит промежуточную популяцию между эритроци-

ПНГ IIIa и ПНГ IIIb, из которых клетки типа ПНГ IIIa являются более чувствительными к комплементу.

•Большинство больных ПНГ (70-80 %) имеют смешанный тип клеток: ПНГ I и ПНГ III; у 7-10 % пациентов обнаруживают клетки типов ПНГI и ПНГ II; у 3-5 % больных эритроциты принадлежат к типам ПНГ I и ПНГ III; около 10% больных имеют три типа клеток и только в очень редких случаях имеется промежуточная(ПНГ II) популяция эритроцитов.

•Разрушение эритроцитов при ПНГ происходит вследствие активации как классического, так и альтернативного путей системы комплемента, однако активация альтернативного каскада является более важным патогенетическим механизмом.

•Активация альтернативного пути комплемента происходит спонтанно и приводит к

прикреплению (опсонизации) компонентов комплемента, особенно С3b, на поверхности эритроцита.

С3 на активный фрагмент С3b, происходит запуск последовательной активации компонентов комплемента, образование мембранатакующего комплекса (С5-9), который осуществляет лизис мембраны эритроцитов.

ЛЕЙКОЦИТЫ

•Нейтрофилы больных ПНГ являются дефицитными по ацетилхолинэстеразе и более чувствительны к литическому действию комплемента, чем нормальные клетки.

•Продолжительность жизни нейтрофилов нормальная, но основные функции (хемотак-

сис, миграция, фагоцитоз, «респираторный взрыв», бактерицидность) нарушены.

• Нейтропения у больных ПНГ связана как с гипоплазией КМ, так и с перераспределением нейтрофилов в маргинальный пул.

ТРОМБОЦИТЫ

•У многих больных ПНГ имеется дефицит ацетилхолинэстеразы. Только у 50 % больных тромбоциты фиксируют на своей поверхности больше, чем в норме, количество С3 при активации комплемента.

•Фиксация С3 стимулирует агрегацию тромбоцитов. Этот феномен объясняет возникновение тромбоэмболических осложнений у больных ПНГ

.

КЛИНИКА

• При осмотре больного обращает на себя внимание темно-бронзовый оттенок кожи, за счет сочетания бледности и желтушности. Частыми являются жалобы на слабость, головную боль, боли в животе.

•Дисфагия: многие больные предъявляют жалобы на затрудненное глотание. Этот симптом обычно больше выражен утром и уменьшается в течение дня.

•Гемолиз различной интенсивности, который провоцируется инфекцией, хирургическим вмешательством и другими причинами.

•Симптомы дефицита железа.

•Кровотечения появляются вторично и связаны с тромбоцитопенией.

•Тромбозы (венозные и артериальные) являются постоянной находкой.

•У больных ПНГ часто развивается синдром Бадда-Киари, характеризующийся рвотой, болями в животе, асцитом различной степени, печеночной недостаточностью, варикозными кровотечениями.

•Спленомегалия и умеренное увеличение размеров печени.

•Легочная гипертензия развивается вторично по отношению к тромбозу в системе легочной микроциркуляции.

•Беременность у больных ПНГ сочетается с абортами и венозными тромбоэмболиями.

•Почечная патология характеризуется нарушением клубочковой фильтрации, гипостенурией, гипертензией, ОПН и ХПН. Острая почечная недостаточность развивается при гемоглобинурических кризах.

•Инфекции связаны с нейтропенией и нарушением функции нейтрофилов.

ЛАБОРАТОРНАЯ КАРТИНА

• Анемия у большинства больных ПНГ тяжелая с уровнем Hb менее 60 г/л. Ретикулоцитоз.

•Наблюдается макроцитоз, но размеры эритроцитов могут колебаться в широких пределах. В мазках крови шистоцитоз, нормобластоз, полихроматофилия. Могут встречаться микроциты и гипохромные эритроциты вследствие дефицита железа.

•Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная, ПАТ отрицателен.

•Антикоагулянты и тромболитическая терапия показаны для лечения венозных тромбозов, особенно при лечении венозных тромбозов печени и других органов брюшной полости.

•Непрямые антикоагулянты не вызывают активации комплемента, поэтому являются препаратами выбора при неургентных состояниях.

•Гепарин способствует активации комплемента, но при состояниях, угрожающих жизни больного (тяжелые тромбозы вен печени), назначается гепарин или тромболитические препараты.

•Для лечения гемолиза, особенно в сочетании с инфекцией, травмой, трансфузионными осложнениями используют декстран (м.м. 142000) в виде 6 % раствора в количестве 0,5-1 литра, однако длительное его применение опасно вследствие возможного появления геморрагических осложнений, образования AT, анафилактического шока.

ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

•Прогноз зависит от частоты и степени гемолиза и осложнений ПНГ.

•Средняя медиана выживаемости — 10 лет.

•У небольшого количества больных могут развиться острая лейкемия, апластическая анемия или МДС.

29. МАРШЕВАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

Маршевая гемоглобинурия является гемолитическим расстройством, при котором транзиторные гемоглобинемия и гемоглобинурия развивают у лиц, занимающихся физическими упражнениями, сопровождающимися силовым контактом тела с твердойпо верхностью (длительный бег или ходьба по твердой поверхности).

ПАТОГЕНЕЗ

•Является комплексным и включает несколько звеньев:

•Гемоглобинурия может развиваться вследствие травмы, полученной циркулирующими эритроцитами в сосудистом русле у бегунов на длинные дистанции или в сосудистом русле рук у борцов каратэ, когда период тяжелой нагрузки составляет 20-30 минут.

•Имеет значение необычное расположение сосудов, близость капиллярной сети к поверхности стопы и кисти.

•Желудочно-кишечные кровотечения появляются у 20% бегунов на длинные дистанции, но обычно эти кровотечения не вызывают анемизации.

•Снижение концентрации сывороточного ферритина наблюдается у большинства атлетов при интенсивных тренировках, преимущественно в связи с потерей железа с потом, но эти потери не вызывают развития ЖДА

•Развивается повышение как объема плазмы, так и массы эритроцитов с преобладанием повышения объема плазмы.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

•Единственным симптомом является выделение темной мочи.

•Иногда появляется тошнота, неопределенные боли в животе, спине, ногах.

•Может наблюдаться умеренная транзиторная желтуха.

•Концентрация Hb и величина Ht обычно ниже нижней границы нормы; наблюдается тенденция к развитию макроцитоза, полихроматофилия эритроцитов, гистоцитоз, сфероцитоз.

•Количество ретикулоцитов может быть повышенным, особенно при активных беговых