24. АЛЛОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

• Активация комплемента инициируется фиксацией AT на поверхности антигена C1qсубъединицы с последующим присоединением кFc-фрагменту одной молекулы IgM или двух молекул IgG. Путем последовательной активации компонентов комплемента(С 1,2,3) образуется фрагмент С3b, который присоединяется к поверхности мембраны, взаимодействует с рецепторами к С3b-компоненту комплемента на нейтрофилах, мак-

•Деструкция эритроцитов IgG-антителами проходит в два этапа:

•антитело-зависимая адгезия и фагоцитоз сенсибилизированных эритроцитов мононуклеарными клетками

•усиление этого процесса комплементом.

•Адгезия и фагоцитоз IgG-сенсибилизированных эритроцитов осуществляется при помощи рецепторов к Fc-фрагменту IgG, расположенных на поверхности гранулоцитов,

•Эти рецепторы имеют специфичность к IgG. и IgG-, но не реагируют с IgG2 и IgG4 или другими типами иммуноглобулинов, включая IgM.

•Комбинированное присутствие активированного компонента комплемента(С3b) на поверхности эритроцита значительно усиливает лизис IgG-сенсибилизированных эритроцитов и повышает секвестрацию этих клеток в селезенке.

• Внесосудистый гемолиз сенсибилизированных эритроцитов может также осуществляться посредством антитело-зависимой цитотоксичности (АЗЦ), опосредованной моноцитами, нейтрофилами и лимфоцитами.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИЭРИТРОЦИТАРНЫХ АНТИТЕЛ И КОМПОНЕНТОВ КОМПЛЕМЕНТА НА ПОВЕРХНОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ И В СЫВОРОТКЕ КРОВИ.

•IgM-AT быстро агглютинируют эритроциты, находящиеся в солевых растворах. Поэтому IgM-AT называют полными, тогда как IgG-AT не могут вызывать агглютинацию эритроцитов в солевых растворах, в связи с чем они и получили название неполных.

•IgM-AT идентифицируются в реакции агглютинации между тестирующей сывороткой и исследуемыми эритроцитами.

•Определение неполных IgG-AT в сыворотке крови или фиксированных на эритроцитах проводится с помощью пробы Кумбса(антиглобулиновый тест). Реагенты для пробы

готовятся путем иммунизации кролика человеческой сывороткой, иммуноглобулином или комплементом. Антисыворотка, полученная путем иммунизации кролика, не вызывает агглютинации отмытых нормальных эритроцитов. Присоединение антиглобулиновой сыворотки к неполным AT, иммуноглобулинам, фиксированным на эритроцитах, приводит к укрупнению белка, находящегося на эритроцитах, и к возникновению агглютинации (прямой антиглобулиновый тест (ПАТ), проба Кумбса).

• Техника прямой пробы Кумбса была модифицирована для определения антиэритроцитарных AT, находящихся в сыворотке. Этот тест получил название непрямого антиглобулинового теста (непрямая проба Кумбса). Для проведения этого исследования различные типы нормальных эритроцитов инкубируют с сывороткой больного при определенных условиях. Затем после трехкратного отмывания эритроцитов (для удаления неспецифического g-глобулина или комплемента) тестируют сенсибилизированные сывороточными AT больного эритроциты донора с сывороткой Кумбса. Непрямая проба Кумбса используется для индивидуального подбора эритроцитов.

НОВОРОЖДЕННЫЙ

•При рождении кожа ребенка обычного цвета, концентрация Hb в пуповинной крови находится на нижней границе нормы.

•Концентрация Hb начинает падать через 24 часа после рождения, бледность кожных покровов появляется на второй день жизни.

•Степень развивающейся анемии отражает баланс между уровнем разрушения и образования эритроцитов — у большинства новорожденных продукция эритроцитов не восполняет массу разрушенных эритроцитов.

•Желтуха обычно развивается в течение первых 24 часов, пик билирубинемии наблюдается на 4-5 дни жизни.

•У недоношенных детей могут наблюдаться более высокие уровни билирубина вследствие сниженной активности глюкуронилтрансферазы.

•Необходимо проведение дифференциальной диагностики желтухи, возникшей вследствие деструкции Rh-AT эритроцитов, и другими причинами, вызывающими гипербилирубинемию (табл.24.1).

•При значительной билирубинемии развивается поражение центральной нервной системы, характеризующееся энцефалопатией с поражением базальных ганглий и вещества мозга.

•На начальных этапах развития энцефалопатии наблюдаются летаргия, гипотонус со сниженным сосательным рефлексом, в результате чего возникает нарушение питания.

•Затем присоединяется нистагм, судорожные подергивания, гипертонус, а в тяжелых случаях — генерализованные судороги.

•У выживших детей развиваются необратимые изменения нервной системы: глухота, асимметрическая спастичность.

•Критический уровень непрямого билирубина, при котором развивается ядерная желтуха колеблется от 310 до 340 мкмоль/л.

Таблица 24.1 Причины гипербилирубинемии новорожденных

Физиологическая желтуха Гемолитические болезни

Гемолитическая болезнь новорожденных вследствие изо-АТ, Rh, ABO (малых групп кровяной несовместимости) Материнская аутоиммунная гемолитическая анемия Гемолитические заболевания новорожденных вследствие наследственных дефектов эритроцитов Наследственный сфероцитоз Энзимопатии

Воздействие лекарственных препаратов и химических веществ ВитаминKg Новобиоцин Нафталин

Неонатальный сепсис

Бактериальный сепсис Вирусные инфекции Цитомегаловирусная инфекция Врожденная краснуха

Диссеминированный Herpes simplex Врожденный токсоплазмоз Врожденный сифилисМетаболические расстройства Галактоцемия Синдром Кригер-Найяра Транзиторная семейная неонатальная гипербилирубинемия Материнский диабет

• Для гемолитической болезни плода и новорожденных типична гепатоспленомегалия, тяжесть которой зависит от степени гемолиза.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ

•Кровь: анемия, ретикулоцитоз (может быть выше 60 %).

•У 40 % новорожденных уровень Hb ниже 140 г/л (нижняя граница нормы для новорожденных).

•Преобладают гиперхромные макроциты. Пойкилоцитоз выражен минимально. Выраженная полихромазия эритроцитов.

•Количество ядросодержащих эритроцитов составляет10,0-100,0•109/л, при норме

0,2-2,0•109/л.

•Лейкоцитоз обычно выше 30,0•109/л (норма 15,0-20,0•109/л), уровень тромбоцитов нормальный.

• Сыворотка крови: уровень билирубина крови не дает полной картины о тяжести гемолиза, так как билирубин быстро проходит через плаценту. При уровне билирубина в пуповине выше 55 мг/л следует думать о тяжелом гемолизе.

• Характерным лабораторным признаком при гемолитической болезни новорожденных, вызванной анти-Rh-AT, является положительный ПАТ (проба Кумбса).

ских, серологических и клинических тестов как у матери, так и у плода.

•Для антенатальной диагностики используется трансабдоминальный амниоцентез, который можно проводить только после ультразвукового определения расположения плаценты.

•Исследование амниотической жидкости включает определение:

•Цвета: амниотическая жидкость обычно бесцветная или светло-соломенного цвета. При гемолитической болезни плода она может быть желто-коричневой(наличие билирубина).

•Общего количества амниотического пигмента, содержание которого коррелирует с тяжестью анемии при рождении.

•Концентрации билирубина.

•Соотношения между билирубином и белками.

•Концентрации анти-Rh-AT.

СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МАТЕРИ

• Материнская сенсибилизация и гемолитическая болезнь новорожденных обычно редки в течение первой беременности, за исключением тех случаев, когда мать была сенсибилизирована Rh^AT при трансфузиях эритроцитов.

• Только у 1,5-2 % женщин при первой беременности определяются AT в третьем три-

•В начале продуцируются IgM-AT, которые не проходят через плаценту и не играют этиологической роли в возникновении гемолитической болезни, но они могут быть предвестниками продукции IgG. IgG-AT обычно замещают IgM-AT при продолжающейся антигенной стимуляции.

•Концентрация IgG-AT остается низкой до 16-18 недель. Поэтому необходимо проводить первое обследование матери на 16 неделе беременности, второе — на 28-32 неделе с интервалом в 1-4 недели в зависимости от нарастания титра AT.

•При титре AT 1:16 (подозрение на присутствие IgG-AT) следует рекомендовать проведение амниоцентеза.

•Дифференциальная диагностика проводится с другими видами анемий, которые могут

наблюдаться у новорожденных (табл. 24.1)

ЛЕЧЕНИЕ

• Цель терапии — предотвратить билирубиновую нейротоксичность.

• Трансфузионную терапию новорожденным начинают при уровнях Hb в пуповинной крови менее 130 г/л, а концентрации билирубина выше 40 мкмоль/л.

• Перед трансфузией эритроцитарной массы новорожденному вводят альбумин в дозе 1 г/кг массы ежедневно для восстановления белкового баланса.

• В течение 60-75 минут обменивают около 160-200 мл/кг. Кровь донора должна быть О (I) группы Rh-негативная и подобрана с помощью непрямой пробы Кумбса с сывороткой матери (желательно эту процедуру делать до родоразрешения). Всего используют 500-600 мл крови донора.

•Объем каждой трансфузии определяется с учетом веса плода.

•Осложнения при проведении обменных переливаний крови: