33. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ

женном виде при-80°-150°С.

• Консерванты для жидкого хранения содержат глюкозу, как энергетический источник и цитратный буфер при кислом рН для предотвращения свертывания при соединении с

•В консервированной крови быстро снижается уровень калия.

•Приготовление компонентов цельной крови требует устранения значительного количества плазмы и добавления консервирующего раствора. Оставшиеся эритроциты могут сохраняться при добавлении питательных растворов, содержащих глюкозу, аденин и маннитол, который добавляется для предотвращения гемолиза.

•Хранение в замороженном виде требует использования криопротекторов для предот-

вращения гемолиза при замораживании и размораживании. Наиболее часто для этих целей используется глицерин. Современные технологии позволяют при замораживании сохранить до 80 % эритроцитов без потери их функциональной активности.

КОНСЕРВИРОВАННАЯ ЭРИТРОЦИТАРНАЯ МАССА

•Эритроцитарная масса готовится из цельной крови при центрифугировании и удалении плазмы до достижения уровня Ht не менее 80 %.

•Более эффективно включается в циркуляцию. Секвестируется около 18 % введенных клеток, а при использовании криоконсервированных эритроцитов — 10 %.

•Эритроцитарная масса является оптимальной для возмещения дефицита красных кровяных клеток.

•В клинической практике применяют следующие виды эритроцитарной массы: нативную эритроцитарную массу; эритроцитарную массу, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами; отмытую эритроцитарную массу и размороженную эритроцитарную массу.

ОТМЫТАЯ ЭРИТРОЦИТАРНАЯ МАССА

•Готовится из цельной крови путем центрифугирования.

•Должна быть использована в течение 24 часов от момента заготовки.

•Показана больным с повышенной чувствительностью к плазме.

•Иногда применяется в неонатологии для снижения содержания антикоагулянтов, внеклеточного калия.

•Основные преимущества применения отмытых и размороженных эритроцитов при анемии: отсутствие или минимальное содержание сенсибилизирующих факторов(белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты), отсутствие или низкое содержание продуктов распада и вазоактивных веществ (свободный калий, серотонин, натрий, аммоний, гистамин).

•Отсутствие плазменных факторов гемокоагуляции и тромбоцитов.

РАЗМОРОЖЕННЫЕ ЭРИТРОЦИТЫ

•Несколько бедны эритроцитами и практически свободны от плазмы.

•Могут использоваться для проведения аутотрансфузий (банк крови).

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

КРОВОТЕЧЕНИЯ И ШОК

•Первым условием является восполнение объема циркулирующей жидкости. Заместительная терапия эритроцитарной массой показана при значительных потерях крови.

•Для восполнения объема циркулирующей жидкости помимо эритроцитов эффективны кристаллоиды, плазма и ее препараты, так как потеря белка нарушает процессы фильтрации и реабсорбции в микроциркуляторном русле.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

•Потеря крови в пределах 1000 мл может быть компенсирована кристаллоидными растворами.

•Учитывая риск развития посттрансфузионных осложнений при выполнении хирургических операций, желательно сведение трансфузий компонентов крови к минимуму.

ОЖОГИ

•Тяжелые ожоги требуют интенсивной объемозамещающей терапии.

•Максимальная потеря плазмы в течение первых пяти дней после ожога требует заместительной терапии плазмой и коллоидными растворами.

АНЕМИЯ

•Основным показанием к применению эритроцитарной массы является снижение уровня Hb ниже 80 г/л.

•Наличие глубокого анемического синдрома (Нв ниже 60 г/л, количество эритроцитов менее 2,0•1012/л) требует ежедневных трансфузий нативной, размороженной или отмытой эритроцитарной массы.

•Частота введения зависит от состояния больного и глубины анемии.

• При росте показателей Hb эритроцитов трансфузии проводят 2-3 раза в неделю, для стабилизации уровня Hb не ниже 90 г/л, а показателя Ht — не ниже 0,3.

КОМПОНЕНТЫ КРОВИ

•Первые 30 минут компоненты крови должны переливаться медленно для предотвращения возможных побочных реакций.

•В компоненты крови не добавляются никакие лекарственные препараты.

АУТОЛОГИЧНЫЕ ТРАНСФУЗИИ

• Позволяют свести возможные побочные реакции к минимуму.

• Забор крови у пациента может быть проведен как в предоперационном периоде, так и во время операции, и при необходимости такая кровь переливается больному в послеоперационном периоде.

• Аутологичные переливания крови считаются идеальными для пациентов с редкой группой крови.

ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ

• Большинство (20%) тяжелых трансфузионных реакций связано с нарушением правил переливания крови (табл. 33.1).

Таблица 33.1 Побочные эффекты трансфузий

Иммунологические

Аллоиммунизация HLA-антиген Эритроцитарные антигены

Специфические тромбоцитарные антигены Специфические антигены нейтрофилов

Плазменные протеины Гемолитические трансфузионные реакции Немедленного типа

Замедленного типа Фебрильные трансфузионные реакции Некардиогенный легочный отек Аллергические Посттрансфузионная пурпура Иммуносупрессивные эффекты Болезнь отторжения транспланта-

Сенсибилизированным пациентам могут проводиться трансфузии тромбоцитов или гранулоцитов от доноров, у которых отсутствует IgA.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ

НЕМЕДЛЕННЫЕ РЕАКЦИИ

Острые гемолитические реакции

•Чаще возникают вследствие АВО несовместимости.

•Внутрисосудистый гемолиз может приводить к развитию синдрома ДВС или ишемическому некрозу тканей, особенно почек.

•У больных могут появляться лихорадка, боли внизу живота, тошнота или рвота, чувство тяжести в грудной клетке, снижение артериального давления.

•Трансфузия должна быть немедленно прекращена при появлении первых признаков реакции, и начата терапия, направленная на профилактику поражения почек:

•Проведение гидратации с добавлением (при необходимости) диуретиков. Начальная доза маннитола составляет 100 мл в 20 % растворе внутривенно. Введение проводится в течение 5 минут.

•Более эффективен фуросемид в дозе 40-80 мг внутривенно.

•При олигурии проводятся лечебные мероприятия, направленные на борьбу с ОПН.

•Лабораторная диагностика основывается на обнаружении признаков гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия).

•Выраженность осложнений при переливании несовместимой крови зависит от ее количества. Тяжелые осложнения возникают редко, если перелито менее 200 мл крови.

Отсроченные гемолитические реакции

• Ранее не выявленные алло-АТ могут приводить к деструкции перелитых клеток на 4-14 день после трансфузии.

• Клинические признаки: желтуха, снижение уровня Hb, при лабораторном исследовании — положительная прямая проба Кумбса.

Фебрильные реакции

•Наиболее частой причиной фебрильных реакций являются гемолитические эпизоды вследствие сенсибилизации к антигенам лейкоцитов или тромбоцитов, бактериальным пирогенам или вследствие невыясненных причин. Большинство реакций обусловлено появлением AT к гранулоцитам.

•Для развития сенсибилизации необходимо проведение нескольких трансфузий, но у беременных женщин сенсибилизация может развиться даже после одного или двух переливаний крови.

•30 % всех трансфузионных реакций проявляются повышением температуры.

•Лихорадка может развиваться через 2-6 часов после трансфузии и продолжаться в течение 12 часов.

•Фебрильная реакция не является показанием к прекращению переливания крови, но если причина повышения температуры не ясна, трансфузию следует прекратить.

•Озноб может свидетельствовать о более серьезной ситуации.

•Диагноз основывается на обнаружении AT к лейкоцитам или антигенам тромбоцитов.

•Терапия симптоматическая.

•Большинство реакций может быть предотвращено при использовании специального лейкоцитарного фильтра.

ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЛЕГКИХ (НЕКАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ)

нические проявления осложнения проявляются обычно через 4 часа после трансфузии.

•Патогенез: активация комплемента (компонентов С3 и фактора ),В образование компонента низкой молекулярной массы (С5а), который вызывает агрегацию или фагоцитоз нейтрофилов макрофагами легких.

•Почти у 25 % многорожавших женщин присутствуют AT, которые могут вызывать эти реакции.

•Лечение симптоматическое.

•У здоровых лиц клинические проявления осложнения уменьшаются в течение24 ча-

сов после трансфузии, инфильтрация легких исчезает в течение 4-х дней. У больных с патологией сердечно-сосудистой системы при возникновении гиперчувствительных реакций прогноз неблагоприятный.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

•Переливание компонентов кров и может приводить к развитию аллергических реакций, которые проявляются генерализованными зудящими высыпаниями; иногда развивается бронхоспазм, ангиоотек или анафилаксия.

•Патогенез: гиперчувствительность к белкам плазмы.

•Эти реакции протекают обычно доброкачественно, хорошо поддаются терапии антигистаминными препаратами.

ПОСТТРАНСФУЗИОННАЯ ПУРПУРА

• Тромбоцитопения вследствие появления AT к тромбоцитарно-специфическим антигенам может развиться вскоре после трансфузии.

ИММУНОСУПРЕССИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ

• Иммуносупрессивное действие трансфузий клинически проявляется в учащении появления у больных бактериальных и вирусных инфекций.

Болезнь трансплантант против хозяина

• Большинство продуктов крови, включая эритроцитарную, тромбоцитарную и лейкоцитарную массы, а также плазма, могут содержать жизнеспособные иммунокомпетентные лимфоциты донора.

• При переливании этих компонентов крови иммунологически скомпрометированным больным (новорожденные с аллоиммунной гемолитической анемией, больные после ТКМ, интенсивной химиотерапии по поводу злокачественных заболеваний, с лимфогранулематозом, лимфомами и ОЛ) лимфоциты донора могут пролиферировать и приводить к манифестации болезни трансплантант против хозяина.

•Наиболее частой причиной этого осложнения являются трансфузии тромбоцитарных и лейкоцитарных концентратов.

•Клинически: манифестация осложнения начинается через 1-2 недели после трансфузии и проявляется лихорадкой, сыпью на коже, диареей, нарушением функции печени, панцитопенией, связанной с костномозговой супрессией.

•Прогноз крайне неблагопрятный: смертность приближается к 100%.

•Эффективной терапии нет.

•Профилактика: облучение (доза 1500-5000 рад.) компонентов крови перед трансфузией. Облучение ингибирует пролиферацию лимфоцитов доноров, но нарушает функции эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

НЕИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ЦИРКУЛЯТОРНАЯ ПЕРЕГРУЗКА

•Перегрузочные повреждения сердца с отеком легких могут развиваться при трансфузии крови или ее препаратов пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

•У больных с тяжелой хронической анемией также могут развиваться перегрузочные сердечные нарушения, если трансфузия проводится быстро. В таких ситуациях показано назначение диуретиков и скорость трансфузии ограничивается2 мл/кг в тече-