на преобладание у новорожденных с серповидноклеточной аномалиейHbF, при электрофоретическом исследовании выявляется HbS.

ЛЕЧЕНИЕ

•Трансплантация КМ: получены хорошие результаты при соблюдении всех необходимых условий.

•Предприняты попытки уменьшить образование серповидных клеток индукцией метгемоглобинемии, полученной путем ингаляции карбон моноксида.

•Определенные агенты (гидрокосимочевина, ЭПО, цитозин-арабинозид, 5-азацитидин) могут повышать уровень HbF и таким образом снижать серповидноклеточность. В настоящее время возможность клинического применения этих препаратов изучается.

БОЛЕЗНЬ HbС

• При болезни HbС глютатионовая кислота в6 позиции b-цепи заменена лизином. Внутриклеточное образование кристаллов HbС ухудшает регидность эритроцитов. В мазке крови — увеличение количества мишеневидных клеток.

•У гомозигот отмечаются спленомегалия и умеренная анемия.

•Лечения не требуется, прогноз хороший.

БОЛЕЗНЬ HbD

•Этот Hb имеет нормальную растворимость, но мигрирует при электрофорезе подобно HbS. Наиболее часто встречается в северо-западной Индии. У гетерозигот заболевание протекает бессимптомно. Гомозиготы четко не определены.

•HbSD и b-талассемия являются редкими формами гемоглобинопатий.

БОЛЕЗНЬ HbЕ

•Обусловлена мутацией b-цепей, которая ведет к возникновению умеренно нестабильного Hb при воздействии кислорода.

•Патогенез: происходит неправильный сплайсинг мРНК, вследствие чего развивается картина, напоминающая талассемию.

•Наиболее часто этот вариант встречается в юго-восточной Азии. Описано только несколько гомозигот, у которых наблюдается микроцитоз и умеренная анемия. При

сочетании с b-талассемией характерными клиническими признаками являются анемия и спленомегалия.

22. АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НОСИТЕЛЬСТВОМ НЕСТАБИЛЬНЫХ ГЕМОГЛОБИНОВ

•Под нестабильными понимают аномальные Hb, которые вследствие неустойчивости их молекулы денатурируются в эритроците. К настоящему времени идентифицировано более 125 нестабильных Hb.

•Мутации, ответственные за образование нестабильного Hb, вызывают большие конформационные изменения: патологический Hb образуется в результате изменения последовательности цепей аминокислот одной из глобиновых цепей. Преципитация нестабильного Hb в эритроците, либо прикрепление изолированных цепей глобина к мембране эритроцита (тельца Гейнца) приводят на нарушению ригидности клеток.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Молекула тетрамерного Hb имеет многочисленные нековалентные фокусы, которые

поддерживают структуру каждой субъединицы и соединяют их между собой.

• Нестабильность молекулы Hb выявляется тогда, когда в участке молекулы глобина, к которой примыкает гем, неполярная аминокислота заменяется полярной.

•Замещение аминокислот или их удлинение приводят к ослаблению фокусов, что позволяет Hb денатурироваться и откладываться в осадок в виде множественных включений в виде нерастворимого глобина, либо преципитат прикрепляется к мембране эритроцита (тельце Гейнца).

•Тельца Гейнца нарушают резистентность эритроцитов, вызывая несоответствие эритроцитов синусам селезенки: «отрывание» телец Гейнца вызывает потерю части мембраны и деструкцию эритроцитов.

НАСЛЕДОВАНИЕ

• Аутосомно-доминантное наследование, многие больные являются гетерозиготами.

• У больных редко образуется нестабильный Hb в результате новой мутации. Около 80 % пациентов имеют дефект в |3-цепи.

• У большинства больных имеется комбинация HbА и нестабильного Hb в клетках.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

•Нестабильные Hb вызывают развитие гемолитической анемии. Гемолиз обычно компенсированный. У больных с наличием нестабильного Hb с высокой аффинностью к кислороду уровень Hb колеблется в пределах физиологических величин.

•Инфекции или прием оксидантных лекарственных препаратов могут вызвать гемолитический криз.

•При частично нестабильных вариантах с мутациями в b-цепи хроническая гемолитическая анемия может проявиться в течение первого года жизни.

•Характерны: желтуха, спленомегалия и анемия.

•У некоторых больных наблюдается темная моча, возможно, за счет катаболизма свободной гемной группы или циркулирующих телец Гейнца.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

•Концентрация Hb может быть нормальной или сниженной. Цветовой показатель и MCV обычно снижены вследствие потери денатурированного Hb.

•Кровь: гипохромия, анизо-, пойкилоцитоз, полихромазия, базофильная пунктация

эритроцитов. При тяжелых вариантах анемии могут наблюдаться микросфероцитоз, фрагментация эритроцитов и их мишеневидность.

•Ретикулоцитоз (4-10 %) часто не соответствует тяжести анемии, частично вследствие того, что патологический Hb имеет высокую аффинность к О2.

•Умеренная тромбоцитопения является результатом секвестрации тромбоцитов в селезенке, количество лейкоцитов обычно в пределах физиологической нормы.

•Костный мозг: гиперплазия эритроидного ростка.

•После спленэктомии могут обнаруживаться тельца Гейнца в циркулирующих эритроцитах.

ДИАГНОЗ

Основан на обнаружении нестабильного Hb с помощью следующих тестов:

•изопропанолового теста

•исследования термолабильности Hb

•окрашивания с бриллиантовым крезилом для обнаружения телец Гейнца

•электрофореза гемоглобинов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Наличие нестабильного Hb может быть обнаружено у всех больных с наследственной несфероцитарной гемолитической анемией, особенно при наличии гипохромных эритро-