26. КРИОПАТИЧЕСКИЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ратуре 0-5°С. Комплемент фиксируется на эритроцитах при более высокой температуре.

•При данном заболевании в организме больного присутствуют моноклональныеIgMхолодовые агглютинины, которые связаны с моноклональной гаммапатией.

•Различают две формы заболевания: первичную хроническую гемолитическую анемию с холодовыми агглютининами (с наличием моноклоновых холодовых AT) и вторичную гемолитическую анемию с наличием поликлоновых холодовых анти-АТ.

•Заболевания, при которых могут образовываться холодовые агглютинины перечислены в таблице 26.1.

•Первичный синдром обычно возникает у лиц старше 50 лет.

•У некоторых больных на фоне гемолитической анемии с полными холодовыми агглютининами развивается лимфопролиферативный синдром (макроглобулинемия Вальденстрема).

Таблица 26.1

Заболевания, протекающие с образованием холодовых агглютининов

Поликлоновые холодовые агглютинины

Инфекционный мононуклеоз Цитомегаловирусные инфекции Инфекционный паротит Подострый бактериальный эндокардит Сифилис Трипаносомоз Малярия

Коллагеновые и болезни иммунных комплексов Ангиоиммунобластная лимфаденопатия

Моноклоновые холодовые агглютинины

Хроническая гемолитическая анемия с холодовыми AT Макроглобулинемия Вальденстрема Лимфомы

Хроническая лимфатическая лейкемия Саркома Капоши Миеломная болезнь

ПАТОГЕНЕЗ

•Холодовые агглютинины имеют специфичность против I/i-антигенов, которые прочно фиксируются на эритроцитах и слабо на неонатальных эритроцитах. I/i-антигены обладают свойствами лейкоплазменных рецепторов, которые ведут к нарушению антигенной презентации, вследствие чего происходит образование ауто-АТ.

•У здоровых лиц холодовые агглютинины присутствуют в низком титре(менее, чем 1:32). Транзиторная гиперпродукция неклональных AT наблюдается в период реконвалесценции при вирусных инфекционных заболеваниях.

•При В-клеточных лимфомах холодовые ауто-АТ могут продуцировать малигнизированные клетки.

•Холодовые агглютинины присоединяют эритроциты к эндотелию сосудов, нарушая микроциркуляцию и вызывая акроцианоз.

•Патогенез заболевания состоит в способности AT фиксировать комплемент, конкурентная агглютинация для этого процесса не требуется.

• Эритроциты повреждаются как вследствие прямого лизиса, так и путем фагоцитоза их макрофагами:

• прямой лизис вызывается МАК, который образуется после последовательной активации компонентов комплемента; однако тяжелый внутрисосудистый гемолиз, опосредо-

тируются макрофагами, либо могут быть возвращены в циркуляцию, но уже с уменьшенной клеточной поверхностью (сфероциты).

•Возвращенные в циркуляцию эритроциты окутаны неактивным фрагментом комплемента C3dq, который защищает эритроциты от дальнейшей фиксации комплемента и разрушения, но наличие на поверхности эритроцита этого компонента комплемента обусловливает позитивный ПАТ.

•Холодовые агглютинины реагируют с другими клетками крови, экспрессирующими I/i или I/i подобные поверхностные антигены: В-, Т-лимфоцитами, сегментоядерными нейтрофилами, моноцитами, макрофагами, тромбоцитами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

•Гемолиз, обусловленный холодовыми агглютининами, встречается в 10-30 % всех случаев АИГА.

•Гемолиз обычно хронический, но при воздействии низкой температуры может наблюдаться острый процесс.

•Начало заболевания постепенное с жалобами на слабость, недомогание, понижение трудоспособности, непереносимость холода.

•Часто наблюдаются трофические поражения дистальных отделов нижних конечностей, однако некрозы нехарактерны.

•После воздействия низкой температуры наблюдается акроцианоз, затем побледнение пальцев рук и ног, мочек ушей, кончика носа, появляется боль в конечностях.

•Спленомегалия наблюдается редко.

•Кровь: умеренная нормохромная анемия, сфероцитоз, ретикулоцитоз. Количество

лейкоцитов и тромбоцитов обычно в норме. но может быть снижено.

• Агглютинация эритроцитов наступает сразу во время приготовления мазка крови, поэтому после окраски мазка регистрируются агглютинаты эритроцитов(глава 1). При морфологическом исследовании эритроцитов выявляют сфероцитоз и полихромазию.

ГЕТЕРОИММУННАЯ ФОРМА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ С ХОЛОДОВЫМИ АНТИТЕЛАМИ

• Клинически значимый гемолиз наблюдается как эпизод при вирусных и бактериальных инфекциях (табл. 26.1).

ДИАГНОЗ

•Уровни Hb и Ht отражают степень гемолиза, который обычно связан с сезонными факторами.

•Сочетание умеренной анемии, гемолиза, резко ускоренной СОЭ, синдрома Рейно, дисгаммаглобулинемии, затруднений при определении групп крови, агглютинации эритроцитов в мазках крови свидетельствует в пользу холодовой гемагглютининовой болезни.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•При выраженном гемолизе титр холодовых агглютининов колеблется от1:1000 до 1:1000000, но при обычном течении болезни составляет 1:30000.

•При наличии инфекции титр холодовых агглютининов обычно ниже (1:4000) даже при наличии гемолиза.

•Титр агглютининов повышается при снижении температуры.

• Прямой антиглобулиновый тест положителен и является специфичным для компонентов комплемента.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

•При наличии вазо-окклюзионных симптомов необходимо исключить синдром Рейно или криоглобулинемию.

•Лекарственно-индуцированный гемолиз: обычно низкий титр холодовых агглютини-

нов; ПАТ может быть положителен только для комплемента.

•Смешанный тип аутоиммунного гемолиза может наблюдаться в сочетании с положительным ПАТ и увеличением титра холодовых агглютининов.

•Эпизоды гемолиза могут наблюдаться при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии и маршевой гемоглобинурии.

ТЕРАПИЯ, ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

•Единственным адекватным методом лечения больных при умеренной анемии является согревание пациента.

•При более тяжелом течении заболевания положительный эффект наступает после

применения цитостатических препаратов: хлорбутин 2,5-5 мг/сутки циклофосфан 400 мг/ через день или их комбинаций с ГК препаратами: циклофосфан 250 мг в день в течение 4-х дней преднизолон 100 мг в день в течение 4-х дней курс 2-3 недели или циклофосфан 1000 мг внутривенно преднизолон 500 мг внутривенно 1 раз в неделю в течение 2-3 недель

•Спленэктомия и ГК неэффективны, хотя высокие дозы гормонов вызывают положительный эффект при тяжелом гемолизе.

•Показан плазмаферез.

•Гемолиз при постинфекционном синдроме не требует терапии и разрешается в течение нескольких недель.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ХОЛОДОВАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ (ПХГ)

Редкая форма гемолитической анемии, характеризующаяся возвратным массивным гемолизом после воздействия низких температур.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

•Антитела Доната-Ландштейнера относятся к классу7S IgG-AT и являются очень сильными лизинами даже в крайне низких концентрациях. Их часто называют «бифазными», потому что после воздействия холода, а затем последующего согревания появляются AT Доната-Ландштейнера, ведущие к значительному лизису.

•Антитела Доната-Ландштейнера присоединяются к эритроцитам наиболее активно при температуре ниже 15°С, максимальный гемолиз появляется только при присоединении комплемента в холодовую фазу. Компонентом комплемента, участвующем в лизисе, является 1ISC1q. Этот компонент фиксируется на клеточной поверхности эритроцита в

присутствии AT, затем происходит фиксация 1rС и C1q компонентов комплемента в присутствии Са2+ В течение тепловой фазы наблюдается активация компонентов комплемента, образование мембранатакующего комплекса (С5-9) и лизис эритроцитов.

КЛИНИКА

•Классическая ПХГ является крайне редкой формой гемолитической анемии. Наиболее часто наблюдается острый транзиторный синдром у :

•детей с респираторными заболеваниями,

•больных с вирусными инфекциями: корь, паротит, инфекционный мононуклеоз,

•больных сифилисом.

•После переохлаждения наблюдается продромальный период: боль в спине и ногах, головная боль, недомогание. Системные расстройства обычно появляются через неко-

торое время после воздействия низкой температуры(колебания от нескольких минут до 8 часов у различных больных). Появляются зуд и боль в спине, животе, головная боль, тошнота, диарея. Появляется темная, почти черная моча.

• Сразу после острого гемолиза или через некоторое время можно обнаружить иктеричность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки.

ДИАГНОСТИКА

• Кровь: гематологические изменения, характерные для острого внутрисосудистого