гемолиза, тяжесть которых зависит от интенсивности патологического процесса.

•Уровень Hb в острую фазу снижен до 50,0 г/л, плазма красного цвета с увеличенным содержанием гаптоглобина и сывороточного Hb. В плазме — появление метгемоглобина и прямого билирубина.

•Моча: увеличение содержания Hb и метгемоглобина, которые окрашивают мочу в

темно-красный, коричневый и даже черный цвет.

•Серологические тесты: при использовании комплемент-специфической сыворотки во время острой фазы заболевания наблюдается позитивный ПАТ.

•Антитела Доната-Ландштейнера со специфичностью к Rh-антигену редко присутству-

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Проводится между ПХГ и гемолитической анемией с холодовыми агглютининами. Основан на характерных особенностях AT. В острую фазу обычно происходит снижение содержания сывороточного комплемента.

ЛЕЧЕНИЕ

•Патогенетическим методом лечения является полное исключение воздействия низких температур.

•Лечение основных заболеваний, при которых может возникнуть ПХГ.

•При кожных проявлениях ПХГ назначение антигистаминных препаратов.

•Лечение проводится только при обострении заболевания, особенно, когда концентрация Hb падает до низкого уровня.

•Трансфузии эритроцитарной массы необходимы у 50 % больных.

27. ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННАЯ ИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

•Лекарственные препараты, вызывающие повышенную деструкцию эритроцитов крови, представлены в таблице 27.1.

•Различают три механизма лекарственно-индуцированного повреждения эритроцитов:

•Образование гаптена и адсорбция его на поверхности эритроцита с формированием лекарственно-зависимых AT.

•Индукция ауто-АТ, реагирующих с эритроцитами, при отсутствии лекарственных препаратов.

•Формирование иммунных комплексов, активирующих комплемент, а также вызывающих образование лекарственно-зависимых AT.

Таблица 27.1

Основные лекарственные препараты, вызывающие лекарственно-индуцированную гемолитическую анемию

Путем лекарственной адсорбции:

Цефалоспорины

Пенициллин

Тетрациклин

Путем аутоиммунизации

Альфа-метилдопа Мефенаминовая кислота

Путем образования иммунных комплексов

Аминопирин Аспирин Изониазид Фенацетин Хинидин Рифампицин Тиазиды

Другие многообразные механизмы:

Клофелин Стрептомицин

ГАПТЕНОВЫЙ ИЛИ ЛЕКАРСТВЕННО-АДСОРБЦИОННЫЙ МЕХАНИЗМ

ПАТОГЕНЕЗ

•Лекарственный препарат прикрепляется к белкам мембраны эритроцитов, возможно, нековалентными связями (пример — пенициллин).

•Чувствительность к этой группе лекарственных препаратов (таблица 27.1) появляется только при назначении больших доз препарата, например, пенициллина в дозе 20.000.000 ЕД/сутки или выше. Происходит «окутывание» (опсонизация) эритроцитов пенициллином.

•Антипенициллиновые AT относятся к тепловым IgG-AT, действие которых не зависит от комплемента. В отдельных случаях гемолиз при приеме пенициллина развивается с помощью комплемент-зависимого механизма.

•Чаще всего гемолиз эритроцитов происходит путем фагоцитоза, но описаны случаи деструкции эритроцитов посредством АЗЦ, опосредованной лимфоцитами.

• Неиммунологическая адсорбция белков обусловливает появление положительного ПАТ

с антисывороткой против различных белков, таких как a-, b-, g-глобулины, альбумин, фибронектин.

•Опсонизированные антипенициллиновыми AT эритроциты разрушаются преимущественно в селезенке.

•Антитела, отделяющиеся от эритроцитов и присутствующие в сыворотке, реагируют только против эритроцитов, окруженных пенициллином. Эта специфичность отличает лекарственно-зависимые AT от специфичности ауто-АТ.

•Гемолитическая анемия появляется обычно после 7-10 дней лечения пенициллином и продолжается от нескольких дней до 2-х недель до полной отмены препарата.

•Гемолиз может быть интенсивным с быстрым падением уровняHb, ретикулоцитозом, билирубинемией, но без лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза.

ЛЕЧЕНИЕ

• При выраженном гемолизе терапию пенициллином или другими провоцирующими гемолиз препаратами следует отменить.

•При уровне Hb 70 г/л и ниже необходимы трансфузии эритроцитарной массы. Перелитые эритроциты не разрушаются, если терапия пенициллином прекращена.

•Глюкокортикоиды дают положительный терапевтический эффект вследствие того, что гемолиз происходит в селезенке.

МЕХАНИЗМ ЛЕКАРСТВЕННОГО ГЕМОЛИЗА ПОСРЕДСТВОМ АНТИТЕЛ

ПАТОГЕНЕЗ

•Ауто-АТ формируются после длительного применения лекарственного препарата. Механизм, посредством которого происходит образование ауто-АТ, до настоящего времени неизвестен.

•При прекращении использования лекарственного препарата, титр ауто-АТ падает в течение длительного времени (недели-месяцы) в зависимости от глубины иммунологических изменений.

•Антиэритроцитарные AT, образовавшиеся при приеме лекарственного препарата (метилдопа), имеют специфичность в Rh-антигену.

•Отдельные ауто-АТ реагируют преимущественно с Rh-антигенами, такими как г' (с) или r`` (е); другие AT взаимодействуют с антигенными детерминантами, характерными для всех эритроцитов, исключая RhNULL тип, который потерял все антигенные детерминанты Rh-комплекса.

•Прямой антиглобулиновый тест положителен только при использовании антиIgGсыворотки. Свидетельством поликлональной стимуляции В-лимфоцитов является наличие структурно гетерогенных AT.

•Прямой антиглобулиновый тест наблюдается у 10-35 % больных, принимающих альфаметилдопу в течение 3-х и более месяцев.

•Антитела в сыворотке крови реагируют оптимально при37°С с аутологичными или гомологичными эритроцитами при отсутствии лекарственного препарата.

•Начало гемолиза колеблется от 18 недель до 4-х лет после начала терапии. Специфическая клиническая картина отсутствует.

•Гематологическая картина идентична лабораторным признакам при АИГА вследствие тепловых ауто-АТ: умеренный или выраженный сфероцитоз, ретикулоцитоз, полихромазия эритроцитов, слабая или умеренная гипербилирубинемия.

• Большинство больных не нуждается в терапии. При тяжелом гемолизе необходимы ГК.

ИММУНОКОМПЛЕКСНЫЙ МЕХАНИЗМ ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННОГО ГЕМОЛИЗА

ПАТОГЕНЕЗ

•Депозиция антилекарственных AT на поверхности эритроцита включает две отдельные, но взаимосвязанные реакции:

•первая — антилекарственные AT реагируют специфически с прочным комплексом, состоящим из лекарственного препарата и некоторых растворимых неклеточных макромолекул, с образованием большого комплекса антиген-АТ.

•второй этап — комплекс антиген-АТ осаждается на различных клеточных поверхностях таких клеток как эритроциты, тромбоциты и другие ткани.

•Антилекарственные AT относятся к иммуноглобулинам классовG, М или к обоим

•Прямой антиглобулиновый тест обычно позитивен с антикомплементарными реагентами.

•Внутрисосудистый гемолиз появляется после активации комплемента, С^- опсонизированные эритроциты разрушаются в селезенке и печени.

•Клиника: доза повреждающего лекарственного препарата обычно небольшая, гемолиз появляется только в присутствии медикамента.

•У большинства больных клиническая симптоматика развивается остро, с гематологической картиной острого внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинемией, гемоглобинурией.

•Высока вероятность развития ОПН и синдрома ДВС.

•Лабораторные признаки идентичны проявлениям внутрисосудистого гемолиза: сфероцитоз, могут наблюдаться тромбоцитопения и лейкопения.

•Лечение: повреждающий лекарственный препарат должен быть немедленно отменен. У

больных с незначительным гемолизом терапия не проводится. При выраженном гемоли-